地鐵運營安全安全事件案例匯編

1、PAGE24案例.3月15日一號線1806次司機(jī)漏乘事件（）1、事件概況2010年3月15日9:20，一號線1806次司機(jī)在西朗II道確認(rèn)DTI倒計時和時刻表后，正點關(guān)車門、屏蔽門。司機(jī)在關(guān)上客邊門時，有一名女乘客站在24號屏蔽門處，未能上車。司機(jī)確認(rèn)車門、安全門關(guān)好，縫隙安全后，回到司機(jī)室，一邊按下ATO按鈕，一邊從上客側(cè)站臺后視鏡確認(rèn)站臺情況。突然司機(jī)發(fā)現(xiàn)之前未上車的女乘客在拍打安全門，立即起身拉開右側(cè)司機(jī)室門走到站臺呼叫該乘客離開安全門。此時，列車以ATO模式啟動離開站臺，司機(jī)馬上使用對講機(jī)通知站臺崗拍站臺緊停按鈕，當(dāng)時列車啟動，噪音較大，當(dāng)站臺崗發(fā)現(xiàn)情況后拍下緊急按鈕，列車已離開站臺區(qū)

2、域。2、原因分析（1）當(dāng)值司機(jī)對崗位職責(zé)不清晰，在已經(jīng)啟動列車，從后視鏡發(fā)現(xiàn)有乘客在拍打安全門時，沒有立即拉快制停車通知站臺崗處理，而是自己拉開司機(jī)室門走到站臺上呼喚乘客離開，是造成本次事件發(fā)生的原因。（2）當(dāng)值司機(jī)前一晚在公寓侯班時沒有休息好，當(dāng)天的精神狀態(tài)較差。3、防范措施（1）車門、屏蔽門關(guān)閉好后，司機(jī)確認(rèn)車門、屏蔽門空隙安全后，進(jìn)入司機(jī)室后原則上司機(jī)不再離開司機(jī)室，發(fā)現(xiàn)異常時及時停車。司機(jī)因突發(fā)事件或行調(diào)命令需離開駕駛室處理各類事務(wù)時，必須確認(rèn)列車已停穩(wěn)，必要時將車門打開，防止誤動車。（2）站臺崗在崗時，認(rèn)真監(jiān)聽對講機(jī)，發(fā)現(xiàn)影響行車安全的情況，立即按壓緊急停車按鈕。案例、北京地鐵司機(jī)洗

3、車身亡事故（）一、事故概況（根據(jù)新聞材料整理） 2010年06月23日，司機(jī)駕車駛回車站，緩緩將列車開進(jìn)洗車庫房內(nèi)，按相關(guān)規(guī)定清洗列車。地鐵列車的清洗工作與自動清洗汽車類似，將列車開至洗車機(jī)房內(nèi)，由電腦系統(tǒng)控制自動清洗。據(jù)了解，地鐵列車駕駛艙內(nèi)有一個清洗開關(guān)，司機(jī)撥動按鈕后，列車將以每小時5公里的速度前行，按順序洗刷列車外部，直至洗刷完畢后自動停下。該知情人稱，司機(jī)在洗車過程中，“不知道什么原因，把駕駛艙的窗戶搖下來了”，并將頭和身體探出窗外，“可能是想檢查刷洗的情況吧”。隨后，他的頭部被機(jī)房內(nèi)的鋼鐵設(shè)備擊中，“被撞得噴出鮮血了”。事發(fā)后，該司機(jī)“可能失去意識”，被甩出駕駛艙，落在鐵軌上。不久

4、，急救人員趕到現(xiàn)場，將其送至附近醫(yī)院。經(jīng)一個多小時的搶救，男子最終不幸死亡。二、原因分析司機(jī)違章操作，未執(zhí)行洗車作業(yè)相關(guān)規(guī)定，在洗車時未將玻璃窗關(guān)好，并將頭部伸出列車外是造成這次傷亡事故的主要原因。防范措施 （一）各班組員工在生產(chǎn)過程中正確使用勞動保護(hù)用品，在穿越線路時必須穿熒光衣，在有地溝股道檢車時必須戴好安全帽。（二）嚴(yán)禁在機(jī)車、車輛運行時上下車，動車前必須關(guān)好司機(jī)室側(cè)門，列車運行時嚴(yán)禁打開司機(jī)室側(cè)門。（三）客車在洗車前關(guān)好玻璃窗，洗車作業(yè)須確認(rèn)毛刷狀態(tài)時，通過玻璃窗確認(rèn)嚴(yán)禁拉開車門確認(rèn)。（四）工程車司機(jī)原則上不伸頭到窗外了望進(jìn)路，當(dāng)確實需要伸頭到窗外了望進(jìn)路時，注意設(shè)備、線路動態(tài)。四、點

5、評車輛在調(diào)車作業(yè)、調(diào)試作業(yè)、洗車作業(yè)、折返作業(yè)、信號或車輛故障時的作業(yè)是司機(jī)的重點作業(yè)內(nèi)容，之所以是重點是因為這些作業(yè)過程中存在更大的安全風(fēng)險，輕者造成列車晚點、設(shè)備故障，重者則有可能造成設(shè)備損壞和人身傷亡。該案例中司機(jī)安全意識不足，在洗車過程中不能遵照操作規(guī)程作業(yè)，未能對身邊的危險源有充分的認(rèn)識是釀成這次慘劇的主要原因。通過本案例，我們應(yīng)提高在工作中對危險作業(yè)的認(rèn)識，提高自我安全意識，避免人身傷害的發(fā)生。案列、“711”3512次列車司機(jī)擅自動車回廠事件（）一、事故概況2011年7月11日21：02分, 3512次列車按計劃經(jīng)新安折返線回廠。列車ATO模式運行至新安上行站臺停妥，行調(diào)開放黃燈

6、信號后命令司機(jī)看信號進(jìn)新安折返線停車待令。司機(jī)以ATO模式動車進(jìn)折返線，運行至距S12305信號機(jī)約10米時，該信號顯示由紅燈變?yōu)榫G燈。列車在停車過程中突然加速，司機(jī)立即拉制動，當(dāng)速度降至3KM/H時列車已越過信號機(jī)，司機(jī)自行恢復(fù)ATO運行回廠。二、原因分析（一）當(dāng)值司機(jī)行車安全意識不牢、臆測行車 司機(jī)主觀判斷行調(diào)扣停列車是因為前方進(jìn)路未準(zhǔn)備好，在信號顯示由紅燈變?yōu)榫G燈能收到速度碼說明進(jìn)路已經(jīng)準(zhǔn)備好，可以ATO動車。但行調(diào)扣停列車可能還有其他原因，比如線路有異常不能通過、軌行區(qū)有人違規(guī)進(jìn)入、接觸網(wǎng)有異常等其他特殊情況。列車越過信號機(jī)后，在無行調(diào)繼續(xù)運行命令的情況下，擅自動車運行回廠，犯了行車大

7、忌構(gòu)成臆測行車。（二）當(dāng)值司機(jī)未嚴(yán)格執(zhí)行行調(diào)命令行調(diào)要求司機(jī)在新安折返線停車待令，而當(dāng)值司機(jī)認(rèn)為在現(xiàn)場采取制動措施后列車也將越過S12305信號機(jī)時，干脆就直接回廠，未按行調(diào)命令執(zhí)行在折返線停車待令。三、防范措施 （一）遇行調(diào)發(fā)布命令扣車時，司機(jī)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，即使列車收到速度碼也要與行調(diào)確認(rèn)是否可以憑收到的速度碼動車，得到行行調(diào)允許后方可動車。（二）回前海灣車廠的列車（不論何種駕駛模式），在前海灣、新安折返線一度停車，確認(rèn)信號開放后再動車回廠。回竹子林車廠列車（不論何種駕駛模式），在竹子林下行線、備用線對標(biāo)停車，確認(rèn)信號開放后再動車回廠。四、點評 當(dāng)值司機(jī)過于主觀主義，在未得到行調(diào)動車命令且不清

8、楚進(jìn)路狀態(tài)時，臆測行車，本次事件雖未造成嚴(yán)重后果，但是這種行為在工作中的影響十分惡劣。司機(jī)應(yīng)明確，在行調(diào)發(fā)布停車待令的命令時，地面信號和車載已不能作為行車憑證，動車前務(wù)必得到行調(diào)允許。案例：2006年12月7日石牌橋站道岔方向錯誤事件（）事件概況：2006年12月7日5：35石牌橋站行值向行調(diào)申請下線路手搖道岔，排列石牌橋下行至崗頂上行站臺的進(jìn)路。行調(diào)同意后，值站與客值帶齊備品進(jìn)入線路。值站與客值到達(dá)W1804道岔處確認(rèn)W1804為右位（開通正線），人工搖岔后W1804為左位（開通渡線）并報車控室。隨后值站與客值到W1802道岔處確認(rèn)W1802為右位（開通正線），人工搖岔后W1802為左位（開

9、通渡線），值站報車控室“W1802開通右位，尖軌密貼，只掛不鎖?！毙兄祷貜?fù)“W1802應(yīng)該是左位?！贝藭r值站和客值再次確認(rèn)道岔開通位置，當(dāng)時值站思路比較模糊，認(rèn)為較早時將W1802開通右位看成開通左位，所以叫客值重新再搖道岔，而客值沒有提出異議，就按值站的命令再搖W1802（從左位搖到右位，開通正線）。在搖完道岔后值站報車控室“W1802開通左位，尖軌密貼，只掛不鎖，石牌橋下行站臺至崗頂上行站臺的進(jìn)路已準(zhǔn)備好，人員已到安全位置”（當(dāng)時W1802真正的位置是右位）。石牌橋站就與崗頂站辦理列車閉塞。列車到達(dá)W1802前，司機(jī)發(fā)現(xiàn)W1802位置不正確并通知車站，行調(diào)也通知車站派人下線路再次確認(rèn)道岔位

10、置。后發(fā)現(xiàn)W1802此時開通右位，現(xiàn)場人員搖動W1802到左位，司機(jī)確認(rèn)道岔位置正確后報行調(diào)，行調(diào)通知司機(jī)按現(xiàn)場人員指示動車。定性定責(zé)：該事件定性為嚴(yán)重違章事件。原因分析：（1）值班站長在搖動W1802岔到左位并加鎖后，向車控室匯報時誤說成道岔開通右位。車控室內(nèi)行車值班員復(fù)誦時發(fā)現(xiàn)右位是錯的，要求再確定。此時值班站長思維混亂，辨別不清道岔位置，用自己所理解的方法去確認(rèn)道岔位置，向值班員下達(dá)錯誤指令。值班站長基礎(chǔ)業(yè)務(wù)不扎實，對道岔左右位的辨別認(rèn)知不深刻、方法錯誤，被指出錯誤后不認(rèn)真核對便盲目指揮，是此次事件的主要原因。（2）值班員在第一次搖動W1802道岔時，認(rèn)為是開通左位，但聽到值班站長錯誤匯

11、報成右位時，便拿不定主意，有疑問不敢說出，盲從地執(zhí)行值班站長的錯誤指令將道岔搖到錯誤位置。值班員業(yè)務(wù)生疏，沒有自信確定自己的判斷，又未及時提出疑問，是此次事件的次要原因。（3）行車值班員，在發(fā)現(xiàn)值班站長匯報道岔開通位置錯誤時，敏感度不夠，沒有意識到可能發(fā)生的問題，只簡單指出錯誤，沒有及時追問、指導(dǎo)或再安排人員到現(xiàn)場確認(rèn)，是本次事件的一定原因。改進(jìn)措施：（1）各中心站自查員工的行車基礎(chǔ)業(yè)務(wù)，有漏洞立即補(bǔ)救。員工應(yīng)主動相互學(xué)習(xí)、交流業(yè)務(wù)，有任何不懂的業(yè)務(wù)問題和疑問，要向業(yè)務(wù)強(qiáng)的員工或站長請教。（2）在下線路時，現(xiàn)場人員首先要把現(xiàn)場道岔開通位置報車控室，車控室值班員與交班記錄或上條進(jìn)路的道岔情況核對

12、。進(jìn)路上有多個道岔的車站，每趟列車出清后，要確認(rèn)整條進(jìn)路上的所有道岔位置。（3）現(xiàn)場排列進(jìn)路的人員與車控室值班員要加強(qiáng)聯(lián)系，必須互相清楚對方的當(dāng)前作業(yè)和下一步作業(yè)計劃。嚴(yán)格使用行車標(biāo)準(zhǔn)用語，現(xiàn)場每一步操作都要向車控室匯報。案例、駕駛員沖撞車檔，盲目倒車致列車脫軌（）一、事件概況2008年某日晚22:03分，309號車駕駛員在石龍路停車庫內(nèi)運行時收發(fā)短消息，當(dāng)駕駛員發(fā)現(xiàn)列車距離止檔還有3米左右時，采取緊急制動措施，但此時列車已經(jīng)失去制動距離，并以5km/h速度沖撞止檔，造成列車騎上止檔。構(gòu)成調(diào)車沖突事故。駕駛員發(fā)現(xiàn)后沒有立即匯報運轉(zhuǎn)值班員而擅自后退列車，造成列車下止檔時脫軌，車體落在鋼軌上，構(gòu)成

13、二次事故。二、原因分析（一）駕駛員在駕駛列車過程中沒有認(rèn)真瞭望前方線路，注意力被手機(jī)分散，等回過神后雖然采取制動措施，但列車已經(jīng)失去制動距離最終撞上止檔。因此駕駛員對調(diào)車沖突事故應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。（二）列車在沖撞止檔后，車輪爬上止檔輪緣懸空。此時列車駕駛員失去冷靜，急于掩蓋事實，盲目倒車，使爬上止檔的車輪輪緣落下時隨著列車向后移動的過程中向外偏離線路中心線，最終造成列車脫軌，產(chǎn)生二次事故。因此駕駛員對二次事故應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。三、點評駕駛員在駕駛列車過程中應(yīng)集中注意力，認(rèn)真瞭望前方線路，不得做與行車無關(guān)的事;列車在接近線路終端時，嚴(yán)格控制速度為3km/h;駕駛員在發(fā)生行車事故后應(yīng)立即停車，停車后不得擅

14、自動車，保持冷靜并迅速上報事故，等專業(yè)人員確認(rèn)后，聽從專業(yè)人員指揮動車，切忌失去冷靜，急于掩蓋事故而私自處理造成事故后果擴(kuò)大或發(fā)生二次事故。案例：2010年7月15日夏滘車廠擠岔事件（）事件概況：2010年7月15日，夏滘車廠車廠調(diào)度沒有檢查出檢修調(diào)度出廠計劃表上的1501次（車底：4950）的L-19道錯打成L-20道，便在電腦上將車底、車次、發(fā)車股道輸入廈滘車廠發(fā)車時刻表（Z3124）后郵件發(fā)給信號樓。信號樓收到后，前臺值班員、后臺值班員分別對照微機(jī)核對股道及車底號，也沒有檢查出1501次（4950車）股道L-19道錯打成L-20道。隨后1501次司機(jī)到車廠調(diào)度室辦理借用鑰匙手續(xù)，并領(lǐng)取狀

15、態(tài)卡，狀態(tài)卡上記錄1501次（4950車）在L-20道停放（實際停放L-19道）。司機(jī)到達(dá)車庫，沒有確認(rèn)股道是否與狀態(tài)卡一致，就上了L-19道4950車開始整備作業(yè)并報信號樓 “1501次（4950車）在L-20道整備作業(yè)?！毙盘枠呛笈_乘務(wù)值班員知前臺值班員排列L-20道往轉(zhuǎn)換軌道列車進(jìn)路并通知司機(jī) “L-20道往Szc出廠信號黃燈好，1501次司機(jī)可以動車?！?1501次司機(jī)沒有確認(rèn)S19信號機(jī)狀態(tài)，就以RM25模式限速從19道3km/h出庫，運行中未確認(rèn)L67道岔位置，經(jīng)過L67號道岔時，聽到車底有異響，于是稍微減速。此時信號樓兩名值班員同時發(fā)現(xiàn)L67#道岔黃閃，緊接著微機(jī)擠岔報警。后臺值

16、班員馬上連續(xù)呼叫司機(jī)原地停車待令。1501次司機(jī)回復(fù)：“列車已越過L67號道岔，道岔在正確位置，沒有異常?！贝藭r，擠岔報警鈴聲音消失，于是信號樓通知司機(jī)動車?yán)^續(xù)出廠。定性定責(zé)：根據(jù)廣州地鐵有限公司生產(chǎn)安全事故（事件）調(diào)查處理規(guī)則的規(guī)定，本次事件定性一般事件。原因分析：（1）值乘司機(jī)在L-19道整備作業(yè)時，沒有認(rèn)真核對車底、股道與狀態(tài)卡上內(nèi)容是否一致就開始整備作業(yè)，錯誤把L-19道當(dāng)作是L-20道；動車前，沒有認(rèn)真確認(rèn)行車憑證就盲目動車；運行中，未認(rèn)真確認(rèn)進(jìn)路上的道岔是否正確；（2）車廠調(diào)度在收到檢修調(diào)度出車計劃后，未認(rèn)真確認(rèn)列車停放位置與模擬屏實際股道位置是否一致，未發(fā)現(xiàn)1501次停放股道錯誤

17、就把錯誤的出廠計劃發(fā)給信號樓，直接導(dǎo)致信號樓排列股道與實際出廠的股道不一致。（3）乘務(wù)值班員接到車廠調(diào)度出車計劃后，未認(rèn)真確認(rèn)微機(jī)上的車號、股道與出廠計劃是否一致，在與司機(jī)聯(lián)系整備作業(yè)、整備完畢、排列列車進(jìn)路、通知司機(jī)動車環(huán)節(jié)中都沒有發(fā)現(xiàn)列車的停放位置與實際不符，導(dǎo)致開放的股道信號與實際動車的股道不一致。（4）乘務(wù)值班員在列車經(jīng)過L67號道岔時發(fā)生黃閃和擠岔報警后，僅憑司機(jī)反映道岔沒有異常和擠岔報警鈴消失就認(rèn)為道岔狀態(tài)正常，通知司機(jī)繼續(xù)動車出廠，導(dǎo)致擠岔后的4950車出廠，存在一定的安全風(fēng)險。改進(jìn)措施：（1）車廠調(diào)度在晚上收完車后，必須到現(xiàn)場核對所有列車的實際停放位置與模擬屏上列車標(biāo)志牌位置一

18、致，確認(rèn)完畢后，填寫發(fā)車計劃表發(fā)信號樓執(zhí)行。（2）車廠調(diào)度發(fā)放客車狀態(tài)記錄卡時，必須與司機(jī)共同確認(rèn)客車狀態(tài)記錄卡上的車次、車底、停放股道準(zhǔn)確無誤。（3）信號樓接到車廠調(diào)度*車廠發(fā)車計劃，后臺乘務(wù)值班員須對照微機(jī)顯示的車號、股道進(jìn)行核對并打勾，然后交前臺乘務(wù)值班員進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核完后雙方進(jìn)行確認(rèn)簽名。（4）司機(jī)到達(dá)列車停放股道時，必須核對客車狀態(tài)記錄卡上的內(nèi)容是否與實際相符，核對正確后再開始檢車；發(fā)現(xiàn)不一致時要立即報告車廠調(diào)度。（5）司機(jī)動車前必須確認(rèn)滿足“五要素”（道岔、進(jìn)路、信號、制動、車門）動車，特別要認(rèn)真確認(rèn)動車后的第一個信號機(jī)和道岔，發(fā)現(xiàn)異常時采取停車措施并報車廠調(diào)度和信號樓。（6）列車

19、出入車廠需一度停車，必須憑出/入車廠信號黃燈和乘務(wù)值班員的動車指令動車（兩個條件必須同時滿足）。案例：2004年2月13日1213次列車撞壞洗車設(shè)備事件（）事件概況：2004年2月13日23：04，司機(jī)駕駛1213次列車（3334車）到達(dá)洗車線6道第2個洗車信號機(jī)前進(jìn)行洗車頭作業(yè)。大約過了十分鐘，洗車機(jī)仍然在清洗列車頭部（正常情況下清洗列車頭部的時間約為5分鐘），司機(jī)判斷可能是洗車機(jī)有故障，于是報告信號樓。信號值班員詢問洗車工作人員原因，工作人員回復(fù)洗車機(jī)有故障，叫司機(jī)不要動車。23：18，司機(jī)發(fā)現(xiàn)兩邊的洗車刷已經(jīng)停止洗車，且慢慢地向兩邊移動。在司機(jī)座椅上確認(rèn)到右邊的洗車刷已經(jīng)回到原始正常的位

20、置，洗車信號機(jī)已經(jīng)開放綠燈，司機(jī)馬上以3km/h的速度動車。司機(jī)動車約1米后，發(fā)現(xiàn)有一洗車刷掛在車頂上，司機(jī)立刻停車，此時列車向前走了約米。定性定責(zé)：根據(jù)行車事故管理規(guī)則規(guī)定，本次事件定性為刮壞技術(shù)設(shè)備，一般事故。事件分析：（1）司機(jī)在意識到洗車機(jī)可能有故障的情況下，未能給予高度警惕，安全意識不夠強(qiáng)，未確認(rèn)清楚進(jìn)路上是否有侵限物就動車，是本次事故發(fā)生的直接原因。（2）信號樓值班員未能充分有效發(fā)揮互控的作用，在司機(jī)報告洗車機(jī)可能有故障的情況下，未能及時通知司機(jī)待令，防止該事件的發(fā)生。改進(jìn)措施：（1）客車進(jìn)行洗車作業(yè)時，動車前客車司機(jī)必須確認(rèn)洗車機(jī)洗刷的位置是否侵限，若侵限立即報告洗車機(jī)工作人員。

21、（2）在洗車作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)洗車機(jī)故障或異?，F(xiàn)象時，司機(jī)必須立即停車待令，并報告信號樓值班員；信號樓值班員接到司機(jī)的報告后，立即明確指示司機(jī)原地待令；再由信號值班員通知洗車機(jī)室工作人員進(jìn)行處理。（3）信號值班員得到洗車機(jī)室工作人員確認(rèn)洗車機(jī)設(shè)備不影響行車時，信號值班員通知司機(jī)再次確認(rèn)限界、進(jìn)路、信號是否安全，確認(rèn)司機(jī)的檢查確認(rèn)情況滿足動車條件后，指示司機(jī)可以動車。案例：2007年5月30日35202次列車區(qū)間撞上作業(yè)平臺事件（）事件概況：2007年5月30日3:23，三號線35202次（03002車）列車以ATO在漢溪站下行出站。當(dāng)時推薦速度為110km/h，運行速度為4060km/h，調(diào)試負(fù)責(zé)

22、人要求司機(jī)轉(zhuǎn)PM模式提速至100km/h，當(dāng)速度提至約90km/h時，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方有一方形物體橫壓在靠疏散平臺側(cè)的鋼軌上（事后檢查列車撞擊前侵限物位于K21+400米處），立刻拍下緊急停車按鈕（記錄儀顯示，列車觸發(fā)緊急制動的速度為h），列車停車后已壓過侵限物，列車頭部停在K21+493米處。導(dǎo)致鋁合金的作業(yè)平臺卡在03A002車的車鉤底部及兩側(cè)梁與鋼軌之間，K21+400K21+439環(huán)線被損壞。5：10，卡在03A002車的車鉤底部及兩側(cè)梁與鋼軌之間的作業(yè)平臺被取出。定性定責(zé)：本次事件定性為事故苗頭。原因分析：維修二部在區(qū)間聯(lián)絡(luò)疏散通道擺放梯車作業(yè)平臺，沒有采取固定措施，在強(qiáng)大的隧道風(fēng)力反復(fù)

23、作用下，作業(yè)平臺被吹落軌道，導(dǎo)致了本次事件的發(fā)生。改進(jìn)措施：（1）安全稽查部制訂軌行區(qū)物資存放管理規(guī)定，統(tǒng)一規(guī)范軌行區(qū)物資存放管理。（2）各部對軌行區(qū)存放的物資進(jìn)行全面檢查清理，安全稽查部進(jìn)行檢查，并按規(guī)章嚴(yán)格控制和管理。（3）對軌行區(qū)存放的物品盡量裝箱固定放置，不能裝箱的，必須采取固定措施，避免風(fēng)力等外力作用下發(fā)生移動。確認(rèn)進(jìn)路措施點評：（1）出入庫門時，要嚴(yán)格確認(rèn)庫門的狀態(tài)，不能麻痹大意或依賴他人。（2）動車前要認(rèn)真檢查線路旁邊的物品情況，發(fā)現(xiàn)侵線的物品或存在侵線的隱患要堅決不動車。（3）運行過程中要不間斷了望，發(fā)現(xiàn)異常及時采取措施。（4）異常情況下要做好“互控和他控”，動車前要行車指揮人

24、員的指令和信號。案例：2009年7月18日四號線高架線路圍網(wǎng)侵限與列車碰撞事件（）事件概況：2009年7月18日，18:47分00718次列車運行至黃閣汽車城東涌上行約K46+100米處，司機(jī)突然發(fā)現(xiàn)前方約5060米處線路上的網(wǎng)欄脫落并向線路方向轉(zhuǎn)動，司機(jī)馬上拉快制并與準(zhǔn)司機(jī)同時拍下司機(jī)臺上的兩個緊停按鈕，列車撞上鐵網(wǎng)后停下（當(dāng)時司機(jī)采用SM模式，緊制速度90km/h；推薦速度85km/h；實際速度69km/h），列車停穩(wěn)后司機(jī)發(fā)現(xiàn)司機(jī)室擋風(fēng)玻璃破裂并通過司機(jī)室側(cè)窗確認(rèn)列車尾部已越過鐵網(wǎng)，司機(jī)報行調(diào)并告訴行調(diào)擋風(fēng)玻璃破裂。18:58分左右01216次列車運行到黃汽東涌上行區(qū)間時司機(jī)接行調(diào)命令:

25、“經(jīng)下行司機(jī)反映，那個圍欄是在K45+900米處?！彼緳C(jī)在復(fù)誦此命令時發(fā)現(xiàn)前方60米左右有風(fēng)忽然把圍欄吹向線路中央，司機(jī)馬上拉快制并拍緊停，列車無法停車還是撞上圍欄，致使擋風(fēng)玻璃破裂。定性定責(zé)：根據(jù)運營事故（事件）調(diào)查處理規(guī)則的規(guī)定，本次事件定性為一般事件，車務(wù)中心負(fù)次要責(zé)任。原因分析：（1）本次圍蔽網(wǎng)松脫可能是由于瞬間局部風(fēng)壓過大造成的。由于臺風(fēng)風(fēng)力作用，導(dǎo)致圍網(wǎng)松動侵入線路限界，從而造成00718次列車與圍網(wǎng)發(fā)生碰撞。（2）行調(diào)接報列車碰撞異物的發(fā)生地點（K45900）后，推算里程標(biāo)時出現(xiàn)方向性概念錯誤，未將推算的里程標(biāo)結(jié)合臺面張貼的“地鐵四號線線路示意圖”進(jìn)行核對，行車調(diào)度向司機(jī)發(fā)布的調(diào)

26、度命令中限速地點不正確，另一行調(diào)和值班主任沒有發(fā)現(xiàn)并糾正限速地點的錯誤，導(dǎo)致01216次與侵入限界的圍網(wǎng)發(fā)生碰撞。（3）01216次司機(jī)在接到行調(diào)的限速命令后，沒有發(fā)現(xiàn)限速里程與圍網(wǎng)侵限點的矛盾，在惡劣的天氣條件下依然采用ATO模式駕駛列車，沒有控制列車速度，也沒有采取有效措施在侵限圍網(wǎng)前將列車停下。（4）接報00718次列車在K45900碰撞異物后，控制中心沒有及時將信息通報給所有相關(guān)崗位和人員，導(dǎo)致添乘01216次列車的黃汽站值班站長不知道添乘的目的。改進(jìn)措施：（1）以本次事件為案例，展開安全教育，加強(qiáng)相關(guān)預(yù)案的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高員工安全意識和業(yè)務(wù)水平，防范事故事件發(fā)生。（2）當(dāng)風(fēng)力達(dá)到八級

27、時，四號線高架和地面線路采用人工駕駛模式，列車以不高于60km/h限速運行。（3）在臺風(fēng)等惡劣天氣條件下，一旦發(fā)生設(shè)備侵限等異常情況，控制中心要沉著、冷靜處理，及時掌握事件信息并告知各相關(guān)部門及崗位，第一時間通知后續(xù)列車司機(jī)，再向全線列車司機(jī)發(fā)布事件信息?？刂浦行囊匦聶z查突發(fā)事件時的應(yīng)急處理流程，在確保安全的前提下，合理安排行車和客運組織。案例、5月18日三號線0315次五山下行錯放清客廣播事件（）1、事件概況2010年5月18日16:06，三號線0315次以ATO模式在五山站下行對標(biāo)停穩(wěn)后，司機(jī)立崗時，發(fā)現(xiàn)屏蔽門實際上并未打開，立即再次按壓開門按鈕，并操作PSL盤，均無法打開，隨后司機(jī)通知

28、車站人員協(xié)助。車站操作IBP盤仍無法打開，于是車站人員手動解鎖部分屏蔽門上下客。16:09，行調(diào)詢問司機(jī)是否已上下客完畢，并通知司機(jī)關(guān)門。此時OCC值班司機(jī)再次提醒司機(jī)等車站打了“好了”信號再關(guān)門。由于當(dāng)時行調(diào)電臺、對講機(jī)都有人在通話，司機(jī)誤把“好了信號”聽成“清客好了信號”，于是播放了清客廣播。當(dāng)廣播放到一半時，司機(jī)意識到清客的嚴(yán)重性，可能是自己聽錯。于是立即中斷了廣播，并通知車站不用清客。此時，部分乘客已經(jīng)下車，隨后被車站人員重新引導(dǎo)上車。2、原因分析（1）當(dāng)班的司機(jī)為兩名剛配班上線的新司機(jī)，業(yè)務(wù)不熟，安全意識薄弱，在未收到清客命令的情況下，誤把“好了信號”聽成“清客好了信號”，就播放清客

29、廣播，是造成此次事件的主要原因。（2）配班司機(jī)未能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對駕駛司機(jī)沒有起到有效監(jiān)控作用。當(dāng)駕駛司機(jī)出現(xiàn)錯誤時，沒有采取有效措施，及時制止和糾正錯誤操作，是造成此次事件的次要原因。3、防范措施（1）強(qiáng)調(diào)接行調(diào)命令時，務(wù)必做到“四清”，及聽清、記清、理解清、復(fù)誦清；行車過程中也必須做到看不清就停，聽不清就問，嚴(yán)禁臆測行車。（2）各班組要加強(qiáng)對新上崗員工的培訓(xùn)和管理工作，做到重點環(huán)節(jié)，重點跟蹤、監(jiān)控，防止類似事件的再次發(fā)生。案例：2008年7月23日1326次列車區(qū)間溜逸事件（）事件概況：2008年7月23日21：24，1326次（2728車）由司機(jī)學(xué)員以SM模式駕駛進(jìn)長壽路站上行站臺。

30、對標(biāo)停車后，司機(jī)發(fā)現(xiàn)左側(cè)車門無法打開（司機(jī)誤按了關(guān)門按鈕），“左門開”按鈕指示燈不亮（燈泡燒壞），便認(rèn)為列車無開門信號。司機(jī)按壓強(qiáng)行開門按鈕后，指示燈還是不亮。21：27，司機(jī)切除ATP，開門指示燈仍不亮。21：30，行調(diào)要求司機(jī)按壓8K01/8K07繼電器開車門清客，但車門仍無法打開（司機(jī)錯誤按壓了下一行的2K03繼電器）。21：30，行調(diào)命令1326次司機(jī)解鎖車門清客。21:32，行調(diào)命令司機(jī)清客完畢后，打車門旁路動車不停站到廣州東退出服務(wù)。21：37，司機(jī)發(fā)現(xiàn)旁路車門后，列車保壓制動不能緩解，無法動車（旁路開關(guān)故障）。21：37，行調(diào)決定救援，長壽路站值班站長給司機(jī)提供了另一條方孔鑰匙，

31、司機(jī)和學(xué)員一起去切B09（未施加停車制動），司機(jī)切除了1A28、1C28、1B27車的B09；學(xué)員切除了1B28、1C27、1A27車的B09。21：42，司機(jī)到達(dá)1A28端司機(jī)室報告行調(diào)已切完B09；行調(diào)命令:連掛推進(jìn)運行回廠。此時，由于未施加停車制動，又切除了全部的B09，列車發(fā)生向前溜動并加速；但1326次司機(jī)誤認(rèn)為列車已經(jīng)連掛并在被推進(jìn)運行中，未采取任何停車措施。21：43，救援車司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方故障車向前移動，報告行調(diào)。行調(diào)馬上命令1326次列車停車，司機(jī)這才施加制動停車。事件定責(zé)：根據(jù)運營事故（事件）調(diào)查處理規(guī)則的規(guī)定，本次事件定性為列車溜走并進(jìn)入?yún)^(qū)間，險性事件。原因分析：（1）當(dāng)值司

32、機(jī)業(yè)務(wù)能力差，在整個故障處理過程中未能按照一號線列車故障處理指南執(zhí)行。當(dāng)值司機(jī)發(fā)現(xiàn)列車停穩(wěn)后左側(cè)開門按鈕燈不亮?xí)r，沒有試燈檢查指示燈是否燒損也沒有嘗試按壓開門按鈕嘗試開門，主觀認(rèn)為指示燈不亮即為無開門使能信號就不能開門。采用繼電器進(jìn)行開門清客時，錯誤操作了其他繼電器，是本次事件的直接原因。（2）當(dāng)值司機(jī)在切除B09開關(guān)前，沒有按規(guī)定施加列車停車制動，盲目地與學(xué)員分頭操作切除。司機(jī)做完救援準(zhǔn)備時也未按照規(guī)定到連掛端司機(jī)室等待救援列車。當(dāng)值司機(jī)在列車已沒有制動、一直向前溜動的過程中沒有安全意識，在沒有確認(rèn)連掛情況下臆測為列車已連掛上推進(jìn)運行，是本次事件的主要原因。（3）1325次司機(jī)到達(dá)西朗后未將

33、1A28車左門關(guān)指示燈不亮的故障信息未進(jìn)行交接。改進(jìn)措施：（1）乘務(wù)一、二分部抽出共四名一級客車司機(jī)，到控制中心一值班，指導(dǎo)現(xiàn)場司機(jī)有效處理車輛故障，為控制中心值班主任提出專業(yè)咨詢以及提供處理建議。（2）乘務(wù)分部組織兩周內(nèi)對所有客車司機(jī)進(jìn)行救援和故障處理培訓(xùn)，確保人人過關(guān)。（3）乘務(wù)分部對客車狀態(tài)記錄卡的交接要嚴(yán)格管理，要求接班司機(jī)必須在認(rèn)真查閱客車狀態(tài)記錄卡的內(nèi)容，并與交班司機(jī)交接清楚。（4）當(dāng)列車救援時，故障列車司機(jī)必須到達(dá)連掛端指揮連掛，以提高連掛的效率與質(zhì)量。確認(rèn)制動系統(tǒng)措施點評：（1）使用鐵鞋制動的，動車前要認(rèn)真確認(rèn)鐵鞋撤除。（2）從檢修線、鏇輪線等特殊股道取出的車輛，要認(rèn)真確認(rèn)制動

34、系統(tǒng)的狀態(tài)。（3）特殊情況下，切除制動系統(tǒng)時，要做好防護(hù)措施。（4）養(yǎng)成良好的作業(yè)習(xí)慣動車前要嚴(yán)格確認(rèn)“五要素”（信號、道岔、進(jìn)路、制動、車門）。（5）運行過程出現(xiàn)故障時，要及時做好記錄、匯報和交接，及時提醒交接人員，做好“他控”。（6）乘務(wù)人員必須掌握非正常情況下的停車措施，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。案例：2007年2月9日32118次列車區(qū)間擠岔事件（）事件概況：2007年2月9日8:47，行調(diào)通知32118次列車在廣州東站和林和西站各多停1分鐘，并要求司機(jī)到達(dá)林和西站后與行調(diào)聯(lián)系。8:48，行調(diào)在CCOT上排列機(jī)場線至林和西下行線的進(jìn)路完畢后，允許32216次列車司機(jī)越過X308信號機(jī)到林和西下行線

35、。8:53，32118次列車在林和西上行站臺停穩(wěn)后，司機(jī)報告行調(diào)32118次在林和西站停穩(wěn)，行調(diào)誤以為是下行32217次列車司機(jī)在呼叫，于是通知32118次列車司機(jī)復(fù)位VOBC，允許越過林和西X202信號機(jī)藍(lán)燈到廣州東站。司機(jī)沒有聽清楚行調(diào)命令復(fù)誦為：復(fù)位VOBC，允許越過林和西到體育西路所有信號機(jī)藍(lán)燈，行調(diào)也沒有發(fā)現(xiàn)司機(jī)復(fù)誦命令時的錯誤。32118次列車司機(jī)轉(zhuǎn)換駕駛模式為RM60，復(fù)位VOBC。8:56，32118次列車從林和西上行站臺開出，越過S201和S302信號藍(lán)燈后，以約35km/h的速度接近W304，距離W304道岔約30米左右時，司機(jī)發(fā)現(xiàn)道岔位置不正確，先拉快制后拍下緊急停車按鈕

36、。但列車憑慣性越過W304道岔，造成了擠岔。受事件影響，約一百名乘客在區(qū)間隧道進(jìn)行了疏散。定性定責(zé)：根據(jù)行車事故管理規(guī)則規(guī)定，本次事件定性為未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)車，險性事故。原因分析：（1）行調(diào)接到32118次列車司機(jī)在林和西站停穩(wěn)的報告，誤以為該車是下行的32217次列車，錯誤向32118次司機(jī)發(fā)布了“復(fù)位VOBC，允許越過X202信號機(jī)藍(lán)燈到廣州東”的命令，發(fā)布命令時也沒有呼叫車次和地點。司機(jī)復(fù)誦為“復(fù)位VOBC，允許越過林和西至體育西區(qū)間藍(lán)燈”時，行調(diào)也沒發(fā)現(xiàn)司機(jī)復(fù)誦命令的錯誤，是導(dǎo)致本次事故的主要原因。（2）32118次列車司機(jī)接聽“復(fù)位VOBC，允許越過X202信號機(jī)藍(lán)燈到廣州東”命令時，

37、沒有聽清調(diào)度命令的內(nèi)容，沒有發(fā)現(xiàn)行調(diào)命令中的錯誤，并主觀臆測錯誤將命令復(fù)誦為“復(fù)位VOBC，允許越過林和西至體育西信號機(jī)藍(lán)燈”，也是導(dǎo)致本次事故的次要原因。（3）值班主任安全監(jiān)控不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)行調(diào)發(fā)布命令錯誤，沒有發(fā)現(xiàn)上行林和西站臺列車顯示的錯誤信息，是導(dǎo)致本次事故的一定原因。整改措施：（1）加強(qiáng)調(diào)度命令發(fā)布的規(guī)范化管理，嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)度標(biāo)準(zhǔn)用語，優(yōu)先使用有調(diào)度錄音的通信設(shè)備。發(fā)布命令時，要確認(rèn)受令的對象及內(nèi)容，并確實通過復(fù)誦來確認(rèn)調(diào)度命令發(fā)布對象正確、內(nèi)容一致。（2）司機(jī)、車站等接聽命令時，必須確認(rèn)命令的內(nèi)容，有不清楚的地方或發(fā)現(xiàn)命令中存在錯誤，及時與行調(diào)確認(rèn)并糾正，做到“聽不清就問，看不

38、清就停”，嚴(yán)禁臆測行車。案例：2003年8月31日G201+平板車赤沙車廠擠岔、脫軌事件（）事件概況：2003年8月31日，工程車司機(jī)駕駛工程車（機(jī)車G201平板平N80、N85、N86）配合維修工程部工建二分部進(jìn)行裝載石渣作業(yè)。工程車在15B上把石渣卸完后，工程車司機(jī)通知信號值班員作業(yè)完畢。信號值班員詢問工程車司機(jī)去哪一股道，司機(jī)說要去L29道，信號值班員就立即將原來封鎖的進(jìn)路解鎖（15B至牽26），排列了牽26道至走行線2道的進(jìn)路。信號值班員將進(jìn)路排列好后，就通知司機(jī)牽26道到走行線2道的進(jìn)路信號好了，而司機(jī)復(fù)誦為L15道到牽26道的進(jìn)路好了，動車15km/h的速度從L15道開往牽26道。

39、由于了望不及時，至4#號道岔前時，才發(fā)現(xiàn)道岔不正確，采取緊急停車措施后，機(jī)車前方三輛平板車仍越過了4#道岔，造成4#道岔擠岔，車前第1、2節(jié)平板車脫軌。定性定責(zé)：根據(jù)行車事故管理規(guī)則規(guī)定，本次事故定性為擠岔、調(diào)車脫軌，一般事故。原因分析：(1)信號操作值班員嚴(yán)重違反了赤沙車廠運作手冊有關(guān)調(diào)車作業(yè)的規(guī)定，沒有根據(jù)調(diào)車作業(yè)計劃和現(xiàn)場作業(yè)情況，正確地排列進(jìn)路，在不清楚工程車具體所在位置，也沒有人監(jiān)控的情況下，就盲目將封鎖進(jìn)路解鎖并排列另一進(jìn)路，是造成本次擠岔事故的主要原因。(2)工程車司機(jī)在封鎖進(jìn)路上發(fā)現(xiàn)D15信號機(jī)顯示紅燈時，沒有及時與信號樓聯(lián)系，盲目越過該信號機(jī)是造成本次擠岔事故的直接原因。（3

40、）司機(jī)在運行過程中，沒有與車長沒有認(rèn)真履行呼喚應(yīng)答制度，嚴(yán)重違反赤沙車廠運作手冊和工程車司機(jī)手冊，未能阻止擠岔事件的發(fā)生。改進(jìn)措施：(1)信號值班員在作業(yè)過程中，必須認(rèn)真執(zhí)行赤沙車廠運作手冊的規(guī)定，加強(qiáng)與司機(jī)聯(lián)系，準(zhǔn)確了解現(xiàn)場情況，正確排列進(jìn)路，堅持執(zhí)行“一看、二按、三確認(rèn)、四呼喚”制度和 “一人操作，一人監(jiān)控”等制度。(2)工程車司機(jī)、調(diào)車員在調(diào)車作業(yè)過程中，必須認(rèn)真執(zhí)行赤沙車廠運作手冊和工程車司機(jī)手冊的規(guī)定，動車前要認(rèn)真確認(rèn)三要素（信號、道岔、進(jìn)路），并嚴(yán)格執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度，同時做到“車動集中看，了望不間斷”，發(fā)現(xiàn)異常情況時，立即采取緊急停車措施。(3)車務(wù)部門各崗位員工在工作中，必須認(rèn)真

41、執(zhí)行車務(wù)聯(lián)控制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，加強(qiáng)溝通，協(xié)同動作。案例：2007年6月13日錯誤排列30701次列車進(jìn)路事件（）事件概況：2007年6月13日5:52，30701次（03025車）列車經(jīng)出廠線出廠，在轉(zhuǎn)換軌對標(biāo)停車轉(zhuǎn)為PM模式時，顯示屏顯示緊急制動，司機(jī)發(fā)現(xiàn)一個VOBC死機(jī)。行調(diào)通知司機(jī)復(fù)位VOBC，在轉(zhuǎn)換軌待令。5:56，值班主任決定使用VS道岔方法安排30701次列車到廈滘下行站臺投入服務(wù)。5:57，行調(diào)在CCOT上操作VS命令將W909道岔鎖定在右位，操作將W911道岔轉(zhuǎn)到左位，在CCOT上使用VS命令鎖定W911道岔。5:58，行調(diào)通知30701次憑行調(diào)命令越過出廠線至廈滘下行所有

42、信號機(jī)藍(lán)燈到廈滘下行投入后轉(zhuǎn)PM模式。司機(jī)復(fù)誦行調(diào)命令后以RM60模式動車。6:00，30701次列車運行到W909道岔前20米左右時，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方W909道岔開通安全線位置，司機(jī)立即施加制動停車，列車停車后越過X911信號機(jī)、距W909道岔約10米。停車后，30701次列車司機(jī)報行調(diào)W909道岔位置開通錯誤，列車已在道岔前停車。6:02，行調(diào)重新操作W909道岔后，通知司機(jī)到廈滘下行站臺轉(zhuǎn)PM模式。司機(jī)確認(rèn)道岔位置正確后，按行調(diào)命令要求動車到廈滘下行轉(zhuǎn)PM模式投入正線運營。定性定責(zé)：根據(jù)行車事故管理規(guī)則規(guī)定，本次事件定性為未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)車，險性事故。原因分析：（1）在出廠線列車投入失敗后,值班主任沒有要求行調(diào)按規(guī)定排列出廠MRR進(jìn)路，而是要求行