醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督課件

1、第3章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍與基本醫(yī)療界定3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理3.4 醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度3.5 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)3.6 醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍與基本醫(yī)療界定3.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍3.1.2 基本醫(yī)療界定3.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍1. 概念醫(yī)療保險(xiǎn)范圍是指根保險(xiǎn)人按照醫(yī)療保險(xiǎn)合同的規(guī)定，對(duì)被保險(xiǎn)人所承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的范圍與內(nèi)容，可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍和醫(yī)療保險(xiǎn)除外責(zé)任兩個(gè)方面來(lái)界定。廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍包括醫(yī)療保險(xiǎn)的承保對(duì)象，醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)負(fù)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍包括醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及這些項(xiàng)目提供的

2、數(shù)量、形式與限制等。3.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍2.確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的原則要考慮醫(yī)療保險(xiǎn)舉辦的目的。要滿足被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，既滿足被保險(xiǎn)人的健康需要，也要符合被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)的支付能力。要充分考慮醫(yī)療服務(wù)的供給狀況。醫(yī)療保險(xiǎn)要隨著醫(yī)療保險(xiǎn)目的的改變、被保險(xiǎn)人的需要和支付能力以及醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變而不斷發(fā)展變化。3.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍3.確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的程序明確醫(yī)療保險(xiǎn)目的 了解當(dāng)?shù)鼐用瘢ɑ虮ｋU(xiǎn)擬覆蓋人群）的基本情況了解衛(wèi)生服務(wù)供給狀況 了解其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度或其他保險(xiǎn)（或保障）制度的提供情況 確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍 3.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍4.部分國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)范圍（英、德、日、美、新）5.我

3、國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的確定3.1.2 基本醫(yī)療界定1.基本醫(yī)療的定義（1）基本醫(yī)療字面含義：所謂“基本的”就是指最基本的，最起碼的，人們最需要的，最主要的，最應(yīng)該具備的。3.1.2 基本醫(yī)療界定（2）個(gè)體的基本醫(yī)療生理學(xué)含義：當(dāng)外部的各種因素（物理、化學(xué)、生物和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素）導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境失衡不能迅速恢復(fù)時(shí)，每個(gè)個(gè)體為了維持機(jī)體生存、正常發(fā)育和發(fā)展而對(duì)應(yīng)采取的所有醫(yī)療措施，都是基本醫(yī)療。經(jīng)濟(jì)學(xué)含義：人們綜合考慮生理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的因素，在自己經(jīng)濟(jì)能力允許的范圍內(nèi)，選擇自己最希望、最迫切、最需要利用的服務(wù)，這時(shí)人們做出的選擇就是經(jīng)濟(jì)學(xué)約束下的基本醫(yī)療。 3.1.2 基本醫(yī)療界定（3）社會(huì)的基本醫(yī)療生

4、理學(xué)含義經(jīng)濟(jì)學(xué)含義保險(xiǎn)學(xué)的基本醫(yī)療3.1.2 基本醫(yī)療界定2.基本醫(yī)療的界定原則保護(hù)生產(chǎn)力，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展穩(wěn)定社會(huì)秩序，保證社會(huì)安定團(tuán)結(jié)保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常運(yùn)轉(zhuǎn)醫(yī)療措施與健康問(wèn)題相結(jié)合3.1.2 基本醫(yī)療界定3.基本醫(yī)療的界定方法確定社會(huì)的生理學(xué)基本醫(yī)療：已有資料分析、調(diào)查研究、實(shí)驗(yàn)研究確定社會(huì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療：專(zhuān)家咨詢(xún) 、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療：經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療、生理學(xué)基本醫(yī)療 3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理3.2.1 國(guó)家的宏觀管理由社會(huì)勞動(dòng)保障部門(mén)管理由衛(wèi)生部門(mén)管理3.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的微觀管理 （第2章）3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理3.3.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管

5、理3.3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理3.3.3 加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展3.3.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理3.3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理用藥目錄中藥品選擇的范圍不是包括所有藥品，只有三類(lèi)藥品可以作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的選擇對(duì)象：一是中華人民共和國(guó)藥典收載的藥品；二是符合國(guó)家藥品行政管理部門(mén)的部頒標(biāo)準(zhǔn)藥品；三是國(guó)家藥品行政管理部門(mén)正式批準(zhǔn)進(jìn)口的藥品。 3.3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理以下藥物種類(lèi)將不被納入基本醫(yī)保用藥的選擇范圍：一是有營(yíng)養(yǎng)、滋補(bǔ)和保健作用的各種制劑和中成藥（十全大補(bǔ)膏）；二是部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器、干水果類(lèi)（鹿

6、茸、蝎子、海馬、胎盤(pán)）；三用中藥材和中藥飲片泡制的各類(lèi)酒制劑（杜仲酒）；四是各種果味制劑、口服泡騰劑（果味維C、阿司匹林泡騰片）；五是血液制品、蛋白類(lèi)制品（凍干血漿、人血白蛋白）；六是典型的非處方藥品。 3.3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理從理論上講，選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的基本原則應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、供應(yīng)充足、使用方便。3.3.3 加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展加快發(fā)展我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，需要做好以下幾項(xiàng)工作：1.加強(qiáng)政府的宏觀指導(dǎo)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化水平。2.提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)化水平，滿足社會(huì)多層次的需要。3.盡快建立家庭醫(yī)生和家庭病床制度。3.4 醫(yī)療保險(xiǎn)的

7、法律制度3.4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)法概述3.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法內(nèi)容3.4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)法的制定與實(shí)施3.4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)法概述1.概念和特征醫(yī)療保險(xiǎn)法（medical insurance law）是調(diào)整在醫(yī)療保險(xiǎn)中形成的各種社會(huì)關(guān)系的法律規(guī)范的總稱(chēng)。國(guó)家通過(guò)強(qiáng)制手段對(duì)國(guó)民收入進(jìn)行再分配，形成專(zhuān)門(mén)的保險(xiǎn)基金，當(dāng)勞動(dòng)者（或其他國(guó)民）患病或生育時(shí)，在物質(zhì)上給予必要幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)法就是對(duì)這一社會(huì)保障制度的法律化，它集中體現(xiàn)了國(guó)家保障勞動(dòng)者的基本醫(yī)療水平的意志。3.4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)法概述特征：以實(shí)現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨權(quán)利與義務(wù)的不對(duì)等性從形式到內(nèi)容的強(qiáng)制性高度的科學(xué)技術(shù)性法律規(guī)范的變動(dòng)性3.4.1

8、醫(yī)療保險(xiǎn)法概述2.地位和作用地位：社會(huì)保障法中的重要組成部分，是保障勞動(dòng)者或其他國(guó)民在患病時(shí)避免可能出現(xiàn)的生活困難的法律保證。3.4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)法概述作用：保證醫(yī)療保障制度改革的順利實(shí)施，使國(guó)家意志能夠得到有效體現(xiàn)和貫徹。規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種利益關(guān)系提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性 3.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法內(nèi)容1.醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系（1）概念與性質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系體現(xiàn)的是人與人之間的關(guān)系。它的內(nèi)容和原則是由社會(huì)的經(jīng)濟(jì)、人口、文化等多方面因素決定。其性質(zhì)具有兩個(gè)特點(diǎn)：一是多種社會(huì)關(guān)系的交叉性，即行政法律關(guān)系、民事法律關(guān)系、勞動(dòng)法律關(guān)系和保險(xiǎn)法律關(guān)系的交叉；而是權(quán)力與義務(wù)在特定條件下的脫

9、節(jié)。 3.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法內(nèi)容（2）類(lèi)型根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源和管理方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系分類(lèi)：公共醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系、個(gè)人賬戶(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系。 3.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法內(nèi)容（3）構(gòu)成要素醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體：即參與醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的各方當(dāng)事人，享有和承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)。 醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的內(nèi)容：。即法律規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系主體（各方當(dāng)事人）依法應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的客體 ：是指主體權(quán)利和義務(wù)所指向的事務(wù)，一般包括物質(zhì)幫助權(quán)、行為和物三類(lèi)。 3.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法內(nèi)容（4）產(chǎn)生、變更和消滅的依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系

10、的產(chǎn)生、變更和終止的發(fā)生，必須依據(jù)一定的法律事實(shí)。法律事實(shí)包括法律行為和法律事件。法律事實(shí)出現(xiàn)，可能引起下列法律后果：醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系產(chǎn)生、醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系變更、醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系消滅。3.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法內(nèi)容2.醫(yī)療保險(xiǎn)立法的主要內(nèi)容醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的調(diào)整對(duì)象； 醫(yī)療保險(xiǎn)法律的適用范圍；醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集范圍、籌集比例和籌集方法； 醫(yī)療津貼支付條件、標(biāo)準(zhǔn)和期限，醫(yī)療待遇支付項(xiàng)目、方法和比例； 醫(yī)院保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理規(guī)范和監(jiān)督原則。 3.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法內(nèi)容3.醫(yī)療保險(xiǎn)合同（medical insurance contract）概念。是保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)

11、療保險(xiǎn)受益人的疾病治療待遇簽定的協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)合同的主體（當(dāng)事人）是醫(yī)療保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)合同的標(biāo)的是醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)受益人是合同標(biāo)的的承受人，作為合同的第三人，他們是本合同間接的利益主體。由此構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)合同自身特點(diǎn)和與其他合同的區(qū)別。 3.4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法內(nèi)容內(nèi)容。當(dāng)事人的姓名和住所、醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)的（醫(yī)療服務(wù)）、醫(yī)療保險(xiǎn)金額、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)期限、雙方當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任、除外責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償爭(zhēng)議處理等。訂立與終止 。3.4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)法的制定與實(shí)施1.制定步驟（1）由地方人大就本地區(qū)醫(yī)療保障制度的改革作出原則性決議，再由同級(jí)地方人民政府在此基礎(chǔ)上制定具

12、體方案和實(shí)施細(xì)則。（2）等到各地實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施一段時(shí)間后，再由最高國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)總結(jié)各地的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度以國(guó)家一般法律的形式固定下來(lái)。3.4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)法的制定與實(shí)施2.實(shí)施：執(zhí)行、遵守3.醫(yī)療保險(xiǎn)中的糾紛與處理糾紛：行政糾紛、民事糾紛處理：行政裁決、行政復(fù)議、司法裁判（訴訟）3.5 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng) 醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，在實(shí)施過(guò)程中將會(huì)產(chǎn)生大量信息，而且信息的流通與交換也非常巨大，因此，對(duì)信息的組織、處理就顯得非常重要。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)（medical insurance management information system, MIMIS）是一個(gè)以提

13、高醫(yī)療保險(xiǎn)效率和科學(xué)決策水平為目的的，主要由人、計(jì)算機(jī)技術(shù)和數(shù)據(jù)信息等要素組成的，以醫(yī)療保險(xiǎn)信息的采集、識(shí)別、轉(zhuǎn)換、傳輸、儲(chǔ)存、加工（計(jì)算、匯總、類(lèi)比、預(yù)測(cè)等）、檢索、維護(hù)等為功能的有機(jī)整體。其主要任務(wù)就是及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地采集醫(yī)療保險(xiǎn)信息，并對(duì)其進(jìn)行科學(xué)加工，為科學(xué)決策和管理提供依據(jù)。（具體內(nèi)容略）3.6 醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督3.6.1 概述（含義、基本原則、方式）3.6.2 內(nèi)容3.6.1 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概述1.含義：醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過(guò)法定方式，依據(jù)法定程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過(guò)程。 3.6.1 概述2.基本原則目的性原則客觀性原則 異體監(jiān)督原

14、則 超前監(jiān)督原則 經(jīng)濟(jì)性原則 3.6.1 概述3.監(jiān)督方式一般監(jiān)督 專(zhuān)門(mén)監(jiān)督 職能監(jiān)督 社會(huì)監(jiān)督 3.6.2 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督內(nèi)容1.對(duì)參保單位的監(jiān)督選擇性參保。 少報(bào)工資總額 突擊參保 幫助多病親屬或他人參保 3.6.2 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督內(nèi)容2.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督不合理用藥 違規(guī)用藥 藥房換藥 濫檢查 違規(guī)記賬 亂收費(fèi) 不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療職工利用工作之便多開(kāi)藥 虛報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用金額 3.6.2 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督內(nèi)容3.對(duì)參保人的監(jiān)督過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi) 為他人開(kāi)藥和借證給他人就診 3.6.2 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督內(nèi)容4.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策有無(wú)偏差。如有偏差，應(yīng)分析產(chǎn)生偏差的原因，并

15、督促其糾正偏差。醫(yī)療保險(xiǎn)工作是否有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。單位參保率、職工參保率和資金到位率是否達(dá)到了預(yù)定目標(biāo)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用償付是否合理、準(zhǔn)確、及時(shí)。是否做到專(zhuān)款專(zhuān)用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，是否同時(shí)具有安全性和收益性。管理費(fèi)的提取和使用是否適當(dāng)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出是否符合國(guó)家財(cái)經(jīng)紀(jì)律和財(cái)務(wù)制度。對(duì)用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的處罰是否公正、合理。是否切實(shí)保障了參保人的基本醫(yī)療需求，是否將醫(yī)療資源的浪費(fèi)降到了最低限度，是否達(dá)到了基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目的等。小結(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍是指根保險(xiǎn)人按照醫(yī)療保險(xiǎn)合同的規(guī)定，對(duì)被保險(xiǎn)人所承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的范圍與內(nèi)容；基本醫(yī)療是指?jìng)€(gè)

16、體為了挽救生命、延長(zhǎng)壽命、提高生存質(zhì)量從而使個(gè)人效用最大化所最需要利用的、最優(yōu)先利用的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療措施，對(duì)改善全體社會(huì)公民健康、提高國(guó)民素質(zhì)、推動(dòng)社會(huì)發(fā)展貢獻(xiàn)最大，最應(yīng)該為全體公民所享受的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療措施。醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理分為兩個(gè)層次：國(guó)家的宏觀管理和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的微觀管理。兩個(gè)層次的管理主題不同，其承擔(dān)的職能也不同。此外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理還包括服務(wù)管理，主要包括三個(gè)方面的改革措施：對(duì)提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行定點(diǎn)管理；制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)及其管理；加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要組成部分，也是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中不可缺少的環(huán)節(jié)。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督，可以遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，保障人們的基本醫(yī)療需求。醫(yī)療保險(xiǎn)的管理、監(jiān)督必須依據(jù)有關(guān)法律制度來(lái)進(jìn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)法是調(diào)整在醫(yī)療保險(xiǎn)中形成的各種社會(huì)關(guān)系