中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期膽汁淤積癥79例臨床觀察

1、中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期膽汁淤積癥79例臨床觀察【關(guān)鍵詞】妊娠期膽汁淤積癥;中西醫(yī)結(jié)合綜合治療;圍產(chǎn)期保健妊娠期膽汁淤積癥(InterahepatihlestasisfPregany，以下簡稱IP)是一種妊娠期特發(fā)性疾病，主要表現(xiàn)為妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，或伴皮膚鞏膜黃染，肝功能不正常，輕度黃疸，膽酸及堿性磷酸酶升高，并在以后妊娠時(shí)有復(fù)發(fā)的傾向，是產(chǎn)科的重要并發(fā)癥之一。本病對(duì)母兒均有危害，它可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生長緩慢、羊水過少、早產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血，嚴(yán)重的可造成死胎、死產(chǎn)，是圍產(chǎn)兒死亡的原因之一。1臨床資料1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢或黃疸、膽酸及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，病毒指標(biāo)監(jiān)測(cè)陰性，產(chǎn)

2、后12周瘙癢及黃疸迅速消退，膽酸及谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。1.3臨床病癥79例中有66例有不同程度、不同部位皮膚瘙癢，占83.54%。以手足心、四肢明顯，夜間尤甚，最早發(fā)生在孕9周，最遲在孕39周。1.4實(shí)驗(yàn)室檢查79例中膽酸(TBA)均升高達(dá)222倍，升高率達(dá)100%，升高10倍以上16例。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高達(dá)50300IU/L的54例，占68.5%,最高達(dá)964IU/L。31.5%的病人ALT無明顯升高。1.5治療方法IP經(jīng)歷方(荊芥10g，蟬蛻10g，丹皮10g，梔子10g，黃芩10g，柴胡10g，白芍10g，白薇10g，金錢草10g，生地12g。1劑/d，水煎服)。酌情加茵陳、當(dāng)歸、

3、茯苓、甘草、苦參等;復(fù)方丹參注射液10l參加5%葡萄糖溶液500l中靜脈滴注，1次/d;另加用消膽胺片、魯米那、Vit等治療;吸氧2次/d，30in/次。上述治療714d為1個(gè)療程，必要時(shí)重復(fù);孕3334周始應(yīng)用地塞米松10g靜脈推注或肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)3d，假如超過1周未臨產(chǎn)，那么重復(fù)使用。1.6監(jiān)測(cè)及終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式每周測(cè)1次血清膽酸及ALT，每日數(shù)胎動(dòng)3h，每23d一次胎心監(jiān)護(hù)，每周B超及臍動(dòng)脈S/D監(jiān)測(cè)。孕3437周前終止妊娠占72.2%,孕37周以后占27.8%，1例孕33+4周終止妊娠。1.7圍產(chǎn)兒情況早產(chǎn)率為72.2%;羊水污染占28.6%;新生兒Apgar評(píng)分7分6例

4、，占9.37%;死胎1例，占1.6%。1.8孕產(chǎn)婦情況79例IP中剖宮產(chǎn)占82.1%,陰道分娩17.9%。合并妊高癥11例，占11.4%;產(chǎn)后出血3例(4.7%)，產(chǎn)褥感染11例(17.2%)。皮膚瘙癢產(chǎn)后1天明顯減輕達(dá)100%，均在37d消失。產(chǎn)后1周TBA及ALT均正常達(dá)62例，占96.9%;2例分別于2周至10周恢復(fù)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2討論IP是一種以妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特征的合并癥，實(shí)驗(yàn)室以膽酸及ALT升高為主要特征。早產(chǎn)率、圍生兒死亡率明顯高于正常，因此早期診斷、綜合治療、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠是關(guān)鍵。2.1進(jìn)步檢出率對(duì)孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前宣教及產(chǎn)前檢查。相當(dāng)一局部IP孕婦將特異性瘙

5、癢誤認(rèn)為“胎氣“過敏“蟲咬等，未予重視。產(chǎn)科醫(yī)生缺乏對(duì)IP的認(rèn)識(shí)，沒有主動(dòng)詢問病人是否有瘙癢現(xiàn)象，及時(shí)指導(dǎo)病人監(jiān)測(cè)肝功能。本組病例中有6例(9.4%)無瘙癢，這局部病人更易漏診。2.2血清TBA測(cè)定對(duì)早期診斷的意義IP患者肝細(xì)胞的病理改變使膽酸吸收減少，進(jìn)而造成肝細(xì)胞一定程度上的損害后，導(dǎo)致酶的釋放增加。有文獻(xiàn)報(bào)道TBA常先于瘙癢及轉(zhuǎn)氨酶升高的出現(xiàn)，多高于正常孕婦的10100倍。本組79例患者TBA升高10倍以上達(dá)16例。我們認(rèn)為早期產(chǎn)前檢查應(yīng)監(jiān)測(cè)此工程，入選患者進(jìn)展動(dòng)態(tài)檢測(cè)，能進(jìn)步對(duì)IP胎兒預(yù)后的監(jiān)測(cè)才能。2.3綜合治療改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境IP的病因目前還不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與雌激素代謝有關(guān)

6、，妊娠期婦女體內(nèi)雌激素程度升高，阻礙了肝細(xì)胞對(duì)膽鹽的攝入、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。中醫(yī)理論認(rèn)為IP屬于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，營衛(wèi)不合，氣滯血行不暢。由于胎盤組織中膽鹽沉著，絨毛間隙變窄，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)普遍擴(kuò)張，使原已狹窄的絨毛間隙更窄;加之合體細(xì)胞減少，影響氧與物質(zhì)的吸收與交換，造成胎兒窘迫、羊水減少、死胎、死產(chǎn)等。本組針對(duì)IP病理變化，采用中西醫(yī)綜合治療，旨在增強(qiáng)母體血液循環(huán)及胎盤貫注功能，改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境。中藥茵陳湯疏肝理氣，利膽祛淤;復(fù)方丹參擴(kuò)張血管，改善微循環(huán);吸氧進(jìn)步母血氧濃度;地塞米松抑制胎兒-胎盤單位的雌激素生成，解除小血管痙攣性收縮，降低周圍血管阻力，加強(qiáng)心肌收縮力，改善母體循環(huán)及灌注功

7、能，同時(shí)還可以促進(jìn)胎肺成熟，對(duì)母兒均有利。本組新生兒窒息發(fā)生率為9.37%,低于國內(nèi)11.7%的報(bào)告。產(chǎn)后出血發(fā)生率4.7%，低于文獻(xiàn)報(bào)告的19.0%22.2%。2.4加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠IP對(duì)胎兒影響較大，圍產(chǎn)兒死亡率可達(dá)6.3%13.0%。胎兒死亡大多很突然，很難預(yù)測(cè)。我們對(duì)孕期挑選出的病人實(shí)行系統(tǒng)管理，每2周查肝功能，觀察TBA及ALT;孕2832周始每周一次NST監(jiān)護(hù);孕3334周建議入院，采用地塞米松;34周以上根據(jù)NST、胎動(dòng)、B超等監(jiān)測(cè)適時(shí)終止妊娠。產(chǎn)科條件允許，胎兒宮內(nèi)情況良好可以經(jīng)陰道分娩，如有合并癥或羊水過少，胎動(dòng)減少或破膜時(shí)羊水糞染，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組圍產(chǎn)兒死亡率1.6%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)告。因此早診斷、中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療、產(chǎn)前監(jiān)測(cè)、適時(shí)終止妊娠(即認(rèn)真有效的圍產(chǎn)期保健檢查)，對(duì)降低IP圍產(chǎn)兒死亡率、減少并發(fā)癥有重要意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：107.2吳味辛.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1990，6：31.3吳元赭，陳解民.妊娠期肝