20XX年上半年醫(yī)療安全安全不良事件分析

1、PAGE32016年上半年醫(yī)療安全不良事件分析一、總體情況 2016年上半年我院各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件59例。其中,藥物相關(guān)事件49例,醫(yī)療器械相關(guān)事件10例。如圖：2016年上半年全院不良事件分類事件分類例數(shù)所占百分比排名藥物相關(guān)事件49%1醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件10%2合計(jì)59100%2016年上半年各科室上報(bào)情況上報(bào)科室例數(shù)排名內(nèi)科科391兒科182外科23二、原因分析1、藥物相關(guān)事件共49例，占%，在2016年上半年上報(bào)的不良事件中排在第一位。其中藥物過敏占較大比例，克林霉素針導(dǎo)致尿頻1次、單硝酸異山梨酯針導(dǎo)致頭痛2次、654-2針導(dǎo)致尿潴留1次、面潮紅1次、阿奇霉素腸溶片導(dǎo)致腹痛一次、

2、鹽酸氟桂利嗪片導(dǎo)致打盹1次、嗜睡2、皮疹瘙癢1次、復(fù)方利血平氨苯碟啶片導(dǎo)致心慌1次、頭孢氨芐膠囊導(dǎo)致皮疹瘙癢2次、注射用青霉素鈉導(dǎo)致皮膚紅腫1次、硫酸琥珀酸亞鐵片導(dǎo)致便秘1次、洛索洛芬膠囊導(dǎo)致皮疹瘙癢1次、雙氯芬酸鈉緩釋片導(dǎo)致腹痛1次、甲硝唑氯化鈉注射液導(dǎo)致嘔心、嘔吐1次、布洛芬緩釋片導(dǎo)致腹痛1次、阿奇霉素顆粒導(dǎo)致腹痛、嘔心1次、皮疹1次、格列吡嗪膠囊導(dǎo)致低血糖反應(yīng)1次、注射用炎琥寧導(dǎo)致腹瀉、高熱1次、茶堿緩釋片導(dǎo)致心慌1次、單硝酸異山梨酯片導(dǎo)致頭痛1次、注射用水溶性維生素導(dǎo)致心慌1次、卡托普利片導(dǎo)致干咳2次、氯雷他定膠囊導(dǎo)致嗜睡1次、阿莫西林膠囊導(dǎo)致皮疹1次、鹽酸氨溴索片導(dǎo)致嘔心1次、腹瀉1

3、次、羅紅霉素分散片導(dǎo)致嘔心1次、復(fù)方胺氛烷胺片導(dǎo)致頭暈、乏力2次、注射用頭孢呋辛鈉導(dǎo)致頭痛1次、注射用腦蛋白水解物導(dǎo)致面紅、斑疹1次、洛索洛芬分散片導(dǎo)致腹痛1次、甲氧氯普胺片注射液導(dǎo)致椎體維系反應(yīng)1次、辛伐他汀片導(dǎo)致厭食1次、替硝唑片導(dǎo)致頭暈1次、燈盞花素注射液導(dǎo)致呼吸困難1次。3、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件共10例，占%，在2016年上半年上報(bào)的不良事件中排在第二位。其中持針器斷裂1次、疝氣補(bǔ)片滲血1次、換藥包質(zhì)量1次、內(nèi)縫合針斷裂1次、外包裝破損1次、輸液器不通1次、石膏繃帶不凝固2次、導(dǎo)尿包內(nèi)導(dǎo)尿管拔出困難1次、內(nèi)引流袋滲液1次。三、整改措施3、嚴(yán)格掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中要注意觀察患者的反應(yīng)。4、對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致各種故