201X骨傷科優(yōu)勢(shì)病種

1、股骨粗隆間骨折中醫(yī)診療方案一 診斷（一）診斷依據(jù)一、病史股骨粗隆間骨折多見于老人， 男性多于女性。 老年人因骨質(zhì)疏松、 股骨粗隆 部脆弱，即使輕微外傷如平地滑倒，大粗隆部著地，或患肢突然扭轉(zhuǎn)，都可引起 骨折。青壯年發(fā)病者較少，若發(fā)生本骨折，必因遭受強(qiáng)大暴力如車禍、高處跌下 等。二、癥狀和體征傷后髖部疼痛 , 不能站立與行走?；紓?cè)髖部腫脹明顯 ,可有皮下瘀斑 ,移位型骨折肢體呈短縮、內(nèi)收、外旋畸形 , 移動(dòng)肢體時(shí)疼痛加劇 ,大粗隆上移 ,按壓或叩擊大粗隆時(shí)疼痛劇烈 ,有時(shí)可觸及骨 擦感, 縱軸叩擊痛陽性 ,髖關(guān)節(jié)功能障礙。三、特殊檢查（無）四、輔助檢查X線攝片可明確骨折類型和移位情況。五、別診斷

2、 應(yīng)注意與髖關(guān)節(jié)脫位、股骨粗隆間骨折相鑒別。（二）骨折分型1. AO/OTA分型A1 轉(zhuǎn)子間簡(jiǎn)單骨折A1.1 沿轉(zhuǎn)子間線A1.2 經(jīng)大轉(zhuǎn)子部A1.3 經(jīng)小轉(zhuǎn)子下方A2 經(jīng)轉(zhuǎn)子部多塊骨折A2.1 有一內(nèi)側(cè)骨折塊A2.2 有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊A2.3 延伸至小轉(zhuǎn)子下超過 1cmA3轉(zhuǎn)子間骨折A3.1 反向簡(jiǎn)單骨折A3.2 橫行簡(jiǎn)單骨折A3.3 粉碎骨折2 Jensen-Evans 分型（由 Jensen 于 1975 年通過改良 Evans 分型而來） 基于大、小粗隆是否受累及骨折是否穩(wěn)定首先分為順粗隆間骨折和逆粗隆間骨折 兩類，前者分為五型型：兩骨折塊，骨折無移位型：兩骨折塊，骨折有移位，大小粗隆完

3、整型：三骨折塊，有大粗隆骨折Iv 型：三骨折塊，有小粗隆骨折V 型：大、小粗隆同時(shí)骨折，為 III 型和 Iv 型的合并R型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線自大轉(zhuǎn)子下外方斜向小轉(zhuǎn)子內(nèi)上方二、治療方案（一）整復(fù)和固定1整復(fù)對(duì)于無移位的骨折無須整復(fù)。1.2對(duì)于有移位骨折可先行牽引，待 34天腫脹消減、縮短畸形矯正后， 再運(yùn)用手法進(jìn)行整復(fù)。牽引 根據(jù)患者具體情況選擇皮膚牽引、踝套牽引、股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引；一般高齡患者皮膚條件較差， 應(yīng)以骨牽引為主。 骨折近端受髂腰肌牽引而出現(xiàn)近 端向前，遠(yuǎn)端向后移位者， 應(yīng)在維持屈髖、 屈膝的體位下給予足夠大的牽引重量。 對(duì)于髖內(nèi)翻同時(shí)合并有明顯向前成角， 股骨頸前傾角

4、消失或變?yōu)樨?fù)角者， 可將患 肢置于布朗氏架上行骨牽引予以糾正。手法整復(fù)整復(fù)方法（以左側(cè)為例）選擇硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰臥位，近端 助手雙手按住患者骨盆兩側(cè)髂嵴固定， 遠(yuǎn)端助手的右手扶住患者左側(cè)腘窩及膝外 側(cè)，左手握住左內(nèi)踝及后踝（擒拿扶正法） 。術(shù)者立于患者左側(cè)，左手由內(nèi)側(cè)握 住骨折遠(yuǎn)端小粗隆部， 右手由外側(cè)扶住骨折近端大粗隆部。 遠(yuǎn)端助手使患者左下 肢屈髖屈膝并外展外旋， 然后內(nèi)收內(nèi)旋順勢(shì)牽引左下肢向下 （拔伸牽引、 對(duì)抗旋 轉(zhuǎn)法），與此同時(shí)，術(shù)者左手卡靠小粗隆，右手向下推擠大粗隆并內(nèi)旋患肢（內(nèi) 外推端法、升降提按法） ，遠(yuǎn)端助手將患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，測(cè)量雙側(cè)髂前上棘

5、至內(nèi)踝尖矯正內(nèi)翻、 外旋及短縮畸形， 通?？色@得滿意復(fù)位， 等長(zhǎng)，左下肢不外旋，則復(fù)位成功。對(duì)于股骨粗隆間陳舊性骨折尚未愈合仍然需要整復(fù)者宜先行手法折骨， 具體 操作如下： 選擇硬膜外麻醉， 一助手固定骨盆， 另一助手抓住小腿順勢(shì)牽引并外 展下肢，術(shù)者施以正骨十四法的“搖擺轉(zhuǎn)動(dòng)法” 、“對(duì)抗旋轉(zhuǎn)法”、“頂壓折斷法”， 上述操作完畢，將股骨向上沖頂，檢查股骨大粗隆若顯著上移表明手法折骨成功。 術(shù)后按新鮮骨折處理。 進(jìn)行手法折骨應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥， 對(duì)合并骨質(zhì)疏松的年 老患者尤應(yīng)慎重， 應(yīng)用手法時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照步驟完成并避免使用暴力， 否則有導(dǎo)致 股骨頸骨折的危險(xiǎn)。2固定無移位的穩(wěn)定型骨折或不能耐受手

6、法整復(fù)、 手術(shù)的高齡體弱患者， 囑患者臥床，患肢丁字鞋或牽引固定 812周。傷后一周可逐步開展功能鍛煉。手法、牽引整復(fù)后的骨折，可采用單邊外固定支架等方式固定2.2.1 單邊外固定支架固定常規(guī)選擇硬膜外麻醉，必要時(shí)亦可作局部浸潤(rùn)麻醉，要求在C臂機(jī)引導(dǎo)下完 成。操作方法：患者仰臥，牽引床維持下肢于外展中立位，以確保骨折保持良好 復(fù)位，復(fù)位欠佳時(shí)應(yīng)用正骨手法加以矯正。用兩支直徑為4.0mm或4.5mm的斯氏 針，經(jīng)過大粗隆外側(cè)，并沿頸干角方向進(jìn)入股骨頸內(nèi)，直達(dá)股骨頭軟骨下，二針 要求在同一冠狀切面并盡量靠近股骨頸上下兩側(cè)皮質(zhì)， 再于骨折遠(yuǎn)端打入兩支直 徑為4.5mm的斯氏針。上述操作完畢，將四針以

7、骨折端為中心加壓并以外固定棒 將其連結(jié)固定，檢查針口是否有皮膚牽拉壓迫并作相應(yīng)減壓處理后撤去牽引。2.3. 內(nèi)固定（標(biāo)準(zhǔn)化）動(dòng)力加壓鋼板（DHS改良微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮植入加壓鋼板內(nèi) 固定術(shù)（MIS-PC.C.P）等，GAMM釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA等進(jìn)行固定。（二）藥物治療1外治可以外敷膏劑、散劑、巴布劑、水劑等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期 可外敷具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散劑，如雙柏 膏（散）、消瘀止痛膏、金黃膏（散） 、傷科黃水等；骨折中后期可選用具有溫筋 通絡(luò)、化瘀止痛、接骨續(xù)筋作用的膏、散劑，如活血散、接骨散、駁骨膏等。也 可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒

8、筋通絡(luò)，如海桐皮湯、舒筋洗藥、四肢損傷洗方 等，有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏這應(yīng)避免使用。2內(nèi)服按骨折三期辨證施治進(jìn)行分期治療。（1）骨折初期：治法：行氣活血，消腫止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、牛膝、靈脂、歸尾、丹參、獨(dú)活、 木香、赤芍等。中成藥：正骨紫金丹、七厘散等。（2）骨折中期：治法：和營(yíng)止痛。推薦方藥：和營(yíng)止痛湯加減。赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、蘇木、陳皮、桃仁、續(xù) 斷、烏藥、乳香、沒藥、木通、甘草等。中成藥：接骨丹等。（3）骨折后期治療方法：補(bǔ)益肝腎。推薦方藥：壯筋續(xù)骨湯加減。當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、杜仲、川斷、五加 皮、骨碎補(bǔ)、桂枝、黃芪、虎骨代用品、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黨參

9、、木瓜、劉寄奴、 地鱉蟲等。中成藥：健步強(qiáng)身丸、續(xù)斷紫金丹等。（三）康復(fù)鍛煉1功能鍛煉無論患者是否手術(shù)， 都應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉， 有利于促進(jìn)局部功能康復(fù)及預(yù) 防全身并發(fā)癥。練功治療是中醫(yī)一大特色，有利于促進(jìn)循環(huán)，消退腫脹；增強(qiáng)骨 折部生理應(yīng)力，促進(jìn)愈合；促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；防止關(guān)節(jié)粘連和強(qiáng)直；防止廢用 性肌萎縮和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的出現(xiàn)。 早期練功活動(dòng)應(yīng)在不負(fù)重狀態(tài)下開展， 期練功可借助康復(fù)器械鍛煉。（1）牽引治療患者應(yīng)早期進(jìn)行床上功能鍛煉，牽引后即進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng) 收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾的屈伸活動(dòng)；12周開始直坐床上抬臀運(yùn)動(dòng)。34周后， 兩手拉吊環(huán)，健足踏在床上，作抬臀活動(dòng)，臀部可完全離開床，使身體

10、與大腿、 小腿成一平線，以加大髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。（2）手術(shù)患者于術(shù)后 6 小時(shí)即可平臥位進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)伸 屈鍛煉，第2天可半臥位進(jìn)行患肢CPM鍛煉。3天后根據(jù)病人情況可坐起，便于 拍背，擦洗等護(hù)理，防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況， 1 周左右 可在康復(fù)治療師的幫助下不負(fù)重行走或坐輪椅戶外活動(dòng)。 隨著時(shí)間推移， 負(fù)重逐 漸增加， 68周后可完全負(fù)重。外固定支架固定者一般 10周后可拔除。2注意事項(xiàng)：（1）扶拐行走要領(lǐng)：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。（2）循序漸進(jìn)，負(fù)重練習(xí)。一般不宜負(fù)重太早，應(yīng)據(jù) X照片顯示愈合情況， 再考慮患肢逐步負(fù)重鍛煉。（四）其他療法

11、可以輔助微波治療儀、中藥熱奄包（熥絡(luò)寶）治療儀、紅外線治療儀、骨傷 治療儀、中頻治療儀、氣壓泵治療儀等理療，以促進(jìn)炎癥消散、提高藥效、改善 血液物質(zhì)循環(huán)、增加骨痂生長(zhǎng)、止痛、鎮(zhèn)靜、改善周圍血管功能和預(yù)防下肢深 靜脈血栓。（五）并發(fā)癥及防治1 患側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬：多由于固定針對(duì)闊筋膜張肌運(yùn)動(dòng)具有阻礙作用，且老 年人對(duì)疼痛較為敏感， 因而影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的進(jìn)行， 容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的僵硬。 防治方法：術(shù)中按膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)固定針于闊筋膜張肌上的活動(dòng)軌跡充分松解， 術(shù) 畢麻醉失效之前， 充分活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)； 術(shù)后鼓勵(lì)患者早期開展自主的膝關(guān)節(jié)功 能鍛煉。2支架針道感染：支架針長(zhǎng)期暴露于體外，對(duì)皮膚，皮下組織及其

12、它軟組 織均產(chǎn)生較大壓迫， 影響局部血液循環(huán)， 且老年患者自我護(hù)理意識(shí)差， 外固定針 的長(zhǎng)時(shí)間存在， 作為異物對(duì)周圍組織刺激， 使周圍組織抗感染能力降低。 防治方 法：術(shù)中充分松解支架針口周圍的皮膚，防止壓迫產(chǎn)生；術(shù)中使用低速鉆，防止 鉆頭產(chǎn)熱對(duì)皮膚燒灼； 加強(qiáng)護(hù)理， 應(yīng)用我院消腫殺菌的黃水紗外敷支架針口， 促 進(jìn)針口炎癥的吸收， 減少感染機(jī)會(huì)； 加強(qiáng)護(hù)理宣教， 使患者養(yǎng)成規(guī)律護(hù)理支架針 口的好習(xí)慣。3髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形：由肢體剪力大、固定或牽引治療不當(dāng)以及肌力牽 拉等因素導(dǎo)致。采用牽引術(shù)或支架外固定術(shù)，盡快恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度和力線，保持患 肢于外展 35的中立位。其中，順粗隆間粉碎性骨折選用股

13、骨髁上骨牽引術(shù)， 反粗 隆間骨折老年患者可選用皮膚牽引術(shù)。4并發(fā)多種內(nèi)科疾?。罕静《嘁娪诶夏耆?，由于患者年老體弱，傷后容易 出現(xiàn)呼吸、心血管、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥。防治方法：充分發(fā)揮中醫(yī)整 體辨證論治的特長(zhǎng)與優(yōu)勢(shì)， 以扶正祛邪， 辨證施治為用藥指導(dǎo)原則， 局部與整體 相結(jié)合；在允許的情況下， 按照機(jī)體的抗病能力， 盡早對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和有效的 支架外固定， 恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度與力線， 盡快進(jìn)行功能鍛煉， 防止因臥床而出現(xiàn)的 合并癥。（六）護(hù)理 股骨粗隆間骨折主要并發(fā)癥是老年長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥， 易導(dǎo)致嚴(yán)重 后果，因此，護(hù)理對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療及預(yù)后起重要作用。1骨折早期護(hù)理（1）心理

14、護(hù)理：老年患者顧慮多，對(duì)預(yù)后缺乏信心，對(duì)治療反應(yīng)消極，護(hù) 理應(yīng)重點(diǎn)從心理上解除顧慮， 與患者建立融洽友好的關(guān)系， 取得患者的信任， 使 其積極配合治療。（2）生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食 物，并注意預(yù)防臥床所帶來的并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。（3）牽引護(hù)理：注意牽引針孔的護(hù)理，牽引的體位應(yīng)始終保持患肢外展中 立位，牽引重量一般為810kg。（4）做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)股骨粗隆間骨折甚為重要，應(yīng)詳細(xì)了解入院者的病情， 聽其主訴時(shí)應(yīng)向家屬詢問清楚。 患者反應(yīng)遲鈍對(duì)病傷不敏感易掩蓋 臨床癥狀，檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病， 針對(duì)其合并癥，

15、術(shù)前及早給予對(duì)應(yīng)處理。2骨折中期護(hù)理（1）搬運(yùn)及臥位： 術(shù)后病人麻醉作用未完全消失， 肢體仍處于無自主狀態(tài)， 搬運(yùn)時(shí)注意患肢體位切勿過度伸、 屈及外展活動(dòng)， 一般采取三人平托搬運(yùn)， 必要 時(shí)給予牽引。（2）支架針口的護(hù)理：注意觀察針口的滲出、感染情況，滲出多時(shí)應(yīng)及時(shí) 更換敷料，針口感染多在術(shù)后 37天出現(xiàn)，局部紅腫、疼痛是早期感染表現(xiàn)， 懷疑針口感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。（3）指導(dǎo)患者及時(shí)恢復(fù)功能鍛煉： 具體鍛煉方法應(yīng)根據(jù)患者全身健康情況、 傷情及手術(shù)固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。（4）術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后常見并發(fā)癥為肺炎、褥瘡、泌尿 系感染、心腦血管意外及針口感染等，針對(duì)這些并發(fā)癥精心護(hù)理

16、非常重要。3骨折晚期護(hù)理 （1）下床活動(dòng)時(shí)，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。 （2）加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防各種并發(fā)癥。（3）定期門診復(fù)查，X線片骨折愈合牢固后，可棄拐負(fù)重行走。（ 4）因在家活動(dòng)量減少，故平時(shí)應(yīng)多飲水，防泌尿系感染。（ 5）平時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。三 療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1療效評(píng)價(jià)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng) 定。治愈：骨折對(duì)線對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛， 傷肢無明顯縮短， 骨折成角小于 5，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在 15內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈 伸活動(dòng)受限在 5以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：對(duì)線對(duì)位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2

17、cm以內(nèi)，成角小于15， 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在 3045以內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限在 10 15以內(nèi)。未愈：骨折對(duì)位對(duì)線差，髖內(nèi)翻 25以上，患肢縮短 2cm 以上，膝關(guān)節(jié)活 動(dòng)受限在 45以上，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限在 15以上，傷肢不能負(fù)重者。2. 參照髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定。將髖關(guān)節(jié)的情況分為疼痛（ 44 分）、功能（ 47 分）、活動(dòng)范圍（ 4 分）、畸形 （5 分）四項(xiàng)，共 100分（詳細(xì)見附表 1）。（二）療效評(píng)價(jià)方法一般根據(jù)治療前后 X 線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行疼痛、 功能、活動(dòng) 范圍、畸形、并發(fā)癥等方面進(jìn)行對(duì)照評(píng)價(jià)。肱骨外科頸骨折中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷

18、 病史：有明顯外傷史。臨床癥狀體征： 傷后肩部劇烈疼痛，腫脹明顯，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀血斑。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，患肢不能抬舉。肱骨外科頸局部有環(huán)形壓痛及縱軸叩擊痛。 非嵌插型骨折可出現(xiàn)畸形、 骨擦 音及異?；顒?dòng)。 外展型骨折肩部下方稍呈凹陷， 在腋窩可觸及移位的骨折端或向 內(nèi)成角。特殊檢查：（無）輔助檢查： x 線正軸位片或正位穿胸位片可作出診斷，表現(xiàn)出骨折類型及移 位情況。鑒別診斷：依據(jù)臨床癥狀及影響檢查，可明確診斷。 （二）骨折分期及證候診斷血瘀氣滯證：傷后1周2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通；臨 床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。瘀血凝滯證：傷后 2周 4 周。瘀血未盡，筋骨未復(fù)。肝腎不足證：

19、傷后 4 周。表現(xiàn)為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟， 面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。（三）分型根據(jù)損傷機(jī)理和骨折移位情況，臨床上將其分為四型： 無移位型骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折、肱骨外科頸骨折合并關(guān)節(jié)脫位Neer 分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數(shù)目。 但分類的主要依據(jù)是骨折移位的程度 , 即以移位大于 1cm 或成角畸形大于 45為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類肱骨上端骨折， 包括幾處的骨折， 只要未超過上述的明顯移位的標(biāo)準(zhǔn)， 說明骨折部位尚 有一定的軟組織附麗連接， 尚保持一定的穩(wěn)定性。 這種骨折為輕度移位骨折， 屬于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨塊與其他三個(gè)部分有明顯的移位。三部分骨折是指有兩

20、個(gè)骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯的移位。四部分骨折是肱骨上端四個(gè)主要骨折塊之間均有明顯移位， 形成四個(gè)分離的骨塊。 此時(shí) 肱骨頭成游離狀態(tài)并失去血液供應(yīng)。Neer 對(duì)肱骨近端骨折脫位的診斷有明確、嚴(yán)格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱 骨頭脫出盂肱關(guān)節(jié)， 而不能將肱骨近端骨折時(shí)伴有的肱骨頭向下半脫位 （關(guān)節(jié)內(nèi)） 或肱骨頭 的旋轉(zhuǎn)移位混為一談。根據(jù)脫位的方向可分為前脫位、后脫位。根據(jù)骨折移位的數(shù)目可分為二部分骨折脫位、 三部分骨折脫位和四部分骨折脫位。肱骨近端骨折的 Neer 分類（四部分類法） ：neer 于 1970 年提出了肱骨近端骨折的四部 分分類法 , 將肱骨上端 4 個(gè)組成

21、部分即肱骨頭 ,大結(jié)節(jié) ,小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖 頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）相互移位程度分6個(gè)基本類型，移位1 cm或成角 45, 否則不能認(rèn)為是移位骨塊。型：輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折 （ 如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折 或小結(jié)節(jié)骨折等 ） ，也可是多處骨折， 即同時(shí)有兩處或兩處以上部位的骨折 （如外科頸骨折合 餅大結(jié)節(jié)骨折等 ） ，但任何一處骨折的移位都不大於1 厘米，骨端成角不大於 45。從病理損傷考慮， 這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈 合較快。 這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。這種沒有明顯移位的骨折， 由於仍有軟

22、組織將骨折塊連為一體，因此稱為“一部分骨折”。型：關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l 厘米或成角大於 45。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一 處骨折因有明顯的移位 （或同時(shí)有輕度移位的大、 小結(jié)節(jié)骨折 ） ，從而使肱骨頭與肱骨干上端 形成分離的兩部分，因此屬於“二部分骨折”。型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l 厘米或成角畸形大於 45。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個(gè)分離的部分，因此也屬於“二部分骨折”。 如同時(shí)再合餅一個(gè)結(jié)節(jié)骨折且移位也大於 l 厘米以上時(shí)， 因?yàn)殡殴巧隙朔殖扇齻€(gè)各自分離的 部分，因此應(yīng)屬於“

23、三部分骨折 。如同時(shí)合餅兩個(gè)結(jié)節(jié)的骨折， 且均有大於 1 厘米的移位， 肱骨上端則分成四個(gè)各自分離的骨塊，即肱骨頭、 大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。 這種骨折 屬於“四部分骨折”。型：大結(jié)節(jié)骨折大結(jié)節(jié)骨折且移位大於 l 厘米以上。大結(jié)節(jié)有三個(gè)面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點(diǎn)。 外傷時(shí)可造成整個(gè)大結(jié)節(jié)骨折移位， 也可為大結(jié)節(jié)的一個(gè)面 撕脫骨折。 如為部分撕脫骨折且有明顯移位時(shí)， 則說明肩袖有縱行撕裂。 如大結(jié)節(jié)移位骨折 同時(shí)有外科頸的移位骨折，則關(guān)節(jié)段骨塊由於受附麗於小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內(nèi) 旋。型：小結(jié)節(jié)移位骨折 可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大於 1 厘米以上，即屬“二部 分骨折 。如

24、同時(shí)合并有外科頸骨折且有明顯移位， 則屬於“三部分骨折 。此時(shí)關(guān)節(jié)段由於 只受附著於大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時(shí)合并盂 肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位， 而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位現(xiàn)象。 在“二部分” 或“三部分增折脫位的病例， 肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。 如發(fā)生“四部分”骨折脫位時(shí)， 肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。二、治療方法（一）手法復(fù)位：適用于有移位的肱骨外科頸骨折。1. 外展型骨折三人復(fù)位法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過腋窩向上提來。 屈肘 90 前臂中立位，另一助手握其肘部，

25、沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊移位。然后術(shù) 者雙手握骨折部， 兩拇指按于骨折近端的外側(cè)， 其余各指抱骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)向外 捺正，助手同時(shí)在牽引下內(nèi)收其上臂即可復(fù)位。跨臂復(fù)位法：患者坐位，術(shù)者站立于患側(cè)后面，如右側(cè)骨折時(shí)，術(shù)者用左 上臂從前方挎過患側(cè)上臂而插入患側(cè)腋窩， 用右手緊握患側(cè)肘部， 將患肢用力彎 向前、內(nèi)并向下牽引， 以矯正向內(nèi)成角畸形和重疊移位， 同時(shí)用插入腋窩的上臂 將骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)牽拉，使之復(fù)位。2. 內(nèi)收型骨折 外展過頂法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過患側(cè)腋窩向上提拉，屈 肘 90 ，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉，矯正重疊移 位。然后術(shù)者兩拇指壓住骨折部向內(nèi)

26、推， 其余各指使骨折遠(yuǎn)端外展， 助手在牽引 下將上臂外展，使之復(fù)位。如有向前成角畸形，應(yīng)作進(jìn)一步矯正，術(shù)者雙手拇指 置于骨折部的前側(cè)向后按壓， 其余各指環(huán)抱于骨折遠(yuǎn)端后側(cè)略向前移， 助手在牽 引下徐徐向上抬舉上臂， 以矯正向前成角畸形。 如向前成角畸形過大， 助手還可 繼續(xù)將上臂上舉過頭頂， 此時(shí)術(shù)者立于患者前外側(cè)， 用兩拇指壓住骨折遠(yuǎn)端， 其 余各指由前側(cè)按住成角突出處， 如有骨擦感， 斷端相互抵觸， 則表示成角畸形矯 正。過度外展復(fù)位法：患者平臥，患肢外展位，術(shù)者坐于患者外上方的凳子上， 雙手持握患肢前臂及腕部， 將患肢稍向前屈， 并利用一足踩于患肩前上方作為支 點(diǎn)，牽引外展的患肢，以矯正

27、重疊移位。然后逐步加大外展角度，以矯正向外成 角畸形及向前成角畸形，但勿操之過急，以免損傷腋部神經(jīng)血管。3. 骨折合并關(guān)節(jié)脫位 一法：先整復(fù)骨折，再整復(fù)脫位。患者平臥，患肢外展位，用一寬布帶繞 過患側(cè)腋窩， 將布帶兩端系在健側(cè)的床腳上， 在兩布帶間用一木塊支撐， 助手握 持患肢腕部進(jìn)行順勢(shì)拔伸牽引， 并根據(jù)正位 X 線照片肱骨頭旋轉(zhuǎn)的程度， 將患肢 外展至90150,拔伸牽引10分鐘20分鐘，以解除骨折遠(yuǎn)端對(duì)肱骨頭的 擠夾，張開破裂的關(guān)節(jié)囊， 為肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)盂打開通路。 術(shù)者用兩手拇指自腋 窩將肱骨頭前下緣向上、向后、向外推頂，其余各指按住近肩峰處以作支點(diǎn)，使 肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)而復(fù)位。

28、如骨折端仍有側(cè)方移位或成角移位， 助手用手按 住固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，術(shù)者用捺正手法矯正之。二法：先整復(fù)脫位，再整復(fù)骨折。患者平臥，患肢輕度外展位，用一寬布 帶繞過患者腋窩， 將布帶兩端系在健側(cè)的床腳上， 在兩布帶間用一木塊支撐， 助 手用兩手握持患肢腕部， 不要用力拔伸， 術(shù)者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭向外上 推頂，其余各指按住肩部以作支點(diǎn)， 使肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂， 如在腋下已摸不到 脫位的肱骨頭，則脫位已整復(fù)成功。然后，術(shù)者用雙手固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，助 手外展拔伸牽引，術(shù)者再按內(nèi)收型骨折復(fù)位法整復(fù)骨折。（二）外固定1 三角巾懸吊：適用于無移位骨折或不全骨折。2超肩關(guān)節(jié)夾板固定：適用于復(fù)位后骨折

29、處穩(wěn)定的外展型骨折或粉碎型骨 折。固定時(shí)用夾板四塊，長(zhǎng)夾板三塊，下達(dá)肘部，上端超過肩部，長(zhǎng)夾板可在上 端鉆小孔系以布帶結(jié)， 短夾板一塊， 由腋窩下達(dá)肱骨內(nèi)上髁以上， 夾板的一端用 棉花包裹，呈蘑菇頭狀，做成蘑菇頭狀大小墊夾板。固定時(shí)，在助手維持牽引下，術(shù)者捏住骨折部保持復(fù)位后位置，并將棉墊3 4 個(gè)放于骨折部的周圍，三塊長(zhǎng)夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，短夾板放在內(nèi) 側(cè)。若內(nèi)收型骨折，內(nèi)側(cè)夾板大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁；若外展型骨折，大頭墊 應(yīng)頂住腋窩部；有向前成角畸形者，在前側(cè)夾板下相當(dāng)于成角突出位置一平墊； 內(nèi)收型骨折者， 在外側(cè)夾板下相當(dāng)于成角突出處置一平墊； 外展型骨折者， 則在 外側(cè)夾板下

30、相當(dāng)于肱骨大結(jié)節(jié)處放一平墊。 肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位者的 夾板和固定墊安放位置， 與內(nèi)收型骨折相同。 先用三條橫帶在骨折部下方將夾板 捆緊，然后用長(zhǎng)布條穿過三塊超關(guān)節(jié)夾板頂端的布帶環(huán)， 作環(huán)狀結(jié)扎， 再用長(zhǎng)布 帶繞至對(duì)側(cè)腋下，用棉墊墊好后打結(jié)，以免壓迫腋下皮膚。對(duì)移位明顯的內(nèi)收型骨折，除夾板固定外，尚可配合上肢皮膚懸吊牽引 3周， 肩關(guān)節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定，牽引重量約2kg4kg,以使患側(cè) 肩部離床，亦可配合鐵絲外展架，將患肢固定于外展前屈位，外展角度視移位程度 而定，前屈約 30， 3周4周后，拆除外展架。夾板固定后，應(yīng)注意觀察患肢血運(yùn)和手指活動(dòng)情況， 及時(shí)調(diào)整夾板的

31、松緊度。 睡眠時(shí)要仰臥， 在肘后部墊一枕頭， 維持患肩于外展位， 外展型骨折應(yīng)維持患肩 于內(nèi)收位，以免骨折發(fā)生再移位。夾板固定時(shí)間約 4 周 5 周，當(dāng)骨折臨床愈合后拆除。3外展支架固定：適用于復(fù)位后骨折處穩(wěn)定的內(nèi)收型骨折。也可以先用夾 板固定，然后放置在外展支架上。（三）閉合復(fù)位穿針外固定：適用于復(fù)位后骨折處不穩(wěn)定的患者。 先采用手法復(fù)位（方法同前） ，透視位置滿意后，消毒局部皮膚，透視下經(jīng) 皮用電鉆將克氏針或斯氏針交叉固定骨折端，斷端穩(wěn)定后在針周圍消毒敷料覆 蓋，三角巾懸吊 4周5周。（四）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，材料用普通肱骨近端鋼板、肱骨近端鎖定鋼板。（五）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥 1血

32、瘀氣滯證：傷后 1周2周內(nèi)。 治法：行氣活血，消腫止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、血竭、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎等。 中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片等。2瘀血凝滯證：傷后24周。 治法：活血和營(yíng)，接骨續(xù)筋。推薦方藥：接骨紫金丹等加減。自然銅、骨碎補(bǔ)、乳香、沒藥、血竭、孩 兒茶等。中成藥：傷科接骨片、七厘接骨片等。3肝腎不足證：傷后 4周。 治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血。推薦方藥：八珍湯等加減。當(dāng)歸、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、生地 等。中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。（六）針灸治療 溫針群刺法治療肱骨外科頸骨折后期或術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙：溫針群 刺患肩部僵硬軟組織， 并行紅

33、外線照射， 配穴合谷、 陽陵泉、阿是穴等針刺治療， 取針后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。（七）其他療法： 1骨折固定穩(wěn)定后如果存在骨質(zhì)疏松、骨折延遲愈合等，可選擇電腦骨折 愈合儀等促進(jìn)骨折的理療儀器以促進(jìn)骨折愈合，每日 1次 2次，每次 30分鐘2 后期肩關(guān)節(jié)粘連可以選用CPM等康復(fù)設(shè)備進(jìn)行康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)范圍逐漸 增大，每日 1 次 2 次，每次 30 分鐘。3后期肩關(guān)節(jié)粘連也可以選用中藥外洗方法進(jìn)行熏洗，可選用海桐皮湯等。每日 1 次 2 次，每次 30 分鐘。（八）功能鍛煉 肱骨外科頸骨折是接近肩關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達(dá)，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié) 囊和韌帶較松弛， 骨折后， 局部血腫易與附近軟組織發(fā)生粘連， 骨折移

34、位直接影 響結(jié)節(jié)間溝的平滑，易與肱二頭肌長(zhǎng)腱粘連。若長(zhǎng)期固定容易發(fā)生肩凝。所以， 復(fù)位后即開始功能鍛煉是非常必要的。1內(nèi)收型 復(fù)位后 1 周行握拳、屈肘、提肩活動(dòng)。至 2 周時(shí)可做患肢的前 屈，外展活動(dòng)，但不能做后伸及內(nèi)收活動(dòng)。至 3 周時(shí)，不但可以做外展、前屈、 也可加做后伸活動(dòng)，并逐步加大活動(dòng)范圍。通常至第 4 周即可酌情解除外固定， 此時(shí)可加做內(nèi)收活動(dòng)，并重復(fù)前屈、后伸、外展等活動(dòng)，逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 雙臂前伸后展、彎腰劃圈、旋轉(zhuǎn)、手指爬墻、后伸摸背等。2外展型 在復(fù)位后 1 周內(nèi)可做握拳、屈肘、提肩活動(dòng)。至 2 周時(shí)可做患 肢的前屈、內(nèi)收活動(dòng)，但不能做后伸及外展活動(dòng)。至 3 周時(shí)在做

35、內(nèi)收、前屈的基 礎(chǔ)上加做后伸活動(dòng)， 并逐漸加大活動(dòng)范圍。 通常至第 4 周時(shí)酌情解除外固定， 此 時(shí)加做外展活動(dòng)，并重復(fù)前屈、后伸、內(nèi)收活動(dòng)，逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。功能鍛 煉不可操之過急， 尤其是對(duì)年老的患者， 活動(dòng)量應(yīng)逐漸加大， 且應(yīng)由護(hù)士幫助患 者做被動(dòng)練習(xí)開始，練功一般每日2次3次。（九）護(hù)理調(diào)攝1體位要求患肢應(yīng)置于屈肘 90位，前臂中立位。平時(shí)以托板懸掛胸前；臥位時(shí)，宜 取半臥位。為防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠時(shí)，應(yīng)將患肢墊高，或?qū)⑸?臂固定在胸側(cè)臂。 外展型骨折， 不可做患肢外展活動(dòng)； 內(nèi)收型骨折不可做患肢的 內(nèi)收活動(dòng)。2患肢腫脹的護(hù)理 因肩部血管豐富，骨折整復(fù)后，往往在原有損傷

36、的程度上加重其損傷，所 以血腫嚴(yán)重，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下放松外固定物保持正確體位，患肢用中藥濕敷， 促進(jìn)患肢血運(yùn)循環(huán)，利于消腫。如出現(xiàn)張力性水泡者，可抽出液體，然后用凡士 林油紗敷貼。夾板位置、扎帶的松緊度要適宜。3心理調(diào)護(hù) 突然而來的意外事故造成的骨折，病人會(huì)很緊張，尤其對(duì)功能鍛煉會(huì)有顧 慮，因此護(hù)理人員要仔細(xì)觀察病人的情志變化， 耐心講解功能鍛煉的重要性、 方 法并指導(dǎo)病人正確鍛煉，以解除其顧慮而能積極鍛煉以配合治療。4家庭護(hù)理（1）合理安排以富含維生素及鈣質(zhì)的飲食。（2）增加日照時(shí)間，如為冬季日照不足可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D 或魚肝油以促進(jìn)鈣質(zhì)吸收。（3）注意患肢夾板的位置及松緊度，如有異常應(yīng)及時(shí)

37、就醫(yī)。（4）注意患肢血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)患肢夾板壓迫的部位疼痛，或暴露在遠(yuǎn)端 的手指發(fā)紺或發(fā)白均應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（5）維持功能位置，體位要求同前。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ZY/TOO1.9-94 ）： 顯效：對(duì)位對(duì)線滿意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢復(fù)。 有效：對(duì)位對(duì)線滿意或尚可，骨折處有骨痂形成，功能未完全恢復(fù)。 無效：骨折不愈合或明顯畸形愈合，功能障礙。（二）評(píng)價(jià)方法：采用X線片和肩關(guān)節(jié)功能JOA評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。脛腓骨骨折中醫(yī)診療方案一、診斷（一）、病史本病多有明顯外傷史， 起病緊急， 可由直接暴力和間接暴力致傷。 直接暴力 常常是交通事故或工農(nóng)業(yè)外傷， 可造成嚴(yán)重的

38、開放傷口。 間接暴力通常是運(yùn)動(dòng)或 生活損傷，在足部固定時(shí)小腿扭轉(zhuǎn)或小腿固定有扭轉(zhuǎn)暴力作用于足部致傷。（二）、癥狀和體征1、傷后患肢疼痛明顯，移動(dòng)肢體時(shí)顯著加重。2、患肢小腿腫脹，可見皮膚瘀斑。3、不能站立與行走。4、小腿骨折處壓痛明顯。5、骨折局部有骨異?；顒?dòng)及骨擦感。6、骨折局部可出現(xiàn)不同程度的成角、短縮及旋轉(zhuǎn)畸形。（三）、特殊檢查 縱軸叩擊痛陽性。（四）、輔助檢查常規(guī)應(yīng)給予前后位與側(cè)位 X 線攝片，可明確診斷及骨折類型。（五）、鑒別診斷兒童的青枝骨折和積累性勞損所致的腓骨下 1/3 疲勞性骨折，臨床上癥狀和 體征可不明顯，應(yīng)注意病史的采集和 X 線攝片檢查。（六）證候診斷1 血瘀氣滯證：傷

39、后1周2周。血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通； 臨床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。2瘀血凝滯證：傷后 2 周4 周，瘀血未盡，筋骨未連。3肝腎不足證：傷后 4 周。表現(xiàn)為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟， 面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。（七）分型脛腓骨干骨折（A0分型）A.簡(jiǎn)單骨折A1螺旋形；A2.斜形（30） ; A3橫斷（30）。楔形骨折B1 螺旋楔形； B2 彎曲楔形； B3 粉碎楔形。復(fù)雜骨折C1 有二個(gè)內(nèi)側(cè)骨塊； C2 多段； C3 不規(guī)則。二、治療方案（一）手法復(fù)位：適用于骨折較穩(wěn)定的橫斷骨折，麻醉成功后（疼痛較輕者 可以不麻醉），兩個(gè)助手分別在膝部和踝部作對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者兩手在骨折

40、端根據(jù) 移位的方向，推壓擠捏骨斷端，復(fù)位后可以感覺骨嵴平整，骨折端穩(wěn)定，表明復(fù) 位成功。（二）外固定1 石膏固定：用于裂紋骨折或無移位骨折。2夾板固定：復(fù)位后較穩(wěn)定的骨折，以夾板固定。上 1/3 骨折要超膝關(guān)節(jié)， 下 1/3 骨折要超踝關(guān)節(jié)， 并根據(jù)骨折的類型而放置相應(yīng)的壓墊。 須注意預(yù)防小腿 內(nèi)側(cè)夾板下皮膚潰瘍及骨筋膜室綜合征的形成。（三）閉合穿針內(nèi)固定1 閉合復(fù)位彈性釘內(nèi)固定：適用于小兒骨折，閉合復(fù)位成功后，在透視下 從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)插入彈性釘進(jìn)行固定。2閉合復(fù)位克斯針交叉固定或髓內(nèi)針固定：適用于脛腓骨中段橫斷或斜形 骨折，經(jīng)閉合復(fù)位后不穩(wěn)定者， 夾板和石膏等外固定困難， 先采用手法進(jìn)行復(fù)

41、位， 復(fù)位成功后用克斯針交叉固定或髓內(nèi)針進(jìn)行固定。（四）閉合復(fù)位外固定架固定：對(duì)于粉碎型性骨折，閉合復(fù)位成功后，為維 持脛骨的長(zhǎng)度，可以使用外固定架固定。（五）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)小切口鎖定鋼板固定。（六）辨證治療1 血瘀氣滯證：治法：行氣活血，消腫止痛。 推薦方藥：活血止痛湯加減。桃仁、紅花、血竭、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸、 牛膝、蘇木等。外敷定痛膏、消定膏等。中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片等。2瘀血凝滯證：治法：活血和營(yíng)，接骨續(xù)筋。推薦方藥： 接骨紫金丹加減。 自然銅、 骨碎補(bǔ)、乳香、沒藥、血竭、孩兒茶、 牛膝等。中成藥：傷科接骨片、七厘接骨片等。3肝腎不足證： 治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血。推薦方藥：八珍湯等加減。當(dāng)歸、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、 生地等。 中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。（六）針灸治療一般要求在整復(fù)及固定之后才能進(jìn)行針灸。1取穴主穴：足三里、陽陵泉、懸鐘、太沖等。 配穴：飲食不佳加中脘，體虛加涌泉。2針法均取患側(cè)，阿是穴僅以艾灸， 采用中藥接骨艾條 （在