圍絕經(jīng)期管理講義

1、圍絕經(jīng)期管理內(nèi)容關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充內(nèi)容關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充關(guān)注中國(guó)絕經(jīng)婦女現(xiàn)況人群龐大我國(guó)目前有1.67億絕經(jīng)女性并以每年2%的速度遞增（每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬(wàn)），2030年可能增加到2.8億持續(xù)時(shí)間漫長(zhǎng)絕經(jīng)期占據(jù)了女性一生的 1/3 至1/2負(fù)擔(dān)沉重人口老齡化和某些危險(xiǎn)因素上升，慢性病所致的衛(wèi)生問(wèn)題日益加重，由此所致的疾病負(fù)擔(dān)達(dá)58%以上。已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的首要疾病和國(guó)家的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。Wo

2、rld Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;199619902030年絕經(jīng)女性人口的地區(qū)分布女性的平均壽命絕經(jīng)年齡5圍絕經(jīng)期概念圍絕經(jīng)期 12個(gè)月絕經(jīng)過(guò)渡期 絕經(jīng)后期人生中最后一次月經(jīng)圍絕經(jīng)期開(kāi)始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變（與以前月經(jīng)周期長(zhǎng)度相比7天）圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時(shí)間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年內(nèi)容關(guān)注

3、絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充絕經(jīng)前后激素水平的變化距離絕經(jīng)的年數(shù)雌激素大約在末次月經(jīng)前2年開(kāi)始下降，在絕經(jīng)前后下降最快，在絕經(jīng)后兩年達(dá)到穩(wěn)態(tài)FSH在末次月經(jīng)前2年開(kāi)始上升，在末次月經(jīng)前10個(gè)月左右急劇上升，在絕經(jīng)后兩年達(dá)到穩(wěn)態(tài)J Sex Med 2008;5:22662273。圍絕經(jīng)期女性?xún)?nèi)分泌特點(diǎn)圍絕經(jīng)期女性卵巢儲(chǔ)備顯著下降圍絕經(jīng)期早期女性較更年輕的女性，體內(nèi)的雌激素水平相當(dāng)甚至更高，但波動(dòng)較大，造成癥狀較重大約在末次月經(jīng)前2年雌激素開(kāi)始下降，在絕經(jīng)前后下降最快，在絕經(jīng)后兩年達(dá)到穩(wěn)態(tài)。L. Butler, N.

4、Santoro / Steroids 76 (2011) 627635。國(guó)外圍絕經(jīng)期主要癥狀的流行病學(xué) 絕經(jīng)后 圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前期情緒癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀睡眠障礙陰道干燥血管舒縮癥狀發(fā)生比例（%）Nelson HD.Lancet 2008:371;760-70中國(guó)絕經(jīng)過(guò)渡期女性常見(jiàn)癥狀的患病率及程度圍絕經(jīng)期不同階段出現(xiàn)的臨床癥狀的程度比較出現(xiàn)一次月經(jīng)改變時(shí)，將近三分之一的女性會(huì)有中度的更年期癥狀越接近絕經(jīng)狀態(tài)，更年期癥狀越嚴(yán)重內(nèi)容關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充正確識(shí)別圍絕經(jīng)期的起點(diǎn)非常重要圍絕經(jīng)期是月經(jīng)紊亂、 血管舒

5、縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等發(fā)生最嚴(yán)重的時(shí)期預(yù)防老年女性慢性疾病如骨質(zhì)疏松癥、 心腦血管疾病和老年癡呆的關(guān)鍵時(shí)期研究背景（1）概念？圍絕經(jīng)期的起點(diǎn)？圍絕經(jīng)期起點(diǎn)指標(biāo)的臨床操作性項(xiàng)目可操作性特點(diǎn)月經(jīng)改變最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，易衡量，實(shí)用性強(qiáng)目前國(guó)際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點(diǎn)及分期的標(biāo)志圍絕經(jīng)期起點(diǎn)指標(biāo)的臨床操作性項(xiàng)目可操作性特點(diǎn)月經(jīng)改變最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，易衡量，實(shí)用性強(qiáng)目前國(guó)際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點(diǎn)及分期的標(biāo)志更年期癥狀多為主觀感受且變化不定圍絕經(jīng)期起點(diǎn)指標(biāo)的臨床操作性項(xiàng)目可操作性特點(diǎn)月經(jīng)改變最易被發(fā)現(xiàn)，客觀的，易衡量，實(shí)用性強(qiáng)目前國(guó)際上多采用以月經(jīng)的改變作為起點(diǎn)及分期的標(biāo)志更年期癥狀多為主觀

6、感受且變化不定激素改變波動(dòng)太大，人群間差異大，同一個(gè)體不同時(shí)間也變化較大圍絕經(jīng)期月經(jīng)改變的形式月經(jīng)頻發(fā)：指月經(jīng)周期短于21天，可伴有經(jīng)前點(diǎn)滴出血致經(jīng)期延長(zhǎng)月經(jīng)稀發(fā)：指月經(jīng)周期延長(zhǎng)至35天-6個(gè)月不規(guī)則出血：因停止排卵而發(fā)生無(wú)排卵型功血閉經(jīng)：卵巢合成性激素大幅度減少后，子宮內(nèi)膜失去雌孕激素的影響而處于靜止?fàn)顟B(tài)，不再增殖及脫落，發(fā)生閉經(jīng)（月經(jīng)停閉6個(gè)月以上）絕經(jīng)過(guò)渡期STRAW分期系統(tǒng)FSHFSH FSH正常 FSH內(nèi)分泌 最后一次月經(jīng)期（FMP） 0無(wú)閉經(jīng)12月躍過(guò)2個(gè)周期和閉經(jīng)期（60天）1次周期長(zhǎng)度改變（與正常周期相差7天）規(guī)律從可變到規(guī)律月經(jīng) 周期直至 死亡b4年a1年可變可變持續(xù) 時(shí)間圍

7、絕經(jīng)期晚期早期*晚期*早期晚期峰期早期絕經(jīng)期絕經(jīng)過(guò)渡期生育期名稱(chēng)211 2345期別2次周期長(zhǎng)度改變（與正常周期相差7天）中國(guó)女性絕經(jīng)過(guò)渡期特征最新調(diào)研結(jié)果第一次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖平均年齡：46.523.98出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖平均年齡： 46.534.21中國(guó)女性絕經(jīng)過(guò)渡期特征最新調(diào)研結(jié)果第二次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖平均年齡：47.034.15出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖平均年齡：46.534.21絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始的年齡與更年期癥狀開(kāi)始的年齡基本吻合主要事件人數(shù)年齡（歲）出現(xiàn)第一次月經(jīng)變化140846.523.98出現(xiàn)第二次月經(jīng)變化91247.034.15開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀12304

8、6.534.21絕經(jīng)76649.33.42.8年本研究主要發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始的年齡與更年期癥狀開(kāi)始的年齡基本吻合中國(guó)大陸地區(qū)婦女絕經(jīng)過(guò)渡期約持續(xù)2.8年，圍絕經(jīng)期的持續(xù)時(shí)間為3.8年絕經(jīng)過(guò)渡期PENN-5分期系統(tǒng)絕經(jīng)前期：月經(jīng)規(guī)律，且周期長(zhǎng)度正常（21-35天）絕經(jīng)前晚期：有一次月經(jīng)周期長(zhǎng)度變化7天絕經(jīng)過(guò)渡早期：有=2次的月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變7天絕經(jīng)過(guò)渡晚期：閉經(jīng)3-11個(gè)月絕經(jīng)后期：閉經(jīng)12個(gè)月圍絕經(jīng)期的起點(diǎn)40歲以上有=2次的月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變7天Start內(nèi)容關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時(shí)期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點(diǎn)的研究圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充治療：從孕激素補(bǔ)充到雌孕激素補(bǔ)充HRT的啟用時(shí)機(jī) 各國(guó)指

9、南的推薦中國(guó)：在卵巢功能開(kāi)始衰退并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)即可應(yīng)用亞洲：在絕經(jīng)過(guò)渡期或早期應(yīng)用受益最大專(zhuān)家：在絕經(jīng)早期啟動(dòng)HRT，療效更好國(guó)際：在絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始HRT可以對(duì)并發(fā)癥如骨折、潛在的心臟、大腦疾病提供保護(hù)各國(guó)指南一致指出：早期開(kāi)始使用早期開(kāi)始使用 -最新IMS的聲明HRT的安全性很大程度上取決于年齡。圍絕經(jīng)期女性使用HRT的風(fēng)險(xiǎn)收益情況是與年齡更大婦女使用HRT不同的。有證據(jù)表明如果在圍絕經(jīng)期開(kāi)始雌激素治療并長(zhǎng)期堅(jiān)持（通常指時(shí)機(jī)窗概念），會(huì)對(duì)心血管有保護(hù)作用。HRT規(guī)范隨訪線路圖HRT治療健康指導(dǎo)已子宮切除單純應(yīng)用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥規(guī)律運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)建議保

10、持正常的體重健康飲食鈣和維生素D補(bǔ)充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動(dòng)子宮完整者絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)后單用孕激素、口服COC雌孕激素周期不愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女雌孕激素周期雌孕激素連續(xù)聯(lián)合月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重圍絕經(jīng)期周期治療的起點(diǎn)？月經(jīng)紊亂伴有絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重：雌激素水平下降周期序貫圍絕經(jīng)期的構(gòu)成及激素缺乏狀態(tài)絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)過(guò)渡期早期：孕激素缺乏絕經(jīng)過(guò)渡期晚期：孕激素缺乏，伴雌激素相對(duì)不足絕經(jīng)后早期：雌孕激素缺乏圍絕經(jīng)期HRT治療原則月經(jīng)正常，無(wú)癥狀：尚不屬于圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂，無(wú)癥狀：孕激素定期撤退月經(jīng)正常，有癥狀：非激素類(lèi)藥物月經(jīng)紊亂，有癥狀癥狀不嚴(yán)重：孕激素定期撤

11、退癥狀嚴(yán)重，影響工作和生活質(zhì)量：周期雌孕激素補(bǔ)充無(wú)月經(jīng)，孕激素試驗(yàn)無(wú)撤退出血，有或無(wú)癥狀：按照絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療進(jìn)行，周期或連續(xù)聯(lián)合子宮切除有癥狀：雌激素補(bǔ)充治療癥狀不明顯：檢查K評(píng)分、骨密度等，確定雌激素補(bǔ)充的適應(yīng)證何為癥狀嚴(yán)重？癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準(zhǔn)任何一種癥狀影響工作生活質(zhì)量即為癥狀嚴(yán)重通常kupperman評(píng)分中任何一項(xiàng)達(dá)到2分即影響到患者的生活質(zhì)量，即癥狀嚴(yán)重抓住潛力治療窗：癥狀的出現(xiàn)是患者開(kāi)始激素補(bǔ)充治療的理想時(shí)機(jī)潛力治療窗：應(yīng)用HRT可以獲得長(zhǎng)期心血管和神經(jīng)保護(hù)獲益的治療時(shí)間。即自絕經(jīng)早期起對(duì)有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的中年女性進(jìn)行HRT。IMS指南對(duì)于HRT治療策略的變化20

12、04IMS2007IMS2011IMS將HRT視為維持絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部分；首次提出并明確強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用的重要性；強(qiáng)調(diào)早期治療的證據(jù)是可以早期降低心血管疾病和骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性 增加了“中年女性健康預(yù)防策略”的表述；提出3個(gè)獲益、3個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)；近十年的研究發(fā)現(xiàn)在最佳時(shí)機(jī)選擇最佳方案，可以將風(fēng)險(xiǎn)最小化、獲益最大化；在圍絕經(jīng)期有癥狀的中年婦女中使用HRT，會(huì)形成一個(gè)長(zhǎng)期對(duì)心血管和神經(jīng)的保護(hù)作用指出激素補(bǔ)充治療可能有預(yù)防心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)的臨床獲益，但尚未得到證實(shí)RECOMMENDATIONS 2011 International Menopause SocietyCLIMACTERIC 2

13、011;14:302320Amos Pines et al.CLIMACTERIC 2007;10:181194J. Wright / Maturitas 48 (2004) 2731消除圍絕經(jīng)期癥狀減少遠(yuǎn)期危害預(yù)防絕經(jīng)引起的骨丟失和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折改善血脂代謝，有益于心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)防建立人工月經(jīng)周期顯著改善神經(jīng)精神癥狀顯著緩解血管舒縮癥狀顯著緩解泌尿生殖道萎縮癥狀圍絕經(jīng)期的治療目標(biāo) 心血管疾病 骨質(zhì)疏松 腦血管疾病 、 潮熱出汗 骨關(guān)節(jié)肌肉痛 失眠 、治療方案選擇原則單用孕激素目的：絕經(jīng)過(guò)渡期調(diào)整卵巢衰退過(guò)程中的月經(jīng)問(wèn)題只有月經(jīng)紊亂，無(wú)明顯癥狀孕激素可有撤退性出血用法：每月用

14、1014天地屈孕酮1020mg /日微?；S體酮200mg /日治療方案選擇原則目的：有子宮有更年期癥狀或其它激素補(bǔ)充治療適應(yīng)證絕經(jīng)過(guò)渡期、卵巢早衰或絕經(jīng)后仍希望來(lái)月經(jīng)方法：周期復(fù)方制劑：戊酸雌二醇片/ 雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝（克齡蒙）雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝 雌孕激素周期應(yīng)用雌激素：戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)) 12mg/日或經(jīng)皮吸收雌激素，每月服用2128天，孕激素：每月加用1014天，同單用孕激素治療用法雌孕激素周期治療周期序貫有效建立人工月經(jīng)周期2mg戊酸雌二醇11片+2mg戊酸雌二醇加1mg醋酸環(huán)丙孕酮10片的復(fù)方制劑治療中的點(diǎn)滴出血率和突破性出血率低 Schering dat

15、a on file . Clinical studies 83001,83121,84147. 治療方案選擇原則目的：適用于已切除子宮有更年期癥狀或其他激素補(bǔ)充治療適應(yīng)證用法：戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)) 12 mg/日經(jīng)皮吸收雌激素單用雌激素治療方案選擇原則雌孕激素連續(xù)治療目的：有子宮有更年期癥狀，或其他激素補(bǔ)充治療適應(yīng)證已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來(lái)月經(jīng)方法：連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：雌二醇屈螺酮片（安今益）替勃龍： 1.25mg/日雌孕激素連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用雌激素：戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)) 12mg /或經(jīng)皮吸收雌激素，連續(xù)使用孕激素：地屈孕酮5mg /日或微?；S體酮50100mg /日連續(xù)使用絕經(jīng)后激素治療降低60歲以下婦女全因死亡率達(dá)39%來(lái)自17個(gè)隨機(jī)研究的薈萃分析J Gen Intern Med 2004; 19: 791-804.小結(jié)月經(jīng)的