醫(yī)院質(zhì)量管理新版制度

1、醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、目日勺通過科學(xué)日勺質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹日勺工作秩序，保證醫(yī)療質(zhì) 量與安全，杜絕醫(yī)療事故日勺發(fā)生，增進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平， 不斷發(fā)展。二、目日勺：逐漸履行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限互相制約，協(xié)調(diào) 與增進日勺質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院日勺醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、原 則化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)教科、護理 部、及重要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任構(gòu)成。負責(zé)制定，修改全院日勺 醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目日勺及質(zhì)量考核原則，制定適合我院 日勺醫(yī)療工作制度，

2、診斷護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科 研、病案日勺質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防備與解決 預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、解決。負責(zé)制定、修改醫(yī) 技質(zhì)量管理獎懲措施，貫徹獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì) 控醫(yī)、護、技、藥師等人構(gòu)成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、 醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室日勺醫(yī)療質(zhì)量全面管理。 定期逐個檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)教科、護 理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組日勺監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療 質(zhì)控小組，對本科室日勺醫(yī)、護質(zhì)量

3、隨時指引、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、 考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、 輸血管理委員會、醫(yī)療事故避免及解決委員會。分別負責(zé)有關(guān)事務(wù)和 管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行多種診斷護理技 術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對12項核心制度日勺執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、核對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及 疑難典型病例（理）討論制度。逐漸建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián) 合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度， 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

4、五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定日勺范疇執(zhí) 業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章 制度和診斷護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容日勺學(xué)習(xí)。3、不定期舉辦全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi) 容。4、對違背醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程日勺人員 進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科日勺人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)， 規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”強化 培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”日勺作用貫徹到各項醫(yī) 療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理

5、日勺始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技 術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備日勺使用措施。六、建立完整日勺醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī) 技、藥物、病案、醫(yī)院感染管理等日勺質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價， 提出改善意見及措施。職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行狀況，上級醫(yī)師查房指引能力，住院醫(yī)師“三 基”能力。分管院長應(yīng)組織職能部門和有關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日 前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對

6、本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自 查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實 可行日勺質(zhì)量管理措施及評價措施。要建立健全多種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登 記。對多種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、記錄，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，擬定應(yīng) 改善日勺事項及重點，制定改善措施，并每季度上報業(yè)務(wù)工作月報表和 科室季度日勺質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量 管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等 科室主任聯(lián)系會上通報。（3）醫(yī)教科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考 核成果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整治意見，及時向臨床、醫(yī)技 等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整治建議制定整治措施， 并上報有關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理 措施及效果分析，討論存在日勺問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定 整治籌劃及措施。七