降低患者跌倒發(fā)生率品管圈課件

1、 降低患者跌倒發(fā)生率 不倒翁圈成果匯報(bào) 匯報(bào)科室：KF醫(yī)學(xué)科1圈名及圈徽 不倒翁圈意在希望科室的患者會(huì)像不倒翁一樣，不會(huì)發(fā)生跌倒事件。又深層次的代表了“無(wú)論外界的阻力多么強(qiáng)大，護(hù)理安全的金字塔永遠(yuǎn)屹立不倒”。2圈成立及人員成立時(shí)間：2014年5月18日結(jié)束時(shí)間：2014年9月3一、主題選定5一、主題選定6一、主題選定2013年我院護(hù)理不良事件構(gòu)成比2013年KF科不良護(hù)理事件構(gòu)成比8一、主題選定跌 倒 的 主 要 危 害1 . 一般損傷，如軟組織損傷2 .嚴(yán)重?fù)p傷 骨折甚至死亡 3 .延長(zhǎng)住院日期，增加住院費(fèi)用 4 . 成為醫(yī)療糾紛的隱患 5 . 影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)10一、主題選定我科現(xiàn)狀 我

2、科的病種主要以腦卒中恢復(fù)期及頸腰椎疾病為主，均存在肢體功能障礙或活動(dòng)受限。護(hù)理人員對(duì)病人的安全管理重視程度不夠，缺乏“防跌倒”的安全意識(shí)，對(duì)病員、家屬及陪護(hù)人員的告知和指導(dǎo)不到位。因我科病室的布局和硬件設(shè)施存在特殊情況，有半數(shù)以上的病房沒(méi)有衛(wèi)生間，病人必須到公共衛(wèi)生間上廁所，安全防護(hù)設(shè)施不到位。11不倒翁圈活動(dòng)計(jì)劃書5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活動(dòng)過(guò)程重點(diǎn)項(xiàng)目5月6月7月8月9月9月方法責(zé)任人234123412341234123412計(jì)劃發(fā)掘問(wèn)題組圈KF科腦力激蕩法全體圈員主題擬定主題評(píng)價(jià)表全體圈員現(xiàn)狀分析制定計(jì)劃甘特圖現(xiàn)狀把握查檢表、流程圖、柏拉圖制定目標(biāo)目標(biāo)設(shè)定柱狀

3、圖解析魚骨圖全體圈員對(duì)策擬定腦力激蕩法全體圈員實(shí)施改善過(guò)程對(duì)策實(shí)施與討論P(yáng)DCA全體圈員確認(rèn)效果檢查效果確認(rèn)數(shù)據(jù)表、柏拉圖標(biāo)準(zhǔn)化制作標(biāo)準(zhǔn)流程圖全體圈員處置展望檢討及改進(jìn)腦力激蕩法全體圈員13品管圈啟動(dòng)步驟2.活動(dòng)計(jì)劃擬定4.目標(biāo)設(shè)定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與討論8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 DO確認(rèn) CHECK10.檢討及改進(jìn)1.主題選定計(jì)劃 PLAN處置 ACTION沒(méi)有效果有效果14三、把握現(xiàn)狀新入院病人首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分以下4分以上發(fā)生跌倒每周鍵教每周2次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每周鍵教再次評(píng)估15日后未跌倒15日后發(fā)生跌倒隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估每周一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再次評(píng)估每周2次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出 院15

4、三、把握現(xiàn)狀17品管圈啟動(dòng)步驟2.活動(dòng)計(jì)劃擬定4.目標(biāo)設(shè)定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與討論8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 DO確認(rèn) CHECK10.檢討及改進(jìn)1.主題選定計(jì)劃 PLAN處置 ACTION沒(méi)有效果有效果18四、目標(biāo)設(shè)定改善前跌倒發(fā)生人數(shù)為7例/（千人每年），現(xiàn)狀值為0.5%目標(biāo)值=4例/（千人 每年）改善幅度=0.2%降幅20%19品管圈啟動(dòng)步驟2.活動(dòng)計(jì)劃擬定4.目標(biāo)設(shè)定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與討論8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 DO確認(rèn) CHECK10.檢討及改進(jìn)1.主題選定計(jì)劃 PLAN處置 ACTION沒(méi)有效果有效果20 五、解析 特性要因

5、圖21健康教育力度不夠工作責(zé)任心不強(qiáng)發(fā)生跌倒護(hù)士及陪伴意識(shí)不夠設(shè)施設(shè)備不完善防護(hù)制度不健全病員生理因素環(huán)境影響設(shè)施不完善病區(qū)規(guī)范化不到位 五、解析 關(guān)聯(lián)圖22五、解析24五、解析-最終目標(biāo)過(guò)渡問(wèn)題根本問(wèn)題25品管圈啟動(dòng)步驟2.活動(dòng)計(jì)劃擬定4.目標(biāo)設(shè)定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與討論8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 DO確認(rèn) CHECK10.檢討及改進(jìn)1.主題選定計(jì)劃 PLAN處置 ACTION沒(méi)有效果有效果26六、對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)要因?qū)Σ叻椒▽?shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)陪伴安全意識(shí)缺乏每周組織跌倒專項(xiàng)學(xué)習(xí)講座14年6月至今對(duì)策一護(hù)士宣教力度不夠組織學(xué)習(xí)研討14年5月6月對(duì)策二設(shè)施設(shè)備不完善

6、完善相關(guān)設(shè)施設(shè)備14年6月7月對(duì)策三地面濕滑督導(dǎo)相關(guān)人員及時(shí)處理14年5月6月全體圈員對(duì)策三陪伴安全意識(shí)缺乏加強(qiáng)護(hù)士宣教力度14年5月9月全體圈員對(duì)策一護(hù)士宣教力度不夠制定鍵教示意圖張貼病房14年6月7月對(duì)策二陪伴安全意識(shí)缺乏加大監(jiān)督力度，增強(qiáng)其責(zé)任心14年8月9月對(duì)策一安全告知制度不健全制定安全告知書14年7月8月對(duì)策四坐輪椅未栓安全帶廁所滑倒病員獨(dú)處陪伴離開27六、對(duì)策擬定對(duì)策一：加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)策二：開展健教對(duì)策三：改進(jìn)設(shè)施對(duì)策四：完善制度28品管圈啟動(dòng)步驟2.活動(dòng)計(jì)劃擬定4.目標(biāo)設(shè)定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與討論8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 DO確認(rèn) CHECK10.檢討及

7、改進(jìn)1.主題選定計(jì)劃 PLAN處置 ACTION沒(méi)有效果有效果29對(duì)策一：加強(qiáng)培訓(xùn)30對(duì)策二：開展健教31對(duì)策三：改進(jìn)設(shè)施32品管圈啟動(dòng)步驟2.活動(dòng)計(jì)劃擬定4.目標(biāo)設(shè)定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與討論8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 DO確認(rèn) CHECK10.檢討及改進(jìn)1.主題選定計(jì)劃 PLAN處置 ACTION沒(méi)有效果有效果34 八、效果確認(rèn) 改善前后數(shù)據(jù)圖 缺陷項(xiàng)目 改善前（人） 改善后（人）輪椅未栓安全帶30廁所滑倒20病員獨(dú)處、陪伴離開22外出檢查被障礙物絆倒01 合計(jì)73造成跌倒發(fā)生的缺陷調(diào)查：（2013年1月2014年9月）35 八、效果確認(rèn) 改善前后柏拉圖36八、效果

8、確認(rèn) 目標(biāo)達(dá)成情況目標(biāo)達(dá)成率150%進(jìn)步率：60%37無(wú)形成果活動(dòng)前后雷達(dá)圖38品管圈啟動(dòng)步驟2.活動(dòng)計(jì)劃擬定4.目標(biāo)設(shè)定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與討論8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 DO確認(rèn) CHECK10.檢討及改進(jìn)1.主題選定計(jì)劃 PLAN處置 ACTION沒(méi)有效果有效果39 流程改善預(yù)防患者發(fā)生跌倒入院流程標(biāo)準(zhǔn)化新入院病人首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分以下4分以上發(fā)生跌倒每周鍵教每周2次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組織集體培訓(xùn)再次評(píng)估15日后未跌倒15日后發(fā)生跌倒隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估每周一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估再次評(píng)估每周2次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出 院每周健教高危病員隨時(shí)宣教每月組織健教班學(xué)習(xí)新入病員當(dāng)天指導(dǎo)40品管圈啟動(dòng)步驟2.活

9、動(dòng)計(jì)劃擬定4.目標(biāo)設(shè)定3.把握現(xiàn)狀5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與討論8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施 DO確認(rèn) CHECK10.檢討及改進(jìn)1.主題選定計(jì)劃 PLAN處置 ACTION沒(méi)有效果有效果41活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)主題選定運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”，使每位圈員對(duì)此次活動(dòng)的主題，掌握了主動(dòng)權(quán)主題缺乏對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的提高活動(dòng)計(jì)劃擬定使每位圈員，對(duì)活動(dòng)開展的具體時(shí)間有了規(guī)劃，充分發(fā)揮了在時(shí)間上的把控部分活動(dòng)時(shí)間欠缺合理性現(xiàn)狀把握全體圈員自行創(chuàng)造出了相應(yīng)的查檢流程圖，為后期的查檢工作指出了查檢方向每日查檢數(shù)據(jù)上，還可以再擴(kuò)大目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定可行性高圈員欠缺自信，圈能力還有上升空間解析對(duì)于問(wèn)題存在的因素，圈員們集思廣益，分析了誘發(fā)的因素對(duì)于誘發(fā)因素的分析不夠具體對(duì)策擬定從方法、學(xué)習(xí)、管理上