外科病人的體液代謝失調(diào)

1、外科病人的水電解質(zhì)失衡Fluid disorders of surgical patients 概述 summarize體液：是指存在于機(jī)體內(nèi)的液體，有水、電解質(zhì)和有機(jī)物組成。機(jī)體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下保持體液的含量、分布和組成等方面的動態(tài)平衡，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 體液的分布(distribution of the body fluid) 1.包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。 體液量在成人男性約占體重60% 體液量在成人女性約占體重50% 如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。 細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的40% 細(xì)胞內(nèi)液量在女性約占體重的35% 細(xì)胞外液量均占體重20%：血漿占5%、細(xì)胞間液1

2、5%。（功能性細(xì)胞外液） 2.人體還有1-2%組織間液（非功能性細(xì)胞外液），主要存在于顱腔、胸腔、腹腔、眼球、關(guān)節(jié)腔及消化道，對維持體液平衡作用甚小。水的平衡正常人24小時(shí)出入量2000-2500ml。入量：飲水1000-1500ml，食物含水700ml，內(nèi)生水300ml。出量：呼吸喪失350ml，皮膚蒸發(fā)700ml，小便1000-1500ml，大便喪失150ml。細(xì)胞內(nèi)、外液體的平衡主要受晶體滲透壓的影響。（正常值290-310mmol/l）。細(xì)胞膜的鈉-鉀泵機(jī)制。體液的電解質(zhì)(electrolytes) 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+ ，主要的陰離子是Cl- 、 HCO3-和蛋白質(zhì)；

3、因此鈉是維持細(xì)胞外液滲透壓的主要成分。 細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是 HPO42-和蛋白質(zhì)。 除受滲透壓影響外，還受血管內(nèi)靜水壓、膠體滲透壓的影響。 血管內(nèi)、外滲透壓的計(jì)算：血管內(nèi)、外滲透壓差=（血管內(nèi)晶體滲透壓+血管內(nèi)膠體滲透壓）-（血管內(nèi)靜水壓+血管外膠體滲透壓）。血管內(nèi)外液體的平衡外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 體液正常滲透壓恢復(fù)和維持 神經(jīng)-下丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)血容量的恢復(fù)和維持 內(nèi)分泌-腎素、醛固酮（血容量）外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 二、酸堿平衡的維持 正常人

4、體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿pH值在7.400.5的調(diào)節(jié)功能，這種功能稱酸堿平衡。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35維護(hù)著動態(tài)平衡。肺通過排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3 （分母）。腎負(fù)擔(dān)排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO3比值維持在20/1。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性 水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問

5、題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要，因此掌握其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行正確而有效的補(bǔ)液療法，對疾病的恢復(fù)具有十分重要的意義。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 體液代謝的失調(diào) Disorder of body fluid metabolism外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂Sodium and water abnormalitis （一）等滲性缺水 稱急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 1、病因 消化液的急性

6、喪失。如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。 體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)。燒傷、擠壓傷、嚴(yán)重感染 2、臨床表現(xiàn) 缺水癥狀：舌干，眼球凹陷，皮膚干燥，松弛，尿少但口不渴。 缺鈉癥狀：厭食，惡心乏力。 周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細(xì)胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細(xì)弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識障礙）外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)體液喪失量的估計(jì)根據(jù)缺水缺鈉程度，將等滲性缺水分為三度。輕度（占體重）：2-4%。中度（占體重）：4-6%，出現(xiàn)明顯三陷一低現(xiàn)象。重度（占體重）：6%，出現(xiàn)休克癥狀。外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 3、診斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)（負(fù)平衡史） 輔助檢查

7、 a 血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量， 紅細(xì)胞壓積升高 b 血清Na+、Cl-降低不明顯 尿比重增高 c CO2結(jié)合力測定，有無酸堿中毒外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 4、治療 原因處理 既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉：比較理想的是平衡鹽液（等滲液）。根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量，一般采用平衡液。常用平衡液：1.86%乳酸鈉與林格氏液1:2配制（乳林格氏液）； 1.25%碳酸氫鈉與生理鹽水1:2配制。 外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) （二）低滲性缺水(Hyponatremia) （水丟失少） 稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na后缺水）

8、外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 1、病因 胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長期吸引（消化液的丟失，應(yīng)叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補(bǔ)充容易。但飲水電解質(zhì)未得到補(bǔ)充）。 大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣?xùn)|西） 腎臟排出水和鈉過多，應(yīng)用利尿劑后未補(bǔ)Na。 等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)2、臨床表現(xiàn) 分度 缺Na量 血清Na質(zhì) 癥 狀 輕 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、頭暈、手足 麻、尿鈉減少 中 0.5-0.75 130 惡心、嘔吐、脈細(xì)速、 尿少、 BP下降、尿鈉 和氯化物（-） 重 0.75-1

9、.25 120 低血容量休克表現(xiàn)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 3、診斷 病史、臨床表現(xiàn) 化驗(yàn)： a 尿Na及Cl測定減少 b 血清Na測定，小于135mmol/L c 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積，非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 4、治療 病因處理 補(bǔ)鹽為主，抗休克，補(bǔ)充血容量， 膠體、晶體同時(shí)輸補(bǔ)（膠體可提高血容量；晶體保滲透壓，細(xì)胞外液容量） 外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)根據(jù)缺鈉程度分三度。一度：約每公斤體重缺鈉0.5g；二度：約每公斤體重缺鈉0.5-0.75g；三

10、度：約每公斤體重缺鈉0.75-1.25g。但臨床上一般采用公式計(jì)算法，較準(zhǔn)確。補(bǔ)鈉量（NaCL.g）=142-血鈉測定值（mmol/l體重（kg）0.6（女性為0.5）17。鈉鹽1g=17mmol/l NA計(jì)算氯化鈉。補(bǔ)鈉方法：一般先給予計(jì)算量的一半+每日生理需要量4.5g，其余一半鈉于次日補(bǔ)充。 輕、中度缺鈉：按以上缺Na程度給。 重度缺鈉：應(yīng)迅速補(bǔ)充晶體、膠體液（先晶體后膠體，先快后慢，先鹽后糖），糾正休克狀態(tài)，隨后與高滲5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉，提高血漿滲透壓。之后復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)情況繼續(xù)糾正低鈉血癥。外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) （三）高滲性缺水

11、hypernatremia （原發(fā)性缺水）（水丟失多） 水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉。 1、原因： 水入量不足：不能進(jìn)食 失水過多：高熱外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 2、臨床表現(xiàn)：分 度 缺水量 癥 狀 輕 2-4% 口 渴 中 4-6% 煩渴、唇舌干燥、皮膚 彈性差、眼窩凹、尿少、 比重高 重 6% 神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺、 譫妄、昏迷，低血容量 性休克外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 3、診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)：尿比重升高、血液濃縮，血清Na大于150mmol/L 4、治療 解除病因 補(bǔ)充水，5%糖就是

12、水，或0.45%鹽水 按程度補(bǔ) 60000ml2%=1200ml 按Na濃度計(jì)算外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)補(bǔ)液量（ml）=血鈉測定值（mmol/l）-142體重（kg）4（女性為3，兒童為5）。原則上第1日補(bǔ)給計(jì)算量的1/2或1/3，其余量第2日補(bǔ)完。注意鈉、鉀的補(bǔ)充。（定期監(jiān)測電解質(zhì)情況）四、水中毒（稀釋性低鈉血癥） Water intoxication病因：各種原因抗利尿激素分泌過多；腎功能不全排尿能力下降；攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神癥狀 腦疝，神經(jīng)定位癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查治療：立即停止水分?jǐn)z入 利尿外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代

13、謝和酸堿平衡的失調(diào) 二、體內(nèi)鉀的異常Potassium abnormalitis （一）低血鉀癥 hypokalemia 血清鉀低于 3.5mmol/L外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)1、原因（1）鉀的攝入量不足：長期進(jìn)食不足，補(bǔ)液病人長期接受不含鉀的液體。（2）鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。（3）體內(nèi)鉀分布不均：鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 2、臨床表現(xiàn) 低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可達(dá)到嚴(yán)重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，

14、患者在短期內(nèi)丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現(xiàn)。鉀的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維持細(xì)胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性，高時(shí)興奮、低時(shí)麻痹，維持正常心肌功能。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征 神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴(yán)重呼吸困難（呼吸肌）和軟癱（起來倒不下，倒下起不來，有的被送N內(nèi)科） 胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹 心臟張力降低：傳導(dǎo)和節(jié)律異常外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 3、診斷 病史，臨床表現(xiàn) 心電圖 血清鉀測定4、治療 治療原發(fā)病

15、 補(bǔ)鉀均盡量口服外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 重在靜脈滴注，化驗(yàn)做參考 正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補(bǔ)4-5g，重者6-8g，稀釋于補(bǔ)液中。 補(bǔ)鉀時(shí)要注意速度和量，速度不超過20mmol/h 每日補(bǔ)鉀量不超100-200mmol 安全補(bǔ)鉀0.3% 補(bǔ)鉀注意：a 切不可推注 b 注意腎功，尿量40ml/h再補(bǔ)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) （二）高血鉀癥： hyperkalomia 血鉀濃度高于5.5mmol/L 臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)病 因：

16、輸入鉀過多：輸入，輸大量庫存血（Rbc破壞） 腎排泄功能減退 細(xì)胞內(nèi)鉀的移出。缺氧、酸中毒、休克 診 斷：化驗(yàn)、心電圖 治 療：給Ca、Na能緩解K+對心肌毒性作用，降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 三、體內(nèi)鈣的異常(calcium abnormalitis) 鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的值為2.25-2.75mmol/L。45%為離子化鈣，約一半非離子鈣。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。 （一）低鈣血癥 hypocalcemia 病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損

17、害的病人。外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 臨床表現(xiàn)：主要是由神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起，如易激動、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)，以及Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmol/L基本可明確診斷。 Chvostek征：沃斯特克氏征(擊面神經(jīng),面肌痙攣)，是輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮.正常健康人有10%存在.低鈣血癥、隱匿型營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥的患者常為陽性。 Trousseau征：也稱陶瑟征，即用止血帶或血壓計(jì)縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續(xù)3分鐘,也可用手用力

18、壓迫上臂靜脈，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。陽性可能是堿中毒,低鎂血癥,低鉀血癥,低鈣血癥或者高鉀血癥。 治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射。如有堿中毒，需同時(shí)糾治，（葡萄糖酸鈣1g含Ca2+2.5mmol；氯化鈣1g含Ca2+10mmol），需長期治療患者可口服乳酸鈣，同時(shí)補(bǔ)充維生素D。 （二）高鈣血癥 病因：主要發(fā)生在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其次是骨轉(zhuǎn)移癌。 臨床表現(xiàn)及診斷：早期癥狀有疲倦、軟弱、乏力，食欲減退、惡心、嘔吐及體重下降。血清鈣增高達(dá)45mmol/l時(shí)有生命危險(xiǎn)。 治療：對甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)考慮手術(shù)；對骨轉(zhuǎn)移癌患者，可予低鈣飲食、補(bǔ)水，也可采用類固醇和硫酸鈉對癥治療。外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 四、體內(nèi)鎂的異常 (Magnesium abnormalitis) 正常成人體內(nèi)鎂總量約23.5g。血清鎂濃度的濃度的正常值為0.801.20mmol/L。 (一)鎂缺乏 (Magnesium deficiency) 原因： 長時(shí)期的胃腸道消化液喪失，如腸瘺或大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少，長期應(yīng)用無鎂溶液治療， 急性胰腺炎等。 攝入不足是低鎂主要原因。 外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)臨床表現(xiàn)及診斷：常見癥狀有：記憶力減退、精神緊張、易