英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的起伏

1、英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的起伏英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的起伏公眾對(duì)英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生效勞體系NHS的滿意度出現(xiàn)了30年來(lái)最明顯的一次下降從2022年的70%下降到2022年的53%，相關(guān)新聞報(bào)道鋪天蓋地。與此同時(shí)，NHS因備受推崇而在2022倫敦奧運(yùn)會(huì)開(kāi)幕式上得到展示。真相在哪里？由于英國(guó)全科醫(yī)學(xué)是NHS的根底，又是全球家庭醫(yī)學(xué)的重要引領(lǐng)者，我迫切地想要更好地理解NHS和英國(guó)全科醫(yī)學(xué)當(dāng)前以及將來(lái)的形勢(shì)。為深化理解，我有幸在過(guò)去的兩年中與200多人討論過(guò)NHS和英國(guó)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)話題。討論對(duì)象包括全科醫(yī)生、到全科診所看病的患者、?？漆t(yī)生和醫(yī)院工作人員、地方和中央政府官員以及其他具有影響力的指導(dǎo)者。我還訪問(wèn)了位于格拉斯哥、倫敦、

2、曼徹斯特、紐卡斯?fàn)栆约耙恍┺r(nóng)村社區(qū)的診所。我并不是這方面的專家，以下只是我對(duì)英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的一些考慮。我希望讀者可以發(fā)現(xiàn)其中有價(jià)值的東西并討論那些常常好心辦壞事的醫(yī)療改革可以及應(yīng)該發(fā)揮怎樣的作用。為了保護(hù)承受采訪的人，本文不透露也不附照片。1英國(guó)的全科醫(yī)生我一直非常推崇英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)。作為值得信賴的參謀、高明的診斷專家和民眾安康的守護(hù)者，英國(guó)的全科醫(yī)生似乎是一個(gè)典范。每一次重大的生活事件，從出生到死亡，都有全科醫(yī)生的參與。協(xié)助孕婦在家消費(fèi)、下班后隨訪患者、給患者提供適宜的建議，全科醫(yī)生似乎是個(gè)英雄人物單獨(dú)一人與疾病和絕望做斗爭(zhēng)。只要全科醫(yī)生一出現(xiàn)，事情就朝著好的方向開(kāi)展。即使?fàn)顩r未能好轉(zhuǎn)，全科醫(yī)

3、生也能慰藉并減輕患者的痛苦。除臨床照顧外，全科本文由論文聯(lián)盟.Ll.搜集整理醫(yī)生在全科醫(yī)學(xué)的諸多進(jìn)展中都起帶頭作用。illPikles提出的有條理的好奇心rganizedurisity、JulianTudrHart創(chuàng)始的以醫(yī)療理論為根底的研究pruerie-basedresearh及JhnFrey提倡的不尋常常識(shí)unnlynsense為現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)提供了大量的哲學(xué)和科學(xué)基矗他們和領(lǐng)域里的其他巨人將全科醫(yī)學(xué)變成一項(xiàng)值得追求的事業(yè)給人以成就感、富有挑戰(zhàn)性、崇高且樂(lè)趣無(wú)窮。較之大英帝國(guó)的影響力，英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了其疆土范圍。Ianhinney是一名移居加拿大安大概省的英國(guó)醫(yī)生。hinney

4、教授的逝世提醒我們牢記他在家庭醫(yī)學(xué)尤其是美洲家庭醫(yī)學(xué)形成過(guò)程中起到的重要作用。另一個(gè)關(guān)鍵人物是auried，他將縱向研究帶到了美國(guó)，把家庭醫(yī)生的工作編纂到了國(guó)際初級(jí)保健分類IP，并創(chuàng)立了北美初級(jí)保健研究小組NAPRG。全球，尤其是亞洲和中東地區(qū)全科和家庭醫(yī)生對(duì)英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)員資格RGP的熱衷足以見(jiàn)證英國(guó)全科醫(yī)學(xué)在全球的聲望。英國(guó)全科醫(yī)生之所以可以獲得神話般的崇高地位，都在于患者的信任、自身對(duì)社區(qū)的承諾以及對(duì)全科醫(yī)學(xué)理論精華和樂(lè)趣的見(jiàn)解。當(dāng)然，像許多神話人物一樣，神話總是比現(xiàn)實(shí)美妙。連環(huán)殺手HarldShipan以及他之前的JhnBdkinAdas，他們辜負(fù)了患者的信任。承諾往往是短暫的

5、，許多全科醫(yī)生都在多家診所工作過(guò)后才最終確定在一個(gè)社區(qū)開(kāi)展長(zhǎng)期工作。這份工作并不總是輕松愉快的，相反，這是一份工作時(shí)間很長(zhǎng)、很辛苦、使人身心俱疲的工作。2NHS歷史簡(jiǎn)介NHS成立于1948年，成立之初的理念是將英國(guó)全科醫(yī)生當(dāng)作全民安康方案的根底，為那些由稅收資助的民眾提供質(zhì)量過(guò)關(guān)的免費(fèi)醫(yī)療效勞。全科診所提供的90%以上的NHS效勞仍然沿襲這一理念。在2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告世界衛(wèi)生組織比擬全球衛(wèi)生系統(tǒng)的最近一次報(bào)告中，英國(guó)在整體表現(xiàn)中排名第18位，在醫(yī)療效勞占國(guó)內(nèi)消費(fèi)總值GDP比例中排名第26位，表達(dá)出其醫(yī)療投入的良好回潰NHS在早期時(shí)運(yùn)行良好，由持續(xù)增長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)和人口為其買單。后來(lái)，世界開(kāi)場(chǎng)發(fā)

6、生變化。消費(fèi)持續(xù)上漲，人口老齡化和多樣化，醫(yī)療技術(shù)和藥物本錢不斷上升，經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期衰退，全球經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，NHS開(kāi)場(chǎng)瓦解。20世紀(jì)70年代，人們對(duì)看病排隊(duì)越發(fā)難以容忍，患者的選擇需求不斷上升，公眾呼吁減少政府支出和稅收。地方衛(wèi)活力構(gòu)創(chuàng)立于1974年，旨在加強(qiáng)對(duì)地方醫(yī)療效勞的管理及改善效勞質(zhì)量。1983年的格里菲斯報(bào)告開(kāi)場(chǎng)倡導(dǎo)內(nèi)部市場(chǎng)，希望可以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，從而進(jìn)步質(zhì)量、降低本錢。1990年，撒切爾夫人的保守黨政府將這些想法提升到了一個(gè)新的高度通過(guò)了國(guó)民醫(yī)療效勞和社區(qū)保健效勞法案。該法案催生了代表地方衛(wèi)活力構(gòu)的初級(jí)保健基金會(huì)PTs。該法案設(shè)想全科醫(yī)生將成為基金持有人并代表患者與?？漆t(yī)生和醫(yī)院協(xié)商價(jià)格及效勞。

7、1997年，當(dāng)TnyBlair和他的工黨競(jìng)選成功時(shí)，他承諾廢除內(nèi)部市場(chǎng)并取消費(fèi)用負(fù)責(zé)制。但是到了第二任期，Blair卻開(kāi)場(chǎng)倡導(dǎo)內(nèi)部市常2022年，NHS建立質(zhì)量成果框架，這對(duì)英國(guó)全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。最近一次的改變是受權(quán)，PTs及當(dāng)?shù)厥軝?quán)委員會(huì)有責(zé)任提供必要的效勞，對(duì)于PTs無(wú)法提供的效勞，那么須與醫(yī)院等外部機(jī)構(gòu)進(jìn)展受權(quán)或簽約。一些人認(rèn)為受權(quán)是費(fèi)用負(fù)責(zé)制的替代。NHS每年花費(fèi)的一千億英鎊中有80%由PTs控制。3NHS的變化對(duì)全科醫(yī)學(xué)的影響每隔幾年，英國(guó)全科醫(yī)生與NHS簽署一份全科醫(yī)學(xué)效勞GS合約，合約規(guī)定雙方在基層醫(yī)療保健效勞中的期望、權(quán)利和義務(wù)。面對(duì)醫(yī)學(xué)生日益下降的全科醫(yī)學(xué)職業(yè)興趣，為

8、了增加本錢低、收效好的初級(jí)保健效勞及整合資源和醫(yī)療保健目的，NHS在2022年GS協(xié)議修訂過(guò)程中開(kāi)展了多項(xiàng)重要舉措。合約規(guī)定全科醫(yī)生可以選擇在下班時(shí)間不提供醫(yī)療效勞，加之這類效勞的收入僅占總收入的3%，很多醫(yī)生選擇不再在下班時(shí)間提供醫(yī)療效勞。更重要的是，2022年的合約為質(zhì)量和結(jié)果評(píng)價(jià)框架QF的創(chuàng)立奠定了基矗QF是一項(xiàng)自愿參與的方案，占全科醫(yī)生收入比例高達(dá)25%，并且可以顯著進(jìn)步全科醫(yī)生的收入。QF包括142項(xiàng)衡量指標(biāo)，可以累積到1000分。臨床指標(biāo)血壓、血脂等有85項(xiàng)最高661分；組織管理指標(biāo)有45項(xiàng)，包括人員培訓(xùn)、患者教育、病歷保存等262分；1項(xiàng)指標(biāo)是患者經(jīng)歷，通過(guò)就診時(shí)間來(lái)衡量；還有9

9、項(xiàng)指標(biāo)關(guān)注其他效勞，如兒童安康監(jiān)測(cè)、孕產(chǎn)婦保艦宮頸癌篩查和避孕44分。QF的施行對(duì)全科醫(yī)生的工作產(chǎn)生了諸多影響。診所的醫(yī)生數(shù)量逐漸由1名變成510名；護(hù)士承當(dāng)了更多的職責(zé)，如負(fù)責(zé)對(duì)詳細(xì)病癥如糖尿病的管理；全科醫(yī)生花越來(lái)越多的時(shí)間監(jiān)管其他的醫(yī)療保健專業(yè)人員，實(shí)際上大局部治療是由這些專業(yè)人員進(jìn)展的。QF的好處是可以更好地采集診療數(shù)據(jù)、主動(dòng)地接觸到慢性病和多病癥以及改善醫(yī)療保健指標(biāo)。但是QF也有很多不利之處，如越來(lái)越多的全科醫(yī)生從醫(yī)療效勞的提供者轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麑I(yè)人員的管理者，硬性測(cè)量指標(biāo)扭曲了醫(yī)療效勞文化如只關(guān)注QF指標(biāo)而不關(guān)注患者需求，初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)提供的效勞缺乏連續(xù)性，因?qū)⒓膊≡\療任務(wù)分配給其他專業(yè)

10、人員而導(dǎo)致全科醫(yī)生技能陌生。有人擔(dān)憂QF及NHS的改變會(huì)損害患者對(duì)全科醫(yī)生的信賴，而這種信賴正是NHS建立和賴以存在的基矗急于測(cè)量指標(biāo)可能會(huì)與患者的需求發(fā)生沖突。一個(gè)50多歲的女性患者，患有2型糖尿病及高血壓，因頭痛病癥來(lái)找她的全科醫(yī)生咨詢，我在一旁觀看。她的全科醫(yī)生已經(jīng)為她診治了近20年，對(duì)她的情況很熟悉，盡管她不經(jīng)常去診所。這位全科醫(yī)生急于治療她的糖尿病和高血壓，但她只想談她的頭痛問(wèn)題。對(duì)于到底要治療什么他們爭(zhēng)論不休，最后兩個(gè)人覺(jué)得這個(gè)爭(zhēng)論很荒唐，都笑了起來(lái)。兩個(gè)人都深吸了一口氣，達(dá)成了妥協(xié)：今天治療頭痛，下周再來(lái)治療糖尿病和高血壓我不知道她有沒(méi)有再來(lái)。在一個(gè)診所里，我曾與一位退休的議員有

11、過(guò)一次頗有意義的談話。他曾在地方PTs工作，對(duì)NHS的改革持有強(qiáng)烈的意見(jiàn)。當(dāng)我問(wèn)他2022年的合約對(duì)他的醫(yī)療保健效勞有什么影響時(shí)，他答復(fù)說(shuō)：我的全科醫(yī)生開(kāi)著一輛更好的汽車，我很少看到他，因?yàn)樗泻芏啻磲t(yī)生，下班后更看不到他了。一周以后在我去巴塞羅納機(jī)場(chǎng)的路上，我聽(tīng)到了一段更有意義的談話。開(kāi)車的是一位著名的西班牙外科醫(yī)生，我坐在副駕駛位子，另外兩位著名的英國(guó)外科醫(yī)生坐在后面。其中一個(gè)英國(guó)醫(yī)生對(duì)另一個(gè)說(shuō)：我下班后居然打不通我全科醫(yī)生的 ，這簡(jiǎn)直讓人無(wú)法忍受。在以?？漆t(yī)生為中心的美國(guó)，作為一名家庭醫(yī)生，我無(wú)法想象兩個(gè)?？漆t(yī)生會(huì)有這樣的談話。他們的談話使我再次認(rèn)識(shí)到英國(guó)的患者對(duì)其全科醫(yī)生的依賴，即便

12、這些患者本身是專科醫(yī)生。NHS的頻繁改變使患者和醫(yī)生都很難適應(yīng)不斷轉(zhuǎn)變的診療環(huán)境。一個(gè)全科醫(yī)生注意到了這點(diǎn)，她說(shuō)：NHS最大的問(wèn)題在于重大改變幾乎每15分鐘發(fā)生一次，而對(duì)于這種改變根本沒(méi)有迫切的需求。4結(jié)語(yǔ)英國(guó)人確實(shí)應(yīng)該為NHS感到自豪，因NHS強(qiáng)調(diào)平等并提升民族凝聚力。所有我見(jiàn)過(guò)的NHS專業(yè)人員都很聰明、勤奮并對(duì)開(kāi)展醫(yī)療保健有很大的熱忱。但是他們中的許多人被NHS頻繁發(fā)生、未經(jīng)歷證的改革搞得心力交瘁。英國(guó)全科醫(yī)生效勞可用性和連續(xù)性的下降令我感到吃驚我觀察到許多全科醫(yī)生每周只有幾次坐診時(shí)間，而且常常給不在患者名單上的人看玻這并不是說(shuō)全科醫(yī)生不忙。他們只是用越來(lái)越多的工作時(shí)間從事行政和人員管理工作。全科醫(yī)生在英國(guó)仍