冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)

1、學(xué)習(xí)冠心病患者合并高血糖診治共識(shí)（2006冠心病患者合并高血糖診治中國(guó)專(zhuān)家建議草案）中山一院 CCU 進(jìn)修醫(yī)生 何沛雄1第一部分冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研究冠心病人群中高血糖的比例約為2/3 2歐洲心臟調(diào)查（糖尿病和心臟）結(jié)果于2004年9月在德國(guó)慕尼黑召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）上公布。研究納入歐洲25個(gè)國(guó)家110家醫(yī)療中心共4961例冠心病患者。2107例由于急性心血管事件急診入院后接受調(diào)查2854例病情穩(wěn)定而擇期接受調(diào)查除已知糖尿病患者(n=1524)外其余均采用空腹血糖（FPG）檢測(cè)其中1920例接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè)糖代謝狀況。3歐洲心臟調(diào)查中的血糖分布情況 4冠

2、心病急性發(fā)作時(shí)監(jiān)測(cè)出的高血糖與應(yīng)激因素有關(guān)?GAMI研究 5GAMI研究（Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction） 急性心肌梗死患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受OGTT檢測(cè)6GAMI研究中，高血糖人群的比例一直維持在2/3 7NAVIGATOR研究(Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research)評(píng)價(jià)降糖藥物那格列奈和降壓藥物血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦對(duì)糖耐量受損(IGT)患者預(yù)后干預(yù)的試驗(yàn)研究8納

3、入NAVIGATOR 43,509例患者平均年齡為63歲體重指數(shù)為29.7血壓為140/83 mmHg 95.2%有一種或多種心血管風(fēng)險(xiǎn)因素22.0%已經(jīng)有心血管疾病9納入NAVIGATOR 的43,509例患者糖代謝情況 10*2005年6月1日8月31日符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者3513例*35.1%為急診入院，64.9%為擇期入院，其中女性33.4%，男性66.6%*入選標(biāo)準(zhǔn)為慢性穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死和急性冠脈綜合征*不包括心律失常和心衰患者*除此前已明確診斷糖尿病的冠心病患者和連續(xù)兩次空腹血糖8毫摩爾/升的患者外，其余患者原則上均接受葡萄糖耐量（OGTT）檢測(cè)*2263例患者

4、接受了OGTT試驗(yàn)中國(guó)心臟調(diào)查研究11中國(guó)心臟調(diào)查研究對(duì)象疾病構(gòu)成情況12中國(guó)心臟調(diào)查研究對(duì)象糖代謝情況13 即使在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，高血糖的診斷還很不充分，存在大量漏診現(xiàn)象。而在中國(guó)，冠心病患者負(fù)荷后高血糖的比例較西方人群更高，單純檢測(cè)空腹血糖，將漏診多數(shù)高血糖個(gè)體。冠心病患者是糖尿病的高危人群，應(yīng)該常規(guī)接受 OGTT 檢測(cè)。第一部分總結(jié)14第二部分高血糖對(duì)心血管的危害糖尿病是冠心病的等危癥！糖尿病是心血管疾?。?51999年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表芬蘭EastWest研究，表明在為期7年的隨訪時(shí)間里，未發(fā)生心肌梗死確診為糖尿病患者的預(yù)后與有心肌梗死而無(wú)糖尿病的患者相當(dāng)。2005年EastWest

5、研究進(jìn)一步隨訪（為期18年）的結(jié)果與此前發(fā)表的7年結(jié)果驚人一致。East-West Study16East-West Study1059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情況與1378例有或沒(méi)有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情況 糖尿病+,心肌梗塞-17*2001年，在美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃中，糖尿病被列為冠心病的等危癥。*2004年的修訂版仍支持將糖尿病患者列入高危范圍。*糖尿病患者罹患心血管疾病的危險(xiǎn)是無(wú)糖尿病者的24倍。*無(wú)心肌梗死史的糖尿病患者未來(lái)810年發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)高達(dá)20%，大約等同于已患心肌梗死患者再發(fā)心梗的危險(xiǎn)。*而患過(guò)心肌梗死的糖尿病患者未來(lái)再發(fā)心梗的危險(xiǎn)超過(guò)40%。18負(fù)荷后高

6、血糖與心血管疾病 *空腹血糖在特異性方面占優(yōu)。*負(fù)荷后血糖在敏感性方面占優(yōu)。*在預(yù)測(cè)心血管事件、心血管死亡、總死亡危險(xiǎn)方面，負(fù)荷后血糖占優(yōu)。*空腹血糖主要反映細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素分泌功能的狀況和肝臟胰島素抵抗的程度。*負(fù)荷后血糖主要反映餐后細(xì)胞早相胰島素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪組織）胰島素抵抗的程度。19空腹血糖與OGTT 2小時(shí)血糖的比較 20DECODE研究對(duì)22514例個(gè)體進(jìn)行了平均8.8年的隨訪。DECODE研究比較了空腹血糖與負(fù)荷后血糖對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果表明,無(wú)論在男性還是女性,負(fù)荷后2小時(shí)血糖水平都隨年齡增加而增加,但是FPG不存在這一規(guī)律。雖然總體死亡危險(xiǎn)都隨著空腹和負(fù)荷后2

7、小時(shí)血糖水平的增加而增加,但是2小時(shí)血糖在校正FPG因素后仍然與死亡危險(xiǎn)相關(guān),呈線性相關(guān)關(guān)系。經(jīng)過(guò)校正,任一水平的FPG對(duì)死亡的預(yù)測(cè)能力主要取決于負(fù)荷后2小時(shí)血糖水平。在糖尿病診斷截點(diǎn)之前的負(fù)荷后2小時(shí)血糖就已與死亡危險(xiǎn)相關(guān),甚至包括非心血管致死危險(xiǎn)。可見(jiàn),負(fù)荷后2小時(shí)血糖是預(yù)測(cè)心肌梗死、腦卒中和腫瘤發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DECODE研究21GAMI研究糖耐量異?；颊咻^糖耐量正常的患者，其復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著增高 22 負(fù)荷后高血糖水平與生存率呈負(fù)相關(guān)，關(guān)注負(fù)荷后高血糖，及時(shí)糾正高血糖，最終可以為患者帶來(lái)生存益處。第二部分總結(jié)23第三部分干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響對(duì)糖尿病和IGT進(jìn)行干預(yù)都

8、可使患者獲益！24STOPNIDDM研究 1429例IGT者，隨機(jī)分為拜唐蘋(píng)干預(yù)組(714例，100 mg，每天三次)和安慰劑組(715例)。在研究的導(dǎo)入期，所有IGT者均服用安慰劑1個(gè)月，然后進(jìn)入藥物干預(yù)期。經(jīng)3年的干預(yù)后評(píng)價(jià)拜唐蘋(píng)對(duì)2型糖尿病和心血管事件發(fā)病率的影響。 2526糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP） *3234例IGT患者*年齡2585歲，平均51歲*OGTT試驗(yàn)證實(shí)IGT*體重均超重，平均體重指數(shù)（BMI）：34*平均隨訪3年 *DPP實(shí)驗(yàn)將志愿者隨機(jī)分為以下3組：1）強(qiáng)化生活方式干預(yù)組：目的是通過(guò)低脂肪飲食和每周150分鐘以上的運(yùn)動(dòng)，使體重下降7%。2）二甲雙胍治療組：850mg每日

9、2次。3）標(biāo)準(zhǔn)組。服用安慰劑代替二甲雙胍。后兩組也接受飲食和運(yùn)動(dòng)信息指導(dǎo)。27DPP研究強(qiáng)化生活方式干預(yù)可有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生28DREAM研究 評(píng)價(jià)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)雷米普利和格列酮類(lèi)藥物羅格列酮是否能延緩IFG/IGT向2型糖尿病進(jìn)展的大型研究 來(lái)自全球21個(gè)國(guó)家191個(gè)研究中心的5269余例30歲以上空腹血糖異常(IFG)和(或)糖耐量異常(IGT)個(gè)體入選該研究。在1420天的安慰劑導(dǎo)入期后,患者隨機(jī)進(jìn)入羅格列酮(8 mg/d)或安慰劑和雷米普利(15 mg/d)或安慰劑治療的22析因設(shè)計(jì),隨訪35年。研究主要終點(diǎn)為出現(xiàn)2型糖尿病或死亡;次要終點(diǎn)包括逆轉(zhuǎn)至正常糖耐量、血

10、糖控制水平、細(xì)胞功能改變、胰島素抵抗和心腎轉(zhuǎn)歸。 各組患者基線情況相似,平均年齡55歲,60%為女性, IGT58%, IFG14%,IGT+IFG 29%。44%患高血壓,平均血壓136/83 mmHg。平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)31,腰臀比在男性為0.96,女性為0.87。 29DREAM研究：雷米普利組結(jié)果 雷米普利組與安慰劑組相比,糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)降低9%,但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。然而,雷米普利組患者恢復(fù)至正常血糖水平的比例顯著高于安慰劑組(P=0.001),說(shuō)明雷米普利確實(shí)具有改善血糖代謝的作用。為此研究者指出,根據(jù)該結(jié)果,目前不推薦雷米普利用于糖尿病預(yù)防,但是對(duì)于合并ACEI應(yīng)用指征,如高血

11、壓、心衰、血管疾病等的糖調(diào)節(jié)異?；颊?可優(yōu)先考慮雷米普利。 30DREAM研究中，羅格列酮組在主要終點(diǎn)（新發(fā)糖尿病和死亡）、新發(fā)糖尿病、恢復(fù)正常血糖（空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)為：5.6mmol/L）等方面就明顯優(yōu)于安慰劑組（P7%為標(biāo)準(zhǔn),馬來(lái)酸羅格列酮均較二甲雙胍或格列本脲更顯著延長(zhǎng)單藥治療失敗時(shí)間。 ADOPT研究結(jié)果顯示,至少在無(wú)明顯心功能障礙(NYHA I級(jí))的患者中,使用馬來(lái)酸羅格列酮的是安全的。 36第三部分總結(jié) 應(yīng)該積極對(duì)2型糖尿病及糖尿病前期病人進(jìn)行積極干預(yù)，其中包括生活方式和藥物治療。37第四部分冠心病合并高血糖患者血糖檢查方法及處理原則未診斷為糖尿病者常規(guī)行OGTT檢測(cè)控制目標(biāo)：穩(wěn)定型心絞痛：餐前血糖：5.0-7.2mmol/L餐后