職業(yè)健康監(jiān)護檔案模板范本

1、職業(yè)健康監(jiān)護檔案(參考)職業(yè)健康監(jiān)護檔案(參考)4/10職業(yè)健康監(jiān)護檔案(參考) 有限公司 職業(yè)健康監(jiān)護檔案建檔人： 職務： 審核人： 職務： 建檔日期： 年 月 日 根據(jù)規(guī)定，用人單位應為存在勞動關系的勞動者（含臨時工）建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案。勞動者名冊應按照上崗前、在崗期間和離崗分別建立存檔。職業(yè)健康監(jiān)護檔案應包括以下內容：勞動者姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、文化程度、嗜好等一般概況；勞動者職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史；相應工作場所職業(yè)危害因素監(jiān)測結果；職業(yè)健康檢查結果及處理情況；職業(yè)病診療等勞動者健康資料。目 錄表一：接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員登記表表二：接觸職業(yè)病危害因素職工職業(yè)健康

2、檢查結果表三：XX年度職業(yè)健康檢查復查人員跟蹤匯總表表四：XX年度職業(yè)健康檢查職業(yè)禁忌證人員匯總表 表五：XX年度職業(yè)病及疑似職業(yè)病人員匯總表表六：職工職業(yè)健康監(jiān)護檔案附件：1.進行職業(yè)健康檢查的醫(yī)療機構資質證明；2.職業(yè)健康檢查表及匯總報告； 3.職業(yè)病診斷證明。表一 接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員登記表 統(tǒng)計時間： 年 月 日序號單位名稱姓名性別出生年月工種崗位有害因素名稱接觸起止時間在本崗位累計接觸時間健康監(jiān)護檔案編號1234表二 接觸職業(yè)病危害因素職工職業(yè)健康檢查結果檢查日期有害因素名稱車間工種接觸人數(shù)應檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結果檢查單位正常疑似已確診禁忌癥其他疾患表三：XX年度職業(yè)健康檢查復

3、查人員跟蹤匯總表序號單位工號姓名工種/崗位專業(yè)工齡接觸有害因素種類檢查結果復查結果備注表四：XX年度職業(yè)健康檢查職業(yè)禁忌證人員匯總表序號單位工號姓名工種/崗位專業(yè)工齡接觸有害因素種類檢查結果崗位調整結果調整時間表五：XX年度職業(yè)病及疑似職業(yè)病人員匯總表序號單位工號姓名工種/崗位專業(yè)工齡接觸有害因素種類職業(yè)病/疑似職業(yè)病名稱處置情況備注職業(yè)健康監(jiān)護檔案（樣例） 編號： 有限公司職工職業(yè)健康監(jiān)護檔案姓 名：單位名稱：勞動者基本信息姓名： 性別 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： 年 月 戶籍：青島（ ）外地（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大專（ ） 高中或中專（ ） 初中（ ） 小學（ ） 文盲（

4、 ） 是否吸煙：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ）個人愛好： 既往史：勞動者的職業(yè)史用人單位名稱從事工種工作崗位起始時間接觸職業(yè)危害因素名稱年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月三、職業(yè)危害接觸史職業(yè)危害作業(yè)工種職業(yè)危害工作崗位檢測時間接觸職業(yè)危害因素名稱及濃度有害因素名稱TWA(STEL/MAC)有害因素名稱TWA(STEL/MAC)有害因素名稱TWA(STEL/MAC)有害因素名稱TWA(STEL/MAC)年 月年 月四、職業(yè)衛(wèi)生（健康）檢查結果檢查時間體檢項目健康監(jiān)護類型體檢結果體檢單位粉塵毒物物理因素上崗前在崗期間離崗時正常復查病人禁忌癥其它疾患五、職業(yè)病診療情況職業(yè)病診斷時間： 年 月 日 診斷單位：是否調離原崗位： 是（ ） 否（ ） 職業(yè)病待遇：罹患職業(yè)病的勞動者待遇落實情況（如落實打）：職業(yè)病醫(yī)療待遇（ ） 職業(yè)病津貼（ ） 職業(yè)病護理費（ ） 輔助器具費（ ） 傷殘撫恤金（ ）在職傷殘補助金（ ） 易地安家補助費（ ） 一次性傷殘就業(yè)補助金（ ）因職業(yè)病死亡的勞動者的待遇落實情況（如落實打）：醫(yī)療費（ ） 喪葬補