最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（感染控制管理）

1、最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（感染控制管理）2021年8月16日目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc13495 第十三章 感染控制管理 PAGEREF _Toc13495 h 3 HYPERLINK l _Toc7308 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 PAGEREF _Toc7308 h 3 HYPERLINK l _Toc2736 醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度 PAGEREF _Toc2736 h 5 HYPERLINK l _Toc29710 消毒藥械購進使用管理制度 PAGEREF _Toc29710 h 5 HYPERLINK l _Toc28289 一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度

2、 PAGEREF _Toc28289 h 7 HYPERLINK l _Toc9649 空氣凈化系統(tǒng)清洗消毒制度 PAGEREF _Toc9649 h 8 HYPERLINK l _Toc28150 無菌技術(shù)操作原則 PAGEREF _Toc28150 h 8 HYPERLINK l _Toc26460 消毒隔離制度 PAGEREF _Toc26460 h 9 HYPERLINK l _Toc29049 病區(qū)消毒隔離制度 PAGEREF _Toc29049 h 11 HYPERLINK l _Toc26988 病室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc26988 h 13 HYPERLINK

3、l _Toc4899 單間隔離措施 PAGEREF _Toc4899 h 14 HYPERLINK l _Toc9212 治療室、處置室、換藥室、注射室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc9212 h 14 HYPERLINK l _Toc16231 手衛(wèi)生管理制度 PAGEREF _Toc16231 h 16 HYPERLINK l _Toc23405 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）醫(yī)院感染預(yù)防和控制方案（試行） PAGEREF _Toc23405 h 17 HYPERLINK l _Toc29688 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護處理預(yù)案(試行) PAGEREF _Toc29688 h 2

4、4 HYPERLINK l _Toc32310 醫(yī)療廢物管理辦法 PAGEREF _Toc32310 h 29 HYPERLINK l _Toc22219 醫(yī)院工作人員職業(yè)防護管理制度 PAGEREF _Toc22219 h 37 HYPERLINK l _Toc20046 醫(yī)院感染散發(fā)病例上報制度 PAGEREF _Toc20046 h 38 HYPERLINK l _Toc28277 醫(yī)院感染流行報告與控制制度 PAGEREF _Toc28277 h 39 HYPERLINK l _Toc6815 感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 PAGEREF _Toc6815 h 40 HYPERLINK l _

5、Toc20019 感染暴發(fā)報告及處置方案 PAGEREF _Toc20019 h 42 HYPERLINK l _Toc12651 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc12651 h 46 HYPERLINK l _Toc23383 供應(yīng)室滅菌效果監(jiān)測制度 PAGEREF _Toc23383 h 48 HYPERLINK l _Toc14989 供應(yīng)室污染區(qū)消毒隔離制度 PAGEREF _Toc14989 h 48 HYPERLINK l _Toc16109 供應(yīng)室清潔區(qū)保潔制度 PAGEREF _Toc16109 h 49 HYPERLINK l _Toc24820 供應(yīng)室無菌區(qū)

6、醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc24820 h 50 HYPERLINK l _Toc28127 供應(yīng)室工作人員自身防護制度 PAGEREF _Toc28127 h 50 HYPERLINK l _Toc11470 門診消毒隔離制度 PAGEREF _Toc11470 h 51 HYPERLINK l _Toc17118 內(nèi)窺鏡室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc17118 h 52 HYPERLINK l _Toc15424 軟式內(nèi)鏡清洗工作流程 PAGEREF _Toc15424 h 54 HYPERLINK l _Toc16597 軟式內(nèi)鏡消毒工作流程 PAGEREF _T

7、oc16597 h 55 HYPERLINK l _Toc13978 內(nèi)鏡室其它消毒滅菌工作 PAGEREF _Toc13978 h 57 HYPERLINK l _Toc2482 內(nèi)窺鏡室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc2482 h 58 HYPERLINK l _Toc30308 軟式內(nèi)鏡清洗工作流程 PAGEREF _Toc30308 h 59 HYPERLINK l _Toc13517 軟式內(nèi)鏡消毒工作流程 PAGEREF _Toc13517 h 61 HYPERLINK l _Toc2245 內(nèi)鏡室其它消毒滅菌工作 PAGEREF _Toc2245 h 62 HYPERLINK

8、 l _Toc18742 口腔診療環(huán)境消毒隔離制度 PAGEREF _Toc18742 h 63 HYPERLINK l _Toc21765 口腔診療器械清洗制度 PAGEREF _Toc21765 h 64 HYPERLINK l _Toc937 口腔診療器械消毒滅菌制度 PAGEREF _Toc937 h 64 HYPERLINK l _Toc5433 口腔器械消毒滅菌效果監(jiān)測制度 PAGEREF _Toc5433 h 66 HYPERLINK l _Toc3329 口腔診療工作人員手衛(wèi)生制度 PAGEREF _Toc3329 h 66 HYPERLINK l _Toc20842 口腔門診

9、銳器傷的預(yù)防及報告登記制度 PAGEREF _Toc20842 h 67 HYPERLINK l _Toc11615 口腔科個人防護工作制度 PAGEREF _Toc11615 h 67 HYPERLINK l _Toc22692 母嬰同室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc22692 h 68 HYPERLINK l _Toc10586 產(chǎn)房消毒隔離制度 PAGEREF _Toc10586 h 69 HYPERLINK l _Toc20437 產(chǎn)房保潔措施 PAGEREF _Toc20437 h 70第十三章 感染控制管理醫(yī)院感染監(jiān)測制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.臨床醫(yī)生嚴(yán)密觀察分管病人有無

10、醫(yī)院感染的癥狀及體征，異常表現(xiàn)及時分析記錄，及時進行感染相關(guān)檢查，如血、尿、大便、分泌物或X線拍片等，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時網(wǎng)絡(luò)上報。2.臨床醫(yī)生通過觀察分管病人、進行病原微生物培養(yǎng)及傳染病流行趨勢等情況，認(rèn)真觀察本病區(qū)有無醫(yī)院感染流行趨勢(三例同種或同源感染)、嚴(yán)重感染或特殊感染病例，及時發(fā)現(xiàn)，及時報告。3.各手術(shù)室及時了解手術(shù)切口感染情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告感染管理辦公室。4.細菌室對病原培養(yǎng)陽性結(jié)果及時電話告之臨床科室。（1）當(dāng)某病區(qū)短期內(nèi)同一種標(biāo)本檢出同一種病原菌3例以上時，應(yīng)立即報告院感辦。（2）醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病率情況每年進行重點科室的目標(biāo)性監(jiān)測，危險因素監(jiān)測等。

11、二、環(huán)境微生物監(jiān)測1.制定重點科室環(huán)境微生物監(jiān)測計劃。2.重點科室護士長根據(jù)環(huán)境微生物監(jiān)測計劃，定期進行本科工作人員手、空氣、物體表面及致病菌的監(jiān)測。3.感染辦定期抽查重點科室的工作人員手、空氣、物體表面及致病菌的監(jiān)測。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢、嚴(yán)重感染、特殊感染病例或連續(xù)三例以上輸液反應(yīng)時，及時進行環(huán)境微生物監(jiān)測。三、消毒滅菌效果監(jiān)測1.重點科室護士長根據(jù)監(jiān)測計劃，每月進行本科室消毒滅菌效果監(jiān)測，感染辦抽查，確保消毒滅菌合格。2.使用中的消毒劑、滅菌劑濃度監(jiān)測及時認(rèn)真按規(guī)范檢測，并記錄。3.壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：按規(guī)范要求進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測及滅菌物品的無菌檢測。4.紫外線消毒及

12、時進行日常監(jiān)測，并記錄。按計劃要求進行空氣培養(yǎng)每月一次。5.紫外線燈管強度監(jiān)測每半年進行一次，并保留登記監(jiān)測卡。6.各內(nèi)窺鏡室按規(guī)范要求對使用中的內(nèi)鏡進行消毒滅菌效果監(jiān)測：要求滅菌內(nèi)鏡每月一次；消毒內(nèi)鏡每季監(jiān)測；消毒滅菌效果應(yīng)達標(biāo)準(zhǔn)要求。7.血液凈化系統(tǒng)：每月對入出透析器的透析液進行監(jiān)測，當(dāng)疑有污染時，應(yīng)增加采樣點。8.加強對重點科室工作人員手及一、二類環(huán)境科室環(huán)境微生物監(jiān)測，不合格項目及時分析查找原因，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度一、醫(yī)院感染發(fā)病情況：每季度反饋臨床科室(內(nèi)網(wǎng)可查)，包括感染率、感染部位構(gòu)成比等。二、特殊感染及嚴(yán)重感染病例及時通報反饋。三、環(huán)境微生物監(jiān)測：1.電

13、話反饋：發(fā)現(xiàn)不合格項目立即電話反饋，并查找原因，提出改時措施；2.書面反饋：不合格項目書面資料反饋，以備查；3.護士長例會通報反饋：普遍存在問題及嚴(yán)重問題再護士長例會通報反饋，提出改時措施及要求。四、消毒效果監(jiān)測異常情況立即電話反饋，去科室協(xié)助查找原因，提出改進措施，書面資料每月反饋。五、紫外線燈管強度監(jiān)測后將結(jié)果反饋到科室，如低于70W/cm2延長照射時間，低于50W/cm2及時更換燈管。六、質(zhì)量檢查存在問題及時反饋，并指導(dǎo)改進。七、市疾控中心監(jiān)測結(jié)果不合格項目及時反饋到科室，嚴(yán)重問題及時報告院感委員會主任及有關(guān)成員，討論提出改進措施。消毒藥械購進使用管理制度一、消毒藥械招標(biāo)采購部門根據(jù)科室

14、物品采購申請表及醫(yī)院感染管理委員會對消毒藥械選購審核意見進行采購。二、招標(biāo)采購部門招標(biāo)購進的消毒藥械應(yīng)符合國家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)消毒管理辦法查驗有關(guān)證件是否合格、齊全。三、進貨保管部門設(shè)專人管理有關(guān)證件，登記存檔以備查詢。四、消毒藥械購進時索要證件包括：衛(wèi)生許可證(00省衛(wèi)消證字(000年)第0000號)；衛(wèi)生許可批件(衛(wèi)消字(000年)第0000號)及其它證件，并查驗有效期。五、進貨保管部門監(jiān)督進貨產(chǎn)品質(zhì)量，杜絕不合格產(chǎn)品入庫。六、消毒劑應(yīng)按管理要求儲存，儲存期不應(yīng)超過生產(chǎn)日期三個月（特殊情況例外），儲存量根據(jù)臨床需要量及時購進，及時發(fā)放，禁止發(fā)放到期和過期消毒劑。七、消毒滅菌設(shè)備使用前使

15、用人員必須認(rèn)真閱讀使用說明書，掌握使用方法、注意事項，按說明書要求進行操作。八、消毒劑使用前使用人員必須認(rèn)真閱讀使用說明書，嚴(yán)格按照使用范圍、使用方法、注意事項等使用；掌握消毒劑的使用濃度、配制方法，更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，使用中發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理監(jiān)測中心。九、消毒滅菌設(shè)備使用時，要認(rèn)真記錄使用情況，包括消毒日期、時間、溫度、濕度、滅菌物品、操作者等項目。十、消毒滅菌設(shè)備應(yīng)設(shè)專人管理，必要時加鎖。十一、醫(yī)院感染管理辦公室參于對消毒藥械的購進、儲存、使用的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度一、招標(biāo)部門在招標(biāo)一次性無菌醫(yī)

16、療用品時，根據(jù)消毒管理辦法查驗生產(chǎn)廠家及經(jīng)營單位的有關(guān)證件是否合格、齊全。對中標(biāo)產(chǎn)品資質(zhì)證明核對無誤后轉(zhuǎn)物流中心管理。二、一次性無菌醫(yī)療用品資質(zhì)證明由物流中心指定專人負責(zé)登記保存，便于查找。并經(jīng)常與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生執(zhí)法檢查部門保持聯(lián)系，保證索要證件有效，杜絕出現(xiàn)假證、過期證件等。三、一次性醫(yī)療用品購進時索要證件包括：衛(wèi)生許可證(00衛(wèi)消證字(000年)第0000號)；衛(wèi)生許可備案憑證(衛(wèi)消備字(000年)第0000號)及其它證件，并注意檢查有效期。四、物流中心要建立資質(zhì)證明登記，記錄購入一次性無菌醫(yī)療用品的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、供貨單位、并對每一批次產(chǎn)品要求供貨單位在隨貨同行中提供產(chǎn)品的批號及有效

17、期等。五、使用部門領(lǐng)取一性次使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間(櫥)。六、供應(yīng)室應(yīng)建立一次性無菌醫(yī)療用品入庫登記，掌握先入庫先發(fā)放，防止發(fā)放到期或過期一次性無菌醫(yī)療用品。七、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)先檢查是否合格，如有效期、密封性等。八、供應(yīng)室要及時了解科室一次性無菌醫(yī)療用品使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告物流中心及院感辦。空氣凈化系統(tǒng)清洗消毒制度一、空調(diào)機房應(yīng)保持清潔干燥，傳染病流行期間應(yīng)安裝紫外線消毒器輔助消毒。二、空調(diào)房間的循環(huán)風(fēng)及新風(fēng)要保持清潔干凈，對空調(diào)回風(fēng)網(wǎng)要定期清洗，每周一次。三、保證新風(fēng)機吸入的空氣必須是新鮮清潔的空氣，對新風(fēng)機組的吸氣過濾器要定期進行清洗，一般

18、情況下每月一次，傳染病流行期間應(yīng)半月一次。四、有空氣凈化系統(tǒng)的科室，房間的回風(fēng)口過濾網(wǎng)兩周清洗一次，傳染病流行期間每周一次。五、中效過濾器每三個月清洗一次，高效過濾器每兩年更換一次。六、對可能已被致病菌污染的空氣過濾器在清洗或更換時必須先進行消毒。七、風(fēng)機盤管表冷器及凝水管（無積水），每年沖洗一次，傳染病流行期間應(yīng)消毒處理。無菌技術(shù)操作原則一、執(zhí)行無菌技術(shù)操作應(yīng)在清潔無塵的環(huán)境下進行，盡量限制人員流動，不可與整理床鋪、打掃衛(wèi)生同時進行。二、執(zhí)行無菌技術(shù)操作時衣帽要整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩。三、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置；無菌物品不可暴露在空氣中，必須保存在無菌包或無菌容器內(nèi)。四

19、、夾取無菌物品時，必須使用無菌持物鉗或無菌鑷。五、進行無菌操作時，未經(jīng)消毒的手、臂不可接觸無菌物品或穿越無菌區(qū)。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離（20CM以上），操作時，不得面對無菌區(qū)說笑、咳嗽、打噴嚏等。六、無菌物品一經(jīng)使用后，必須經(jīng)滅菌處理后方可再用；從無菌容器內(nèi)取出的物品，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。七、無菌包外應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期，并按日期先后順序排列，以便取用。八、一套無菌物品，只能供一個病人使用，以免發(fā)生交叉感染。九、盛放消毒液的容器每周消毒2次。高壓滅菌后干保存的無菌持物鉗，一經(jīng)打開要注明日期時間，使用放置不超過4小時，無菌紗布筒打開使用后，放置24小時后更換。消毒隔離制

20、度一、醫(yī)務(wù)人員上班時要衣帽整齊，下班、就餐、開會時應(yīng)脫去工作服。二、診療換藥處置后均應(yīng)洗手，必要時手消毒，無菌操作時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。三、無菌物品、容器、持物鉗等要定期滅菌，消毒液要定時更換。四、接觸病人皮膚粘膜的器具如體溫計、便器、藥杯、餐具等必須消毒后再用。五、病房定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒，濕式清潔地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。六、換下的污衣被服放于指定地點，不隨地亂丟，不在病房清點。病人的被服、病員服要定期更換消毒。七、嚴(yán)重感染及臟器移植的病人要住單獨病房，使用前后應(yīng)嚴(yán)格消毒處理。八、出院、死亡等床單位要進行終未消毒，包括床、椅、桌、墻、床墊等均應(yīng)消毒處

21、理。九、傳染病人按常規(guī)隔離，在指定地點活動，外出時要作好消毒隔離工作，個人用過的物品要消毒處理后再帶出病房。十、傳染病人按病種分區(qū)，工作人員進入時要作好隔離防護，離開時應(yīng)注意消毒。十一、特殊感染病人要住隔離房間，病人用過的一切物品、器械應(yīng)嚴(yán)格消毒處理后再移出房間，產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)療廢物均裝入黃色垃圾袋送指定地點集中處理。十二、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。十三、治療室、換藥室每天通風(fēng)換氣，空氣進行紫外照射消毒，地面用消毒液擦拖。十四、治療室、換藥室物品擺放整齊，抹布要專用。十五、每天檢查無菌物品是否過期，在保質(zhì)期內(nèi)存放

22、。病區(qū)消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，洗手，戴好帽子、口罩。二、診療、換藥、注射、處置工作前后等，認(rèn)真洗手，必要時用消毒液泡手。三、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴(yán)，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟時間。四、治療室、換藥室每日定時通風(fēng)換氣，定期進行空氣消毒，必要時做空氣培養(yǎng)。用消毒液擦地，治療室、換藥室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。五、病室各房間應(yīng)每日定時通風(fēng)，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。六、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。換下的污衣被服應(yīng)放于指定處，不隨地亂扔

23、，在指定地點清點。七、患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。八、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。九、便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。十、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每周更換消毒液二次。十一、采取血標(biāo)本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棒、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。十二、凡患者有氣性壞疽，多重耐藥菌特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進

24、行消毒處理后再送處理。十三、使用后的呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌。十四、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。十五、醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，及時送到醫(yī)院暫存地。用過的一次性醫(yī)療用品放入黃色垃圾袋中，注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中。十六、凡特殊感染病人、嚴(yán)重感染等需要隔離的病人按隔離原則及要求進行。病室消毒隔離制度一、患者安置原則應(yīng)感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。二、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。三、病

25、人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉裖、床墊定期消毒。被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。四、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。五、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理。六、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。七、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。八、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。九、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。十、醫(yī)療廢物按

26、照醫(yī)療廢物管理辦法進行處理。單間隔離措施一、隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。二、清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。三、隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L）溶液。四、患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。五、隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。六、保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態(tài)。七、臟被服放

27、入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。治療室、處置室、換藥室、注射室消毒隔離制度一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確。室內(nèi)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，無菌操作前應(yīng)洗手，必要時手消毒。二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，私人用物不得帶入室內(nèi)，閑雜人員不得入室。三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，無菌物品必須一人一用一滅菌。病人用物品、器械等定期消毒，并注明消毒日期。四、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，在有效期存放。五、抽出的藥液、開啟的靜脈輸液須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。六、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更

28、換并滅菌。七、置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，盡量使用小包裝。八、無菌特物鉗干式保存，打開使用時限為4小時，使用時注明打開時間。九、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配快速手消毒劑。十、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進行嚴(yán)格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污染袋內(nèi)，集中回收處理。十一、各種重復(fù)使用物品、器具，按消毒技術(shù)規(guī)范要求進行消毒處理后再用。十二、使用后的各種一次性醫(yī)療用

29、品按感染性廢物及損傷性廢物分類收集處理。十三、室內(nèi)定時通風(fēng)換氣，每天紫外線照射12次有記錄。手衛(wèi)生管理制度科室為醫(yī)務(wù)人員配備必要的手衛(wèi)生設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件，醫(yī)務(wù)人員按手衛(wèi)生實施規(guī)范認(rèn)真洗手或手消毒。一、一般手衛(wèi)生設(shè)施1.洗手用水及水龍頭：采用流動水洗手，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門采用非手觸式水龍頭開關(guān)；2.手清潔劑：可選用洗手液或肥皂，洗手液容器定期清潔消毒，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥；3.干手設(shè)施：配備紙巾、干手器或小方巾。使用小方巾避免造成二次污染。二、下列情況下必須洗手1.無菌操作前后；2.接觸病人血液、體液、分泌物和排泄物及

30、被其污染的物品后；3.接觸傷口、各類導(dǎo)管前后；4.接觸感染病人、易感病人前后；5.穿脫隔離衣前后，戴摘手套、口罩前后。不便于洗手時可使用快速手消毒劑！三、洗手方法1.流動水充分浸濕雙手；2.取適量皂液或肥皂，均勻涂抹雙手；3.按“六步法”揉搓雙手至少15秒鐘：4.在流動水下徹底沖凈雙手；5.取干手巾（紙）擦干，必要時涂手護膚液。四、下列情況下必須手消毒1.外科手消毒：進行各種手術(shù)前按外科洗手消毒要求認(rèn)真進行手部消毒后戴手套。2.衛(wèi)生手消毒：指用手消毒劑擦手的過程。接觸傳染病病人及多重耐藥菌（MRSA、綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌等）感染病人及病人用物品時，必須進行衛(wèi)生手消毒。耐甲氧西林金葡菌（MRS

31、A）醫(yī)院感染預(yù)防和控制方案（試行）一、MRSA診斷報告程序MRSA診斷報告需要微生物室及臨床科室的密切協(xié)作。微生物室對于預(yù)防病原菌的暴發(fā)流行起著不可忽視的重要作用。微生物室及時進行病原菌的鑒定及耐藥譜分析，使臨床醫(yī)生了解醫(yī)院中流行的主要病原菌及其耐藥譜，特別是一些特殊的病原菌的相關(guān)信息。微生物室在細菌培養(yǎng)結(jié)果確定后立即電話報告臨床科室，并對結(jié)果進行必要的解釋，為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)。同時，除向臨床反饋外，也要及時報告給醫(yī)院感染管理辦公室，以便第一時間采取預(yù)防和控制措施，阻斷傳播。臨床科室確定為MRSA為醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時網(wǎng)絡(luò)上報，并電話告之感染辦。二、嚴(yán)密監(jiān)測，重點排查MRSA很容易在監(jiān)護病

32、房內(nèi)發(fā)生和流行。因此，建議對進入ICU，具有感染MRSA誘發(fā)因素的重癥病人于當(dāng)天立即進行細菌學(xué)監(jiān)測MRSA，以確定轉(zhuǎn)入前細菌的種類。凡可疑或明確有感染者，需隔日連續(xù)3次做檢驗，結(jié)果回報后立即分析感染或定植細菌，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果決定用藥，做到早診斷、早隔離、早治療。對于年老體弱及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者，接受侵入性檢查治療如氣管切開患者，住院時間長以及接受過抗生素治療的患者要高度關(guān)注。要正確采集標(biāo)本，及時送檢標(biāo)本，提高實驗室對MRSA的分辨率。收集MRSA標(biāo)本的部位通常是鼻腔和會陰部，有時也從咽、喉、耳、眼、傷口、褥瘡、置管處收集標(biāo)本，痰、尿和血中也常發(fā)現(xiàn)MRSA。對可疑感染者要嚴(yán)密監(jiān)測。

33、如發(fā)現(xiàn)住在大病室的患者帶有MRSA，則要對鄰床的患者和該房間的易感患者進行MRSA檢測。從外院轉(zhuǎn)入的患者常規(guī)檢測是否攜帶有MRSA。對長期住院的患者適時進行MRSA檢測。三、合理使用抗菌藥物流行病學(xué)調(diào)查表明，使用抗生素的種類、總劑量及療程均與MRSA的檢出率呈正相關(guān)。隨著抗生素使用種類的增多，感染的危險性增大，聯(lián)合用藥或頻繁更換抗生素易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，從而發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗的結(jié)果，按照分級使用權(quán)限開處方，原則上盡量選用窄譜抗菌藥，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。做到及時、準(zhǔn)確診斷，正確選用抗菌藥，選擇最佳給

34、藥途徑，使用適當(dāng)劑量，確定適宜療程，避免由于抗生素的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。ICU的危重病人，不能經(jīng)口攝食的病人采取中心靜脈營養(yǎng)、管飼營養(yǎng)或其他途徑來保證營養(yǎng)的供給，提高其機體抵抗力。萬古霉素屬于阻礙細胞壁合成的殺菌藥，靜脈給藥，生物利用度高，屬于時間依賴性抗生素。故護士在用藥過程中要自覺按規(guī)定時間給藥，同時認(rèn)真觀察療效及不良反應(yīng)，及時向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗生素的使用效果，縮短用藥時間。MRSA經(jīng)驗治療的指征1.具有MRSA感染的危險因素：(1)長期住院；(2)年齡65歲；(3)導(dǎo)管介入相關(guān)治療；(4)前期使用多種抗菌藥；(5)機體免疫力低下。2.對嚴(yán)重感染患者進行挽救性

35、治療。3.所在醫(yī)療機構(gòu)中MRSA的流行率高。4.留置中心靜脈導(dǎo)管的患者發(fā)生感染，沒有細菌學(xué)診斷結(jié)果。5.所在醫(yī)療機構(gòu)中多數(shù)血液感染由G+引起。6.患者接受抗G-的經(jīng)驗治療無效。美國FDA準(zhǔn)許萬古霉素作為MRSA的經(jīng)驗性用藥。可選為MRSA的經(jīng)驗性治療的藥物包括替考拉寧、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，但必須有藥敏依據(jù)。英國治療指南（下摘）根據(jù)各部位感染風(fēng)險及嚴(yán)重程度，推薦相應(yīng)的治療方案。在由敏感MRSA所致泌尿系感染中，可選擇甲氧芐氨嘧啶或呋喃妥因治療。在皮膚、軟組織感染，使用利福平和梭鏈孢酸。在骨關(guān)節(jié)感染推薦使用利福平和氟喹諾酮類抗生素。氨基糖苷類抗生素可用于以下情況的經(jīng)驗性治療：1.血管

36、內(nèi)置導(dǎo)管感染。2.在以MRSA為常見致病菌病房內(nèi)的燒傷病人。3.嚴(yán)重的與導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥，導(dǎo)管不能拔除及血流動力學(xué)紊亂者。4.修復(fù)瓣膜所致的心內(nèi)膜炎。5.病因不明的術(shù)后腦膜炎。以下情況不使用氨基糖苷類的抗生素：1.難治梭狀芽胞桿菌屬所致大腸炎。2.對青霉素過敏且有高度風(fēng)險患心內(nèi)膜炎的預(yù)防。3.對在腹膜透析(CAPD)、血液透析或其他靜脈插管的預(yù)防。4.中性粒細胞減少性發(fā)熱96h內(nèi)的經(jīng)驗性治療。5.單次培養(yǎng)出凝固酶陰性的葡萄球菌屬。指南還建議在菌血癥病例，氨基糖苷類抗生素或利奈唑胺至少應(yīng)使用10d，這個療程在合并或有高風(fēng)險患心內(nèi)膜炎時應(yīng)更長，因為心內(nèi)膜炎時心內(nèi)膜外形變化十分重要。指南建議一旦確認(rèn)

37、對抗生素敏感，就要把氨基糖苷類抗生素和利奈唑胺降為氟氯西林。四、常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施（見附表）五、消毒隔離方法MRSA廣泛存在于醫(yī)院內(nèi)，不僅病人及醫(yī)務(wù)人員是MRSA的重要宿主，而且病區(qū)的各類物品均成為MRSA定植部位。因此應(yīng)做好消毒隔離工作。1.首先對病房進行封閉消毒，對MRSA感染或定植攜帶者分別進行單人房間隔離或床邊隔離，同時注明感染標(biāo)記。2.醫(yī)護人員接觸病人及各項操作前后用流動水洗手，操作時戴一次性手套，操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手。3.配備一套專用查體用具（扣診錘、聽診器、手電筒、血壓計袖帶），每天用500mg/l”84”消毒液擦拭。4.出院后進行終末消毒。病人用

38、物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時均要進行清潔、消毒、再滅菌后方可使用。5.桌面、窗臺、床架每天用500mg/l”84”消毒液擦拭，保證一桌一抹，用后徹底消毒。6.病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室拖把分開使用。7.房間每天通風(fēng)換氣3次，每次不少于30min。8.護士長每天檢查消毒隔離措施落實情況。六、開展MRSA醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查為全面掌握導(dǎo)致MRSA感染的原因及特點，及時控制其感染的發(fā)病和流行，感染管理專職人員在獲得相關(guān)信息后，要立即到病房進行現(xiàn)場調(diào)查，了解感染MRSA的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時間，應(yīng)用的抗生素種類、數(shù)量、時間及藥敏結(jié)果等。同時對可疑的物品及環(huán)境進

39、行采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染。與醫(yī)護人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)護人員消毒隔離措施，預(yù)防感染的傳播，臨床藥師指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇抗生素治療，減少盲目用藥。附表：常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施隔離措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制、醫(yī)務(wù)人員相對固定，專人診療護理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313嚴(yán)格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻、防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管、等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管、等

40、戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標(biāo)本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)

41、陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護處理預(yù)案(試行)為維護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，有效預(yù)防和控制醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)，特制定本方案。一、指導(dǎo)小組組長：院感委員會主任成員：醫(yī)務(wù)處護理部院感辦預(yù)防保健檢驗科藥劑科普外科骨科心外科消化內(nèi)科呼吸內(nèi)科血液科內(nèi)分泌產(chǎn)科口腔科手術(shù)室等主要負責(zé)人二、術(shù)語1.艾滋病職業(yè)暴露：是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況

42、。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。3.暴露源：暴露于操作環(huán)境中所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品。4.暴露類型：暴露源對操作者污染的程度和時間。5.一級暴露：發(fā)生以下情形時確定為一級暴露(1)暴露源為體液、血液或者含有體液

43、、血液的醫(yī)療器械、物品；(2)暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。6.二級暴露：發(fā)生以下情形時確定為二級暴露(1)暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；(2)暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。7.三級暴露：發(fā)生以下情形時確定為三級暴露(1)暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；(2)暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。8.暴露源病毒載量輕度：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性

44、，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者，為輕度類型。9.暴露源病毒載量重度：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者，為重度類型。10.暴露源不明：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。11.體液：本指導(dǎo)原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、陰道分泌物等人體物質(zhì)。三、預(yù)防制度1.醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。2.醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護措施：(

45、1)醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。(2)在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。(3)醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。3.醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4.使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲

46、漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。5.禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。四、發(fā)生職業(yè)暴露后處理措施1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施：(1)用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。(2)如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。(3)受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。2.

47、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，指導(dǎo)小組應(yīng)立即對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估確定并記錄，根據(jù)情況報告市疾控中心，指導(dǎo)預(yù)防用藥。3.藥品采購部門根據(jù)指導(dǎo)小組的要求立即聯(lián)系市疾控中心，購進抗艾滋病病毒藥物，爭取短時間內(nèi)用到受害者。4.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，由指導(dǎo)小組安排專人負責(zé)隨訪和咨詢。內(nèi)容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀等。五、登記報告制度1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后及時報告感染辦進行登記，登記的內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴

48、露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過。2.感染辦根據(jù)要求定期將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進行匯總，逐級上報。醫(yī)療廢物管理辦法為規(guī)范醫(yī)院對醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，制定本辦法。一、醫(yī)療廢物分類方法1.感染性廢物:攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。包括：(1)被病人血液、體液、排泄物污染的物品。包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；一次性日常生活用品；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。(2)隔離傳染病病人或者

49、疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。(3)病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。(4)各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。(5)廢棄的血液、血清。(6)使用后的一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療儀器、設(shè)備、器具、材料等物品視為感染性廢物。2.病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實驗動物尸體等。(1)手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。(2)醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體。(3)病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。3.損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。(1)醫(yī)用針頭、縫合針。(2)各類醫(yī)用銳器，包括手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。(3)載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。4.藥物性廢物:過期、淘汰、變

50、質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品。(1)廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。(2)廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥；免疫抑制劑。(3)廢棄的疫苗、血液制品等。5.化學(xué)性廢物:具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。(1)醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑。(2)廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。(3)廢棄的汞血壓計、汞溫度計。二、醫(yī)療廢物分類放置要求1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將感染性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物

51、分置于醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)；損傷性廢物放置利器盒內(nèi)；2.在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；3.感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明；4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；5.化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機構(gòu)處置；6.批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應(yīng)當(dāng)交由專門機構(gòu)處置；7.醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)

52、生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理；8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)；9.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封；10.放入包裝物或利器盒內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。11.禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。三、醫(yī)療廢物包裝要求1.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。2.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進行消毒處理

53、或者增加一層包裝。3.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，病理性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物在包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，標(biāo)出類別等。四、醫(yī)療廢物運送貯存要求1.醫(yī)療廢物運送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運送至內(nèi)部指定的暫時貯存地點。2.運送人員在運送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至?xí)簳r貯存地點。3.運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。4.運送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔

54、的專用運送工具。5.每天運送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對運送工具及時進行清潔和消毒。6.收集的醫(yī)療廢物放在暫時貯存點內(nèi)，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。五、醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施設(shè)備要求1.遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所，并方便醫(yī)療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入；2.有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)專（兼）職人員管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物；3.有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；4.防止?jié)B漏和雨水沖刷；5.易于清潔和消毒；6.避免陽光直射；7.設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識。8.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應(yīng)當(dāng)對暫時貯存地點、設(shè)施、運送車及時進

55、行清潔和消毒處理。9.禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。六、醫(yī)療廢物交接、登記要求1.醫(yī)療廢物登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源（科室）、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人雙方簽名等項目。2.登記資料至少保存3年。3.禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。七、醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存過程中有關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護根據(jù)接觸醫(yī)療廢物種類及風(fēng)險大小的不同，采取適宜、有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。1.從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用品，如工作服、水靴、手套、口罩等。2.定期進行健康檢查，必要時，對有關(guān)人員進行免疫接種

56、，防止其受到健康損害。3.定期對有關(guān)人員進行職業(yè)衛(wèi)生防護知識培訓(xùn)。4.工作人員在工作中發(fā)生被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時，及時采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。八、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故緊急處理預(yù)案1.成立“醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故緊急處理小組”由醫(yī)院感染管理委員會兼職。2.發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，當(dāng)事人應(yīng)立即報告院感染辦醫(yī)院感染管理委員會。3.確定的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度。4.醫(yī)院感染管理委員會組織有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急方案，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現(xiàn)場進行處理。5.對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進行處理時，應(yīng)當(dāng)盡可能

57、減少對病人、醫(yī)務(wù)人員、其它現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響。6.采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧?，對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴大污染。7.對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進行消毒。8.工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護后進行工作。9.處理工作結(jié)束后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對事件的起因進行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的發(fā)生。10.發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，在48小時內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門報告。調(diào)查處理工作結(jié)束后，報告調(diào)查處理結(jié)果。11.發(fā)生因醫(yī)療

58、廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致傳染病傳播事故，或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治法及有關(guān)規(guī)定報告，并采取相應(yīng)措施。九、醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員和管理人員培訓(xùn)要求1.握國家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機構(gòu)制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和各項工作要求。2.掌握醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序。3.掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識、專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護等知識。4.掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。5.掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。醫(yī)院

59、工作人員職業(yè)防護管理制度為維護醫(yī)院工作人員職業(yè)安全，有效預(yù)防和控制工作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露而發(fā)生感染，現(xiàn)制定工作人員職業(yè)防護管理制度，望全院工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)本制度，并遵照執(zhí)行，確保職業(yè)安全。一、醫(yī)務(wù)人員工作中防護措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。二、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。三、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；

60、有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。四、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。五、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。六、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置。七、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。八、醫(yī)療垃圾處理人員在處理醫(yī)療垃圾時應(yīng)注意個人防護，配戴防護用品，進行預(yù)防接種，定期進行健康體驗。九、實驗室工作人