中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有沒有必要？中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第1頁“又動了，再加個釘子！”中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第2頁16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不良事件發(fā)生率中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第3頁鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.;25:51中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第4頁護士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識培訓缺乏陶然，陳莉群，吳俊梅，等.上海市三級甲等醫(yī)院ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜護理實踐現(xiàn)實狀況調(diào)查.護理學雜志12月第27卷第24期—上海14所三甲醫(yī)院調(diào)查57人76人4人

42.86%

57.14%

3.0%鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)實狀況中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第5頁6中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第6頁一、心臟重癥定義與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標人群二、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標與意義三、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者目標分層四、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評定方法五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略六、慣專心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇七、慣用藥品對心血管系統(tǒng)影響中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛教授共識中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第7頁一、心臟重癥定義與心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標人群

心臟重癥包含原發(fā)心臟病嚴重到影響生命心功效不全、原發(fā)心臟病同時合并其它臟器功效障礙，以及各種介入手術(shù)后、心臟外科手術(shù)后集中看護。綜合重癥患者：心功效好，外周臟器功效不全心臟重癥患者：大多外周臟器好，心功效不一樣程度受損推薦意見1(Ⅱb，C)：心臟重癥患者心功效不一樣程度受損，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略能夠降低患者心臟與全身氧耗，利于心臟功效恢復，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品對心血管系統(tǒng)不利作用也應給予重視并權(quán)衡利弊。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第8頁二、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標與意義（1）消除或減輕患者疼痛及軀體不適感，降低不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮；（2）幫助和改進患者睡眠，誘導遺忘，降低或消除患者對其在ICU治療期間病痛記憶；（3）減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，預防患者無意識行為干擾治療，保護患者生命安全；（4）減輕器官應激負荷，保護器官貯備功效，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。推薦意見2（Ⅱa，B）：成人心臟重癥患者疼痛非經(jīng)常見，女性較男性更顯著，心臟重癥患者應定時進行疼痛及煩躁評定，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可改進患者預后,老年人易發(fā)生譫妄，應給予預防與治療。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第9頁三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標分層1.最小化鎮(zhèn)靜：患者可行指令性動作，認知與合作可能下降，呼吸功效與循環(huán)功效未受影響。2.清醒鎮(zhèn)靜(中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛)：患者可完成指令性動作及對輕微觸碰有反應。保護性通氣功效存留，循環(huán)功效穩(wěn)定。3.深鎮(zhèn)靜：患者不能輕易被喚醒，對傷害性刺激有反應。自主呼吸不完全可能需要建立氣道通氣，循環(huán)功效通常保持穩(wěn)定。4.麻醉：各種刺激均不能喚醒患者，需建立機械通氣，循環(huán)功效受到影響。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第10頁

1、數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）2、描述性疼痛程度分級法（Verbalratingscale，VRS）3、面部表情疼痛量表4、疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)疼痛級別評定法慣用鎮(zhèn)痛評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第11頁1、數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標準為：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛慣用鎮(zhèn)痛評定工具病人主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠標準。（金標準）對能夠溝通ICU患者優(yōu)先使用數(shù)字疼痛評定量表（NRS）來評定疼痛程度。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第12頁2、描述性疼痛程度分級法（Verbalratingscale，VRS）

0級：無疼痛

I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛顯著，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。慣用鎮(zhèn)痛評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第13頁表情圖分值（分）01—23—45—67—89—10說明非常愉快，無疼痛有一點疼痛有輕微疼痛，能忍受患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受疼痛難忍受，影響食欲，影響睡眠猛烈疼痛，哭泣3、面部表情疼痛量表慣用鎮(zhèn)痛評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第14頁4、疼痛行為列表（BPS）15分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢活動1無活動2部分彎動（移動身體或很小心移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一個擔心狀態(tài)呼吸機順應性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機反抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機慣用鎮(zhèn)痛評定工具

總分：3—12分。3分代表無痛，分值越高疼痛越重，12分代表最強中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第15頁觀察指標描述評分面部表情觀察不到肌肉擔心放松、中性表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情擔心1出現(xiàn)上述全部面部運動并有眼瞼緊閉（能夠表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動 根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護目標而動）或正常體位 沒有活動0遲緩、小心活動，觸摸或者摩擦痛處，經(jīng)過活動獲取他人注意 防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安2

5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.漢字版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用信度與效度.中華內(nèi)科雜志,年8月第51卷第8期慣用鎮(zhèn)痛評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第16頁

觀察指標描述評分呼吸機順應性（插管患者）無報警，通氣順暢 耐受呼吸機或活動0咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停頓報警 咳嗽但耐受1不一樣時：人機反抗,報警經(jīng)常被觸發(fā) 人機反抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者）

正常音調(diào)交談或不出聲 0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉擔心度 被動運動時無抵抗 放松 0被動運動時有抵抗 擔心，僵硬 1強烈抵抗，造成不能完成被動運動 非常擔心或僵硬 2李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.漢字版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用信度與效度.中華內(nèi)科雜志,年8月第51卷第8期慣用鎮(zhèn)痛評定工具

5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第17頁CPOT總分為0—10分，評分>3分為判定疼痛截止值,應該給予干預治療。ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛高危人群，因為氣管插管不能有效表示，疼痛經(jīng)常被忽略。有研究顯示，超出82％患者轉(zhuǎn)出ICU后能回想與氣管插管相關(guān)痛苦經(jīng)歷，而當初并未被及時發(fā)覺并處理。主要原因是缺乏能夠發(fā)覺并對疼痛進行相對客觀評定工具。CPOT是當前為數(shù)不多適合ICU機械通氣患者使用疼痛評定工具。李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.漢字版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用信度與效度.中華內(nèi)科雜志,年8月第51卷第8期慣用鎮(zhèn)痛評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第18頁慣用鎮(zhèn)靜評定工具

Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)

客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第19頁

躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)是評定成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠工具。慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第20頁

1、Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）

分值狀態(tài)

臨床癥狀+4有攻擊性有顯著攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險+3非常躁動試著拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動焦慮頻繁無目標動作或人機反抗+1不安焦慮焦慮擔心但無攻擊性或表現(xiàn)為精力過剩0警覺但平靜清醒自然狀態(tài)-1嗜睡不全警覺，但對呼喚可保持清醒超出十秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚無法維持清醒超出十秒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應（但無眨眼）-4重度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應但對軀體刺激有一些活動-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應RASS鎮(zhèn)靜目標+

1

--2慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第21頁RASS評定步驟RASS評定步驟：得分1．觀察病人a.病人清醒，煩躁不安，或躁動不安0-42．假如病人沒有清醒，呼叫病人名字，讓病人睜開眼睛并看著講話者。a．病人醒來，保持睜眼和眼睛接觸-1b．病人醒來，有睜眼和眼睛接觸，但不能維持-2c．病人在聲音刺激后有動靜，但沒有眼睛接觸-33．假如病人對聲音刺激無反應，采取推搖病人肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a．病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b．病人對任何刺激都沒有反應-5慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第22頁RASS特點對鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較SAS評分詳細有規(guī)范操作程序與其它評分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級,復雜,難記慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第23頁2、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并重復語言提醒勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提醒勸阻可平靜4平靜合作平靜，輕易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘SAS目標3~4分慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第24頁淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度目標值為RASS-2~＋1分，SAS3~4分；較深鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度目標值為RASS-3~-4分，SAS2分；當合并應用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度目標值應為RASS-5分，SAS1分。慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第25頁3、客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異系數(shù)

食道下段收縮力慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第26頁BIS（腦電雙頻指數(shù)）是一個腦電信號分析方法，分析腦電信號頻率、波幅，經(jīng)過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0-100。0表示完全無腦電活動;100表示清醒狀態(tài)。65-85，睡眠狀態(tài)；40-65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。1997年美國FDA同意BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第27頁推薦意見3(Ⅱa，B)：推薦全部心臟重癥患者常規(guī)進行疼痛、煩躁、譫妄評定與監(jiān)測。鎮(zhèn)痛評分可靠與有效為BPS與CPOT，鎮(zhèn)靜評分工具中質(zhì)量和深度均可靠有效是RASS與SAS評分。譫妄評分推薦采取CAM-ICU評定。慣用鎮(zhèn)靜評定工具中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第28頁中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第29頁五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜1常規(guī)短期鎮(zhèn)靜2心臟外科術(shù)后延遲機械通氣患者（二）各種危及到生命心臟功效不全1循環(huán)性休克2心臟驟停后亞低溫聯(lián)合鎮(zhèn)靜協(xié)同治療3體外膜肺氧合(ECMO)鎮(zhèn)靜4連續(xù)腎臟替換治療＋亞低溫全方位降低氧耗策略中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第30頁五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜1、常規(guī)短期鎮(zhèn)靜推薦意見4(Ⅱa，B)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是心臟術(shù)后患者早期主要治療辦法，可降低手術(shù)應激以及血流動力學相關(guān)并發(fā)癥。推薦意見5(Ⅱb，C)：心臟外科術(shù)后能夠按照鎮(zhèn)靜流程實施，低危患者采取半衰期短藥品更佳，高危患者采取何種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品則無區(qū)分，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略能夠有所不一樣，到達目標即可。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第31頁五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略心臟外科術(shù)后短期拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛推薦流程圖中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第32頁五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜（2）心臟外科術(shù)后延遲機械通氣患者推薦意見6(Ⅱb，B)：心臟外科術(shù)后很多情況需要延長呼吸機輔助時間，期間需要鎮(zhèn)靜支持，長程鎮(zhèn)靜患者推薦使用半衰期長、對循環(huán)影響小鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品組合。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第33頁五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（二）各種危及到生命心臟功效不全1、循環(huán)性休克推薦意見7(Ⅱb，B)：循環(huán)性休克患者各個階段依據(jù)不一樣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標與目標采取分層管理與策略。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第34頁五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第35頁五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略2、心臟驟停后亞低溫聯(lián)合鎮(zhèn)靜協(xié)同治療(1)鎮(zhèn)靜目標與目標：防治患者發(fā)生寒戰(zhàn)、焦慮或呼吸機不一樣時；預防癲癇發(fā)作；鎮(zhèn)靜有利于治療性低溫實施；一些證據(jù)顯示對腦缺血可發(fā)揮神經(jīng)保護作用；(2)鎮(zhèn)靜藥品選擇：MTH中鎮(zhèn)靜需要盡快實施，理想藥品應具備以下特征：如患者血流動力學穩(wěn)定血壓正常，鎮(zhèn)靜最正確藥品為丙泊酚(代謝快且停藥后能夠很快進行神經(jīng)系統(tǒng)檢驗)。(3)鎮(zhèn)靜何時停頓：降溫過程中不推薦進行喚醒試驗，考慮到突然升溫時寒戰(zhàn)不利影響，推薦體溫恢復正常后(體溫>36℃)再停用鎮(zhèn)靜藥品。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第36頁五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略(4)心臟驟停后當前沒有特殊工具監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，腦電圖(EEG)、BIS、定量腦電圖(qEEG)等能夠作為預后參考，不作為鎮(zhèn)靜是否充分指標，神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測能夠發(fā)覺并發(fā)癥(如癲癇)；(5)亞低溫降溫過程中可能發(fā)生寒戰(zhàn)，與降溫時體溫丟失、外周血管收縮、汗毛立起、骨骼肌收縮產(chǎn)熱相關(guān)。(6)肌松藥品應用：心臟驟停后患者極少應用肌松藥品，往往都是優(yōu)化MTH治療。推薦意見8(Ⅱa，B)：心臟驟停后聯(lián)合亞低溫治療時降溫過程中推薦使用鎮(zhèn)靜并需很快實施，依據(jù)患者血流動力學與降溫時程使用不一樣半衰期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第37頁心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略寒戰(zhàn)鎮(zhèn)靜控制策略中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第38頁3、體外膜肺氧合(ECMO)鎮(zhèn)靜(1)ECMO建立階段：呼吸或循環(huán)衰竭需要ECMO時候大多已建立人工氣道或應用大劑量血管活性藥品，建立ECMO鎮(zhèn)靜需要到達一定深度。(2)ECMO維持階段：治療早期深度鎮(zhèn)靜，病情緩解呼吸循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，能夠考慮深度鎮(zhèn)靜逐步過渡至清醒ECMO治療。(3)ECMO撤離階段：大多病情趨于穩(wěn)定，對連續(xù)鎮(zhèn)靜且深度患者可直接拔管，對清醒患者拔除ECMO為有創(chuàng)操作，給予適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。推薦意見9(Ⅱb，B)：嚴重心功效不全ECMO支持患者，建立階段推薦深鎮(zhèn)靜有利于ECMO建立實施，維持階段能夠考慮深度鎮(zhèn)靜逐步過渡至清醒ECMO治療。五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第39頁4、連續(xù)腎臟替換治療＋亞低溫全方位降低氧耗策略亞低溫聯(lián)合CRRT等一系列全方位降低氧耗策略，可減輕心臟前負荷，降低心臟做功，使心肌充分休息，同時降低機體代謝率，最終使心功效改進，為嚴重心衰治療開辟了新方法。包含：充分鎮(zhèn)靜、呼吸機代替肺做功、CRRT代替腎臟做功并降低容量負荷對心臟需求、亞低溫。其中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是主要策略，可選取半衰期長芬太尼＋咪達唑侖聯(lián)合，到達長程鎮(zhèn)靜效果。推薦意見10(Ⅱb，C級)：嚴重心衰患者能夠采取亞低溫CRRT并聯(lián)合充分鎮(zhèn)靜全方位降低氧耗策略，使機體代謝應激顯著降低，降低心臟做功而康復。五、心臟重癥目標導向鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第40頁六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇理想鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快、劑量-效應可預測、半衰期短無蓄積、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制最小、代謝方式不依賴肝腎功效、抗焦慮與遺忘作用一樣可預測、停藥后能快速恢復、價格低廉等。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第41頁1.苯二氮卓類藥品：(1)安定：單次給藥起效快、清醒快，可用于治療急性躁動患者，半衰期長，重復用藥可蓄積，故不適于連續(xù)鎮(zhèn)靜，慣用劑量為0.02～0.10mg/kg。(2)咪唑安定：慣用劑量負荷量1～5mg，維持劑量1～5mg/h。半衰期3～11h，長久注射后可發(fā)生代謝性蓄積，經(jīng)肝、腎代謝。對于心血管系統(tǒng)主要影響包含：①血壓：略下降，全身阻力輕度降低(體循環(huán)、肺循環(huán))。②心率：輕度增快。③心臟指數(shù)輕度下降，左室充盈壓輕度下降，心肌收縮力無影響，對循環(huán)影響主要源于外周血管擴張，回心血量降低，但時間短暫，低血容量患者更嚴重。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第42頁2.丙泊酚：半衰期注射后30～60min，起效快速，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴，易于控制，其半衰期短，作用時間短，停藥后快速清醒，不易產(chǎn)生譫妄，主要經(jīng)肝臟代謝。靜脈注射時可出現(xiàn)暫時劑量相關(guān)循環(huán)和呼吸抑制，心功效差、血容量不足患者尤甚，故臨床多采取連續(xù)遲緩靜脈輸注，即丙泊酚靶控輸注，負荷劑量1～3mg/kg，維持劑量0.3～4.0mg·kg－1·h－1。對于心血管系統(tǒng)主要影響包含：(1)血壓下降：心排血量、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、全身血管阻力降低、前后負荷均降低，收縮壓普通下降20%～30%，阻力減低；(2)血管擴張：機制為交感神經(jīng)抑制、平滑肌細胞內(nèi)鈣移動影響；(3)心臟抑制：抑制交感神經(jīng)，壓力感受器反射減弱；(4)心率：可增加、減慢或不變。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第43頁中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第44頁推薦意見11(Ⅱa，B級)：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜治療給藥時，應用負荷量時宜減小劑量，以免造成血流動力學波動。苯二氮類推薦作為慣用產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用藥品，血流動力學穩(wěn)定心臟重癥患者推薦應用丙泊酚。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第45頁1.嗎啡、芬太尼：慣用劑量：嗎啡1～5mg/h，負荷量2～5mg，芬太尼20～100μg/h，負荷量50～100μg。嗎啡半衰期3～7h，水溶性，較少蓄積，肝代謝，腎去除。芬太尼半衰期1.5～6.0h，脂溶性，長久蓄積，肝代謝。對于心血管系統(tǒng)主要影響包含：(1)神經(jīng)機制：降低交感張力，增強副交感，降低血壓；(2)心臟機制：心臟有阿片δ1受體，降低Ca2＋瞬間內(nèi)流改變，外周后負荷降低。(3)組胺釋放：激活交感-腎上腺素系統(tǒng)，激活肥大細胞，血漿組胺釋放，終末小動脈釋放，血壓下降，僅僅嗎啡有此作用。(4)血管機制：激活μ3受體，產(chǎn)生NO，血管擴張，血壓下降，芬太尼較嗎啡影響小。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第46頁2.瑞芬太尼：新型μ型阿片受體激動劑，起效快、作用消除快速。瑞芬太尼組可顯著縮短機械通氣時間、開啟撤機過程至成功拔管時間，并有縮短住ICU時間趨勢，長時間應用也未發(fā)生藥品蓄積。如在體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)開胸前額外使用高劑量瑞芬太尼能夠改進心肌損害，在ICU心外術(shù)后患者胸水排除短期鎮(zhèn)痛中有愈加廣泛應用。瑞芬太尼可縮短呼吸機時間與住院時間，且止痛效果優(yōu)于芬太尼，瑞芬太尼可降低肌鈣蛋白水平。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第47頁3.舒芬太尼：舒芬太尼是芬太尼N-4取代衍生物，脂溶性強，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強阿片類藥品，為純μ受體激動藥，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼5～10倍，同時呼吸抑制等不良反應遠小于芬太尼。舒芬太尼能夠提供較芬太尼、嗎啡更優(yōu)質(zhì)短期鎮(zhèn)痛作用，心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛和肺活量恢復更加快，應用于心臟手術(shù)后含有優(yōu)點，清醒患者一樣適用。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第48頁4.布托啡諾：κ阿片受體激動劑，μ受體激動-拮抗劑。布托啡諾主要經(jīng)過激動κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時能夠減輕μ受體激動劑所致呼吸抑制、胃腸道抑制、免疫抑制、瘙癢和成癮等不良反應。布托啡諾能夠降低心肌梗死面積，經(jīng)過作用于κ阿片受體以及ATP敏感性鉀離子通道，能夠降低心肌丙二醛(MDA)生成，起到一定心肌保護作用。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第49頁六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第50頁推薦意見12(Ⅱa,B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)痛推薦使用嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼與布托啡諾，瑞芬太尼可縮短呼吸機時間與住院時間，布托啡諾可降低強阿片類藥品不良反應，同時對心肌含有一定保護作用。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第51頁α2受體激動劑:右美托咪啶α2受體激動劑右美托咪啶可發(fā)揮劑量依賴性鎮(zhèn)靜和抗焦慮(腦和藍斑核)、鎮(zhèn)痛(脊髓和脊髓上部位)、降低血漿兒茶酚胺濃度、中樞性降壓和減慢心率作用。慣用劑量為0.2～1.5μg·kg－1·h－1，半衰期2h，長久注射后無代謝性蓄積，經(jīng)肝代謝。對于心血管系統(tǒng)主要影響包含：(1)減慢心率：α2A周圍神經(jīng)末梢突觸前膜，抑制去甲腎上腺素釋放(主要機制)；(2)降低全身血管阻力，間接減低心肌收縮力、心排血量、血壓，全身交感張力代償性降低；(3)早期血壓升高：一過性α2B作用造成外周血管收縮；(4)冠狀動脈：直接收縮作用，交感神經(jīng)張力降低抵消了其血管收縮作用，心率減慢也降低其氧耗。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第52頁推薦意見13(Ⅱa，B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛選擇上推薦使用右美托咪啶，降低交感張力，發(fā)揮有益適當降壓與減慢心率作用，產(chǎn)生可喚醒/合作鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無呼吸抑制。心臟重癥譫妄患者推薦使用。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥品選擇中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第53頁七、慣用藥品對心血管系統(tǒng)影響推薦意見14(Ⅱb，B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施過程中，應親密進行循環(huán)功效監(jiān)測，考慮各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品對心血管系統(tǒng)影響，必要時需要依據(jù)血流動力學調(diào)整液體和縮血管藥品應用。中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第54頁鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基本目標患者平靜合作，評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生個體化、最小化藥品劑量怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第55頁早期充分鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜前提盡可能在機械通氣開始后極短時間內(nèi)使用右美托咪啶作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥品嚴格以淺鎮(zhèn)靜為目標，早期開始進行規(guī)范、重復鎮(zhèn)靜程度評定，調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥防止或最小化使用苯二氮卓類防止或降低深鎮(zhèn)靜出現(xiàn)

于凱江，管向東，劉大為，等.早期目標導向鎮(zhèn)靜.重癥醫(yī)學---，人民衛(wèi)生出版社，,305-310.到達鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基本目標關(guān)鍵在于怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第56頁辦法選擇適當評定工具

去除干擾評分原因

提升護士依從性確立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個體化目標怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識專家講座第57頁選擇適當評定工具個體化選擇評定工具主客觀評分相結(jié)合并注意應用頻次鎮(zhèn)靜評分是伎倆不是目標，鎮(zhèn)靜評分選擇遠比應用主要在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復性更加好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有利于病人鎮(zhèn)靜程度判斷CritCareMed.;34(2):556-7.CritCareMed.;34:2264.怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專