企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展研究分析 公共管理專業(yè)

1、企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展研究內 容 摘 要在全國范圍來說，很多大企業(yè)都各自建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險，大幅度減輕了職工的醫(yī)療負擔，完善了我國多層次醫(yī)療保險制度。但由于企業(yè)補充醫(yī)療保險自主性較強，保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中管理和使用，企業(yè)補充醫(yī)療保險資金的監(jiān)管問題也不容忽視。本論文的目的在于研究企業(yè)補充醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，并分析其未來發(fā)展，提出一定的政策建議，具有較強的現(xiàn)實意義。關鍵詞：企業(yè)補充醫(yī)療保險 基本醫(yī)療保險 保險模式 保障體系ABSTRACTAcross the country, many large enterprises have established their own supplem

2、entary medical insurance, greatly reducing the medical burden on employees and improving Chinas complicated medical insurance system. However, due to the strong autonomy of enterprise supplementary medical insurance and the centralized management and use of insurance funds by enterprises or industri

3、es, the supervision of enterprise supplementary medical insurance funds cannot be ignored. The purpose of this paper is to study the current situation of enterprise supplementary medical insurance, analyze its future development, and put forward some policy suggestions, which has strong practical si

4、gnificance.KEY WORDS：enterprise supplementary medical insurance basic medical insurance insurance mode guarantee system目 錄企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展研究1一、 企業(yè)補充醫(yī)療保險的概念1（一） 企業(yè)補充醫(yī)療保險的概念與作用1（二） 企業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的區(qū)別2（三） 企業(yè)補充醫(yī)療保險的不同模式及各自優(yōu)缺點3二、 文獻綜述5（一） 國內研究文獻綜述5（二） 國外研究文獻綜述5三、 企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析6（一） 我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的現(xiàn)狀6（二） 國外企業(yè)補充醫(yī)療保

5、險的現(xiàn)狀6（三） 我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的不足7四、 我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展中面臨的困難9（一） 基本的醫(yī)療保險制度不完善9（二） 缺乏科學合理的風險控制策略9（三） 保險市場存在嚴重的惡性競爭10五、 對我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的政策建議10（一） 完善企業(yè)補充醫(yī)療保險的經(jīng)營管理體系10（二） 加強政府對企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導11（三） 建立完善的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度11參考文獻11企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀及發(fā)展研究隨著我國保險業(yè)的向前發(fā)展以及居民收入的增長、保險觀念的改變，在很多很多公司的基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)沒有辦法滿足員工的日常需求，于是，我國在1998年頒布了一項法律，法律規(guī)定，我國開始建

6、立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，這條制度在到目前為止已經(jīng)出臺了近20年，使得我國企業(yè)的補充醫(yī)療保險制度在這20年間也得到了顯著的發(fā)展。目前主流企業(yè)補充醫(yī)療保險形式主要有企業(yè)自辦、商業(yè)醫(yī)療保險機構代辦和社會醫(yī)療保險機構經(jīng)辦這三種形式以北京鐵路局為例，在2017年年末整個公司參與基本醫(yī)療保險的人數(shù)近30萬人，其中有超過一半以上是在職員工，另一部分是退休人員。參加補充醫(yī)療保險的人數(shù)比基本醫(yī)療保險人數(shù)多，多出部分主要有以下三部分組成，員工家屬6萬人，建國前工人近300人，傷殘軍人17人，可見有非常多的人參與到補充醫(yī)療保險制度中。企業(yè)補充醫(yī)療保險的概念企業(yè)補充醫(yī)療保險的概念與作用企業(yè)補充醫(yī)療保險指的是，公司在為

7、其入職員工繳納基本的醫(yī)療保險之后，企業(yè)可自愿選擇為員工再繳納一種補充性醫(yī)療保險，這部分金額不會超過員工工資的4%。企業(yè)的這部分資金支出應該從企業(yè)的成本項目中支出，這部分支出不需要經(jīng)過公司的財務部門審批，企業(yè)需要委托相關的醫(yī)療保險機構來將這部分款項直接扣除。對于企業(yè)補充醫(yī)療保險，它的管理方式和基本醫(yī)療保險方式等同。都是由保險行業(yè)統(tǒng)一的進行管理，出于補充保險的初衷，它可以幫助企業(yè)的入職人員減輕一部分醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力，醫(yī)療補助的發(fā)放直接關乎著職工的家庭幸福，相關的管理部門要切實加強對醫(yī)療補助的核查，要防止企業(yè)出現(xiàn)挪用資金的違規(guī)行為，加強對企業(yè)的監(jiān)督。2016年國務院出臺的“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃明

8、確指出提出，要“進一步提高健康管理能力和切實提升服務水平”。健康管理主要是從兩個方面做好管理工作，在疾病來臨之前做好防范工作，疾病發(fā)生的時候，做好保護工作，一切都以保護個人的生命安全為主要目的。規(guī)定中還鼓勵商業(yè)保險機構應該努力開發(fā)健康管理的服務保險產品。在現(xiàn)有的企業(yè)當中補充醫(yī)療保險制度，最重要的目的是幫助人們在面臨身體疾病時，減少他們的經(jīng)濟損失，給予他們一定的補償。所以說，現(xiàn)在經(jīng)濟條件在飛速的發(fā)展，醫(yī)療水平也在不斷進步，但不是所有疾病都能通過醫(yī)療措施進行救助。醫(yī)療費用能夠被保險公司所報銷，但保險公司仍然無法代替病人遭受疼痛，也沒有辦法治愈他們的疾病，不能保證公司會扣除他們的相應勞務報酬。因此，

9、對于企業(yè)來講，保證員工的健康要比完善相關的制度更加重要，所以國家規(guī)定作為企業(yè)補充保險。一方面需要對基本醫(yī)療保險做補充，通過報銷公司員工的醫(yī)療費用以及醫(yī)療支出來減輕他們的負擔。另一方面，這項制度也是基本醫(yī)療保險的延伸，它不僅發(fā)揮著醫(yī)療保險的職能，而且會拓展醫(yī)療保險之外的保障功能，這種功能是國家政府的一種積極干預，會主動幫助身體有疾病的員工，降低他們的經(jīng)濟風險，提高他們的生活質量以及生命質量。企業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的區(qū)別補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險的最主要的區(qū)別在于有沒有強制要求企業(yè)繳納和繳納費用的主體是這兩個方面?；踞t(yī)療保險制度是為了彌補公司的員工在生病之后所需要承擔的經(jīng)濟風險所建立的一

10、種社會保障體制。通常來講，這部分費用由企業(yè)，員工，公司以及社會所共同承擔。在建立基本醫(yī)療保險制度之后，參與制度的保險人可以在自己生病之后由醫(yī)療保險單位報銷一部分醫(yī)療費用，這樣可以減輕公司員工在生病之后的醫(yī)療救助問題所帶來的經(jīng)濟損失。而企業(yè)補充醫(yī)療保險的參保形式主要有以下兩種，一種是大集團大企業(yè)自辦模式，另一種則是商業(yè)醫(yī)療保險機構舉辦的模式。雖然我國現(xiàn)階段不強制企業(yè)參加企業(yè)補充醫(yī)療保險，但是還是鼓勵企業(yè)積極參保，這樣的制度有利于保障公司員工的醫(yī)療保險待遇不降低。企業(yè)補充醫(yī)療保險的不同模式及各自優(yōu)缺點我國企業(yè)補充醫(yī)療保險是近幾年才興起的一種補充性醫(yī)療保險模式，雖然國家有關部門對保費繳納、資金管理、

11、醫(yī)療補助發(fā)放等問題做出了明確的規(guī)定，但是在其他方面還存在著缺陷，急需完善?，F(xiàn)價段我國企業(yè)補充醫(yī)療保險模式主要有以下兩種：1.保障型企業(yè)補充醫(yī)療保險保障型企業(yè)補充醫(yī)療保險是商業(yè)保險公司發(fā)布保險產品，企業(yè)為員工購置保險產品，商業(yè)保險公司在盈利的同時也承擔了一定的責任，它會在基本的醫(yī)療保障支出范圍內，按照公司的規(guī)定進行相關的賠償。而保險公司通常會根據(jù)大數(shù)法則，通過對一些基本情況的數(shù)據(jù)分析，以及各項條款的賠償比率進行風險控制，保證自己獲得經(jīng)營效益。保險公司出于自己公司利益的角度，想要減少醫(yī)療道德風險。因此保險公司必須要控制好方案的設計風險，對于想要投保的客戶，保險公司會有一定的篩選條件。如果公司的員工

12、年齡普遍較低，工資水平也比較低，就可以選擇這種保障型醫(yī)療企業(yè)補充醫(yī)療保險。如果企業(yè)的員工需要理賠時，保險公司會進行相關賠償，而企業(yè)只需要付保險費用即可。對于大部分保障型企業(yè)補充醫(yī)療保險，只會對公司的員工進行保障，而不會保證公司退休人員的利益。主要原因是公司的退休員工年齡普遍偏大，這樣老齡化的風險會使得保險公司的風險增大。例如揚子巴斯夫有限公司，從公司成立來到2008年公司一直在參加商業(yè)保險，公司在2009年的時候有員工退休。那么這位職工就沒有辦法繼續(xù)享受商業(yè)保險，這樣的制度會給公司以及公司的員工帶來非常多的苦惱，因此，還需要重新對。公司里的退休人員醫(yī)療保障問題進行規(guī)劃。我們國家從2001年開始

13、正式啟動企業(yè)補充醫(yī)療保險模式，在隨后的五年當中，由于當時很多工人并不懂得企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的運營模式。因此，也沒有大量的進行醫(yī)療消費。在這五年里，很多保險公司一直處于大幅盈利的狀態(tài)，但是這些保險公司在享受利潤成果的同時，沒有考慮到取得利潤的原因，而是盲目地競爭企業(yè)補充醫(yī)療保險制度這塊市場。很多公司采取低價銷售保單的方式來競爭市場份額。但隨著經(jīng)濟在不斷發(fā)展，人們保險意識的增強，從2006年開始，很多參與企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的工人們開始反向利用保險制度為自己爭取應有的權益，醫(yī)療費用大幅增加，很多保險公司因此而破產。在2008年，很多保險公司面臨著眾多參與企業(yè)補充醫(yī)療保險的人，拒絕他們投保的申請。

14、這不但給企業(yè)和企業(yè)職工帶來了巨大的醫(yī)療費用壓力，也在很大程度上阻礙著我國多層次醫(yī)療保障體系的建設。與其他保險公司相比，太平洋人壽公司廈門分公司做的就比較好。相關數(shù)據(jù)顯示，2008年廈門市企業(yè)職工購買補充醫(yī)療保險人數(shù)超過了50萬，參保率超過了90%，保費超過了1.5億元，同樣，賠付金額也高達1.4億元，這幾項數(shù)據(jù)在全國遙遙領先。雖然盈利額僅有1000萬元，但是它既解決了企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，減輕了職工經(jīng)濟壓力，還為太平洋人壽廈門分公司進一步優(yōu)化企業(yè)補充保險方案提供了新的思路。但是目前相關部門對企業(yè)補充醫(yī)療保險的費率厘定并沒有一個標準，賠付流程和和保障范圍也沒有細化。2.第三方管理型企業(yè)補充醫(yī)療保

15、險保險公司屬于第三方管理公司。它本身會有非常多的優(yōu)勢，例如，保險公司可以幫助企業(yè)管理醫(yī)療保險方案。并且在技術上給企業(yè)支持，在醫(yī)療理賠方面給企業(yè)相應的意見，保險公司會為大型企業(yè)進行醫(yī)療控制服務以及理賠服務，將這兩種服務做到專業(yè)化，為企業(yè)省去很多繁瑣的操作，企業(yè)可以通過醫(yī)療保險公司進行較為專業(yè)化的醫(yī)療管理以及理賠管理。這樣，企業(yè)會在不降低員工醫(yī)療保障的情況下，控制好企業(yè)的醫(yī)療保障支出費用，同時確定公司的醫(yī)療費用規(guī)模。企業(yè)可以通過與醫(yī)療保險公司進行合作，幫助企業(yè)解決內部的醫(yī)療保障問題。我國的商業(yè)健康保險以及醫(yī)療體系起步的比較晚，在健康保險的第三方管理當中，更新了非常多的內容，我國的很多保險公司也在努

16、力的學習西方的先進管理經(jīng)驗。引入管理式醫(yī)療的概念，這樣可以為客戶提供更好的醫(yī)療保險解決辦法，在第三方管理比較成熟的是，目前已經(jīng)結合新型農村合作醫(yī)療在員工健康團體保險以及企業(yè)補充保險等制度方面均有涉及。在2006年，相關部門出臺了健康保險管理辦法，該辦法指出，保險公司要積極探索和醫(yī)療結構的合作的新途徑，應該在管理方向以及管理服務方面提出更高的要求。完善監(jiān)管制度，有利于我國健康保險的第三方管理業(yè)務得到更好的發(fā)展，但是根據(jù)目前的基本醫(yī)療保險情況來看，有的企業(yè)效益很好，而有的企業(yè)卻難以自保。因此，公司如果想要提高員工的醫(yī)療保障，減輕員工的醫(yī)療壓力，可以選擇第三方管理模式。以揚子石化為例，揚子石化在20

17、11年參與的基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌項目。而在2003年正式實施，這項項目。企業(yè)一般會拿出員工工資4%以下的費用來保障公司員工的醫(yī)療水平。企業(yè)與保險公司會根據(jù)保險費用，醫(yī)療基金以及企業(yè)的結構人員設計出一套合理的保險方案。通過太平洋壽險公司這樣的專業(yè)醫(yī)療服務公司，提出了如下方案，在門診的是補助上限為15000元，而對于住院沒有上限。這里的服務范圍包括企業(yè)的在職人員，企業(yè)退休人員，以及公司員工的獨生子女和其配偶。在這八年來，保險公司基本會收取每人800元左右作為保費。自主管理型企業(yè)補充醫(yī)療保險企業(yè)最大的優(yōu)勢是他們擁有自己的管理團隊，因此，他們可以定制一套專屬于本公司的醫(yī)療報銷方案。例如，重慶鋼鐵有限公司在

18、2005年加入了重慶市醫(yī)療保障統(tǒng)籌計劃，為此，公司的保險管理小組從本公司實際情況出發(fā)，研究討論并最終制定了最適合本公司的醫(yī)療保障方案。并且根據(jù)這個方案，降低了公司職工的個人付款金額。同時建立了一套完整的醫(yī)療保險聯(lián)絡網(wǎng)，員工的醫(yī)療費用報銷需要通過結算系統(tǒng)進行。很多經(jīng)營業(yè)績不錯的中型企業(yè)以及小型企業(yè)每年都能根據(jù)收入規(guī)劃支出，有時候還能有所剩余。文獻綜述國內研究文獻綜述自企業(yè)補充醫(yī)療保險的政策發(fā)布以來，國內就有學者陸續(xù)展開研究，對企業(yè)補充醫(yī)療保險已經(jīng)形成了一定的理論基礎。賈洪波的中國發(fā)展補充醫(yī)療保險的理論依據(jù)淺析一文對國外補充醫(yī)療保險的理論依據(jù)進行了深入的研究，并對國外補充醫(yī)療保險的優(yōu)勢進行了總結，

19、為我國建立完善補充醫(yī)療保險奠定了堅實的基礎。張曉波在自己的書中提到，以央企為例，在建立補充醫(yī)療保險制度之前，先要完善基本醫(yī)療保險制度，并要從企業(yè)職工的角度出發(fā)，切實解決職工在看病報銷時遇到的問題。同時應該企業(yè)應該從員工實際情況出發(fā)，在完善企業(yè)醫(yī)保的同時，不斷改善企業(yè)醫(yī)保。并且應該了解醫(yī)療保險的含義，通過進一步分析央企員工的實際情況，建立適合減輕企業(yè)員工醫(yī)療負擔的醫(yī)療保險制度。另外，中國的學者潘爽以及廖丹鳳在前人研究的基礎上，對我國基本醫(yī)療保險制度和補充醫(yī)療保險又進行了深入的研究，此外，他們還對我國現(xiàn)行補充醫(yī)療保險模式存在的弊端進行了進一步研究。國外研究文獻綜述 Stulz（1984）認為企業(yè)想

20、要參加健康保險的動機有很多，但中國的實際研究中發(fā)現(xiàn)，公司會根據(jù)自身的規(guī)模選擇合適的健康保險需求指標。針對大公司，他們往往會選擇更有效的管理健康風險的辦法，小公司往往對這方面的需求較低。因此，F(xiàn)eldman（2010）認為無論是理論研究還是實際研究，企業(yè)在進行健康保險選擇時，通常會kao l b企業(yè)的財務數(shù)據(jù)相關。另外，企業(yè)補充醫(yī)療保險的實質是一種有效的需求，也就是供應需求兩者在補充醫(yī)療機制下共同平衡市場。國外相關人士進行了詳細的研究。深入來說，Gruber等人進行了全面系統(tǒng)的研究，發(fā)現(xiàn)在需求者方面:首先不同類型不同規(guī)模的企業(yè)對于這種健康保險的真實目的不盡相同，規(guī)模較小的企業(yè)在保險價格方面的可調

21、性更大，而規(guī)模較大的企業(yè)在保險費用支出方面的可調性更大；其次，企業(yè)之所以為員工增設健康保險，主要助力是國家會給相應的稅收補貼，根據(jù)調查，企業(yè)主動為員工提供健康保險的需要是一般中等的，數(shù)值表示大約為-0.25，而企業(yè)為員工健康投保費用花費和稅后價格相比需求范圍比較大，達到了7。Dafny在2010年針對供給側進行研究，發(fā)現(xiàn)保險公司在向企業(yè)利潤較高的企業(yè)收取保險費用時，會比企業(yè)利潤較低的企業(yè)收取的費用高，而且這是對于同一個保險種類來說的，這種保險費用價格上的差異說明保險市場的競爭性還不足，基于此，Trish和Herring(2015)、Bova等(2015)分別從健康保險公司密集度和公司講價競價能

22、力來分析對于企業(yè)健康保險費用支出和企業(yè)財政方向的影響。1、企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析（1）我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的現(xiàn)狀目前，我國的企業(yè)補充醫(yī)療還處于發(fā)展階段，沒有一個全面的、規(guī)范的法律制度，企業(yè)能做到的僅僅是讓員工的基本醫(yī)療得到保障，而對于某些家庭生活困難，無法自己承擔高額醫(yī)療費用的員工來說，負擔壓力還是非常的大。并且，企業(yè)在進行補充醫(yī)療宣貫時仍然會有保險措施不完善的現(xiàn)象，這樣會讓員工和企業(yè)之間出現(xiàn)隔閡，影響企業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療保險是本著“全面覆蓋，低層次保障”的思想，這樣雖然會讓全體員工都能享受到醫(yī)療保險的福利，但是對于保障各種需求的民眾是很難實現(xiàn)的，這樣就會在一定程度上削弱了醫(yī)療保險作用，對醫(yī)療保

23、險的推廣使用增設了障礙。并且，醫(yī)療保險所能報銷出來的醫(yī)療費用往往和員工花費的金額相差甚遠，并且對于大病特病的醫(yī)療費用，還是沒有一個合理的保障體系，員工的后顧之憂沒有完全解決。我國不斷優(yōu)化完善基本醫(yī)療保險制度，人們也越來越關注和自己息息相關的醫(yī)療保險政策的變動。但是作為企業(yè)補充醫(yī)療保險，相應的政策規(guī)范卻發(fā)現(xiàn)緩慢，主要原因是政府沒有針對企業(yè)醫(yī)療保險進行管控，讓企業(yè)對于補充醫(yī)療保險關注度不夠，并且企業(yè)為了自身的利益，全力提升經(jīng)濟效益，并沒有投入過多的精力建立合理有效的醫(yī)療保險方案政策。（2）國外企業(yè)補充醫(yī)療保險的現(xiàn)狀發(fā)達國家的企業(yè)補充醫(yī)療模式根據(jù)不同的實際情況和基本醫(yī)療的不同而不盡相同，比如美國、德

24、國、日本、新加坡等國家的政府就不會干預企業(yè)補充醫(yī)療，完全由保險公司一手主持。德國的完善的醫(yī)療體系世界聞名，各項制度都非常完整合理，德國要求所有公民都要參加法定醫(yī)療保險，不過公民月收入大于5800馬克或者企業(yè)自己招聘的人員可以根據(jù)自己的需要選擇商業(yè)醫(yī)療保險或者法定醫(yī)療保險。需要注意的是，任何人只能兩者選擇其中一個，不能兩者兼得。所以大多數(shù)企業(yè)會選擇法定醫(yī)療保險，只有企業(yè)規(guī)模大、經(jīng)濟效益好的企業(yè)會給員工購買商業(yè)醫(yī)療保險。英國所有公民也都有醫(yī)療保險，并且大約有12%的平均收入較高的公民，企業(yè)會給他們購買商業(yè)醫(yī)療保險，從而讓他們得到更有力的醫(yī)療保障。法國在基本醫(yī)療政策的基礎上，推出了多種形式的補充醫(yī)療

25、制度，企業(yè)可以根據(jù)自身情況選擇最合適的制度方法。而美國的醫(yī)療保險全部由企業(yè)提供，政府并沒有任何基本醫(yī)療保險制度，所以美國企業(yè)的醫(yī)療支出負擔比較大。在日本，同樣是企業(yè)為員工上醫(yī)療保險，并且員工得到的報銷費用也會非常多，補充醫(yī)療的方式多種多樣、內容完整，各個組織之間還有“互助組合”類型的基金，所以企業(yè)員工能到得到醫(yī)療保障體系非常完整。（3）我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的不足1.補充醫(yī)療保險總體發(fā)展滯后，個人支付負擔偏高從患者方面分析，患者需要自己承擔的費用比例比較大，相應的費用就會比較高。針對這個問題，除了在降低醫(yī)療費用外，提高基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的報銷比例非常重要。放眼世界，一些國家的基本醫(yī)療保險

26、支出較低，發(fā)展完善補充醫(yī)療就非常重要，可以很大程度上減少個人承擔壓力，美國和南非就是補充醫(yī)療保險發(fā)展完善的例子。而中國和俄羅斯的補充醫(yī)療體系不完善，就不能為個人減輕負擔。經(jīng)過多年發(fā)展，我國個人在醫(yī)療費用上的支出比例已經(jīng)從2001年的60%減少到2014年的32%，在一定程度上減少了個人負擔。但需要注意的是，這種個人負擔的減小不是主要得益于補充醫(yī)療保險作用，而是政府醫(yī)療支出的增加和基本醫(yī)療保險的提高。有數(shù)據(jù)顯示，我國政府的衛(wèi)生醫(yī)療總花費資金占總花費資金的比例在2001年到2014年漲了5%，而在衛(wèi)生醫(yī)療總支出中，醫(yī)療保險的花費資金比例也有所提高，從最初的55.2%上升到67.6%，根據(jù)政府報告，

27、花費的提高主要是給民眾提高了醫(yī)療保險的補貼。并且在這段時期，補充醫(yī)療也有變化，能給個人報銷的比例從1.88%提高到10.2%，盡管提高了比例，但是對于大部分民眾來說，這個程度還不足以解決問題(見表一)。 表一 2014年部分國家衛(wèi)生支出情況 單位：%政府衛(wèi)生支出/衛(wèi)生總支出非政府衛(wèi)生支出/衛(wèi)生總支出補充醫(yī)療計劃/個人醫(yī)療總支出個人自付/醫(yī)療總支出瑞典84.0315.973.4114.06英國83.1416.8620.409.73德國76.9923.0138.8013.20美國48.3051.7064.2011.05中國55.7944.2110.2031.99印度69.9630.042.5462

28、.42巴西53.9646.0449.7025.47俄羅斯52.2047.803.5045.85南非51.7648.2482.806.492.大病保險屬地化管理引發(fā)風險和成本過高問題大病醫(yī)療保險的本質是一種分散風險的體系，將基本醫(yī)療保險以上的費用進行分割，大數(shù)法則是運營的基本規(guī)律。實踐中，全國各級政府部門把基本醫(yī)療保險作為民眾醫(yī)療的基本保障，把城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險和職工大病醫(yī)療補助作為民眾患重病時的補充。主要由當?shù)厣鐣Ｕ蠙C構進行處理。在2001年到2005年期間，沈陽地區(qū)采取新的形式，以集體為單位向商業(yè)保險公司進行醫(yī)療投保，后來才經(jīng)過社保機構介入。不同地區(qū)具有不同實際情況，在報銷方式、報銷比例

29、、保險費用、覆蓋范圍上都有不同，這些差異綜合起來是很難進行估計計算的。并且，如果設備機構介入，實際上是機構建立了一個資金應急庫，這種形式很有可能發(fā)生風險集中。因為社保機構同時處理職工大額醫(yī)療補助和基本醫(yī)療保險兩項業(yè)務，如果有基本醫(yī)療保險資金不足的情況發(fā)生，社保機構很有可能會從大額醫(yī)療補助資金里借調，補上基本醫(yī)療保險的資金缺口。政府和保險公司兩者一起處理運作居民大病保險，保險公司是產業(yè)主要主體，而政府是保險業(yè)務的中間機構。但是一直以來這種處理方式都是通過政府招標選擇委托商業(yè)保險公司來處理，所以一個保險公司會接受多個業(yè)務，即使是地域相鄰的地區(qū)，也會有不同的保險業(yè)務、保障范圍、處理方式和賠償標準，說

30、明保險公司在進行某個地區(qū)某個項目的投標時，主要依據(jù)不是根據(jù)當?shù)厝丝诖笮『图膊“l(fā)生概率進行綜合考慮競標的，實際上也沒有一個準確的區(qū)域疾病發(fā)生概率。市場的劃分減少了保險公司競標的壓力，也就會讓投保方的人數(shù)減小，間接提高保險公司單個業(yè)務的成本。3.商業(yè)健康保險支持政策尚需進一步擴展和完善最近幾年，人們越來越重視健康保險，人壽、財險等專業(yè)保險公司都投身到商業(yè)健康保險領域中來，促進了我國商業(yè)健康保險業(yè)務和使用人群的迅速增多，數(shù)據(jù)調查顯示，目前經(jīng)營商業(yè)健康保險業(yè)務的公司已經(jīng)多達100多家，并且開發(fā)出四大類保險大類，分別為醫(yī)療險、護理險、疾病險和失能損失保險，并且由此產生了將近2300多種保險品種。根據(jù)數(shù)據(jù)

31、顯示，在2010年時，健康保險收入僅為677.47億元，而到了2016年，健康保險收入達到了4042.50億元。雖說數(shù)據(jù)增長比較明顯，但是和發(fā)達國家比起來還是有很大差距，在2015年，我國健康保險費用僅為763億元，占總體醫(yī)療衛(wèi)生費用的1.88%，同樣的這項數(shù)據(jù)美國達到了驚人的37%，以社會保障為主要模式的德國這項數(shù)據(jù)達到了9%，以國家保障為主要模式的英國這項數(shù)據(jù)也是達到了11.9%。4.容易引發(fā)道德風險部分民眾為了自身的利益，有可能會做出不利于他人、不利于社會發(fā)展的有害行為。因為在建立企業(yè)醫(yī)療補充保險后，部分員工會因為不花費自己的費用，經(jīng)常利用制度漏洞、規(guī)范不全的存在，小病當成大病診斷，或者

32、開比較多的藥給家人有相似病的人使用，更有甚者把簡單的門診治療改為住院治療等違背道德精神的行為。同時，醫(yī)療機構也會為了利益讓患者進行諸多沒有必要的檢查，或者開很多沒有必要的藥物，這種行為目前存在很多，是道德出現(xiàn)風險的主要表現(xiàn)。2、我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展中面臨的困難（一）基本的醫(yī)療保險制度不完善我國政府不斷總結經(jīng)驗，不斷優(yōu)化完善醫(yī)療保險政策，醫(yī)療體系也就不斷革新。但是，我國的實際情況是經(jīng)濟發(fā)展不均衡，人口眾多，這在一定程度上阻礙了我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展，還有諸多問題要解決:第一，一些家庭困難，患有大病的人員需要完善的醫(yī)療保險，但是缺少參保資金；第二，各種資金需求來源渠道仍然不成熟，盡管分擔機制在

33、一定程度上緩解了這個問題，但是治標不治本；第三，我國醫(yī)療服務仍然存在許多不合理的地方，醫(yī)療管理制度需要不斷完善優(yōu)化；第四，醫(yī)保管理員制度需要法律作為堅強后盾，讓更多更廣泛的民眾享受到這一保障福利；第五，醫(yī)療保險資金在運行管理過程中有著諸多未知的風險。而且企業(yè)補充醫(yī)療和基本醫(yī)療聯(lián)系緊密，上述問題的存在也影響著企業(yè)補充醫(yī)療的發(fā)展。保險責任過于教條單一，并且不能隨實際進行調節(jié)。尤其是企業(yè)補充醫(yī)療和基本醫(yī)療銜接后，這個問題更為突出。舉個例子，北京地區(qū)基本醫(yī)療中有三項責任和醫(yī)保制度相協(xié)調，而企業(yè)補充醫(yī)療保險中報銷范圍主要有:大額醫(yī)療部分、超大額醫(yī)療部分、不超過住院最低付錢部分、超過住院最低起付錢但少于最

34、高統(tǒng)籌基金限制金額部分、少于門診最低付錢部分、超過門診最低付錢部分但是少于最高門診支付部分、超過最高門診支付限制部分。通過上述可以知道，企業(yè)目前實行的補充醫(yī)療主要針對保障水平不高、保障覆蓋范圍不廣的問題，但是要是從企業(yè)的需要進行考慮，上述這七項內容也是不足以起到任何作用。我國的保險公司在補充醫(yī)療保險上經(jīng)驗不足、服務不到位、保險品種單一等問題，不能滿足企業(yè)的實際需要。綜上所述，供需問題嚴重阻礙了企業(yè)補充醫(yī)療的發(fā)展應用。（二）缺乏科學合理的風險控制策略壽險公司最先在我國提出了企業(yè)補充醫(yī)療，并制定了相應的保險產品，在業(yè)務運營上缺乏實際經(jīng)驗，由于不確定因素較多，進而使壽險公司在進行補充醫(yī)療保險產品運營

35、過程中受到多方面的綜合壓力。數(shù)據(jù)顯示，北京地區(qū)各個運營補充醫(yī)療保險的保險公司賠付率都比較高，更有個別公司的賠付率高達兩倍之多，這對于保險公司壓力非常大，已經(jīng)成為了醫(yī)療報銷公司。根據(jù)目前市場考察結果可以看出，之所以保險公司變成了保險公司，重要原因是保險公司對于企業(yè)補充醫(yī)療保險沒有嚴格有效的管控和風險預防舉措，主要從內部和外部兩個方面體現(xiàn):從外部分析，保險公司、被保險人和醫(yī)院三者沒有建立協(xié)調統(tǒng)一，相互制約的良性發(fā)展關系，被保險人花費的不合理醫(yī)療費用，保險公司無法進行把控，使得報銷費用無節(jié)制的增加。各個綜合性醫(yī)院與社保機構之間不存在任何利益聯(lián)系，社會保障部門從理論上有監(jiān)督管理醫(yī)院的責任，但是并沒有形

36、成實際的監(jiān)督管理準則，所以監(jiān)管工作也就不是很到位，這就導致醫(yī)院為了個人利多開藥的現(xiàn)象屢見不鮮，并且這種現(xiàn)象要想從根本解決是非常困難的。壽險公司實際上是一個商業(yè)為主的金融機構，并不能監(jiān)督醫(yī)院是否正常治療診斷，也就不能對被保險人進行調查，查看被保險人在接受治療中是否存在欺騙的行為，也就成為了補充醫(yī)療保險的買單者。從內部分析，壽險公司并沒有一個完善有效的補充醫(yī)療保險索賠的調查賠付流程，沒有科學的厘定費率。企業(yè)醫(yī)療保險和其他商業(yè)保險類型不一樣，它需要綜合考慮企業(yè)員工年齡組成、企業(yè)總人數(shù)、企業(yè)在職人數(shù)、賠償比例、賠償類別等多個方面的綜合因素，具有較大的調控性，也意味著較大的不確定性；并且參保公司有著諸多

37、詳細數(shù)據(jù)，比如歷年來參保賠付率、企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生費用支出明細等，有關這一方面，絕大部分保險公司沒有詳細的資料和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，所以對于準確制定費率的難度是非常大的。（三）保險市場存在嚴重的惡性競爭顯而易見，保險公司是一個商業(yè)化追求自身利益最大化的金融機構，不是一個慈善機構，它追求的也是自身利益，發(fā)展壯大公司。所以，壽險公司在進行補充醫(yī)療保險業(yè)務時，優(yōu)先想到的就是風險管控，怎樣控制賠付率在一個合理的范圍內，怎樣提高公司效益等重要問題。但是在目前市場上，各個保險公司為了爭取市場，不惜降低投保費用，從而造成部分業(yè)務出現(xiàn)賠本的現(xiàn)象，但仍然為了市場份額，不惜做出這種犧牲。也就會造成保險公司的惡性競爭，讓整個商業(yè)醫(yī)

38、療保險業(yè)務出現(xiàn)混亂狀態(tài)，讓整個市場的賠付率一直處于高點狀態(tài)。3、對我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的政策建議（1）完善企業(yè)補充醫(yī)療保險的經(jīng)營管理體系要想保證企業(yè)補充醫(yī)療保險健康長效的發(fā)展，就要對其經(jīng)營管理體系進行不斷的完善，建立相關的管理部門，并且配備專業(yè)的管理人員，可以根據(jù)企業(yè)的發(fā)展規(guī)模和經(jīng)濟實力來建立相關的企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會，對企業(yè)的保險進行專門的管理，統(tǒng)一標準，合理的減少補充醫(yī)療業(yè)務基金的運營管理風險。并且，商業(yè)投保方式也可以作為一種有效方法，根據(jù)企業(yè)的實際情況，選擇適合本企業(yè)的商業(yè)醫(yī)療保險險種，由商業(yè)保險公司全權負責企業(yè)的醫(yī)療保險補償，并且通過實踐證明，采用這種方式可以有效地降低企業(yè)運營的風險。（二）加強政府對企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導政府部門在企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展過程中要起到核心把控作用，進行合理有效的指導和管理，指明發(fā)展大方向。近年來，我國在就業(yè)與再就業(yè)、繳納社會保險金等方面實施了稅收優(yōu)