殘余結(jié)石經(jīng)纖維膽道鏡取石術(shù)的臨床護(hù)理

1、殘余結(jié)石經(jīng)纖維膽道鏡取石術(shù)的臨床護(hù)理【摘要】目的：探討膽道術(shù)后殘余結(jié)石經(jīng)纖維膽道鏡取石術(shù)的臨 床護(hù)理。方法：分析總結(jié) 100 例經(jīng)纖維膽道鏡取石術(shù)治愈的膽道術(shù)后 殘余結(jié)石患者的臨床護(hù)理。結(jié)果： 1次取石治愈者 89例，取石 2 次 以上者14例，其中有一例取石多達(dá)8次。術(shù)后T管脫落6例，膽道 出血 15例，術(shù)后發(fā)熱 14例。結(jié)論：膽道術(shù)后殘余結(jié)石經(jīng)纖維膽道鏡 取石術(shù)治療是安全可靠的，應(yīng)大力推廣。膽道結(jié)石是臨床上最常見(jiàn)的一種疾病，膽道結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療后殘 余結(jié)石的發(fā)生率可達(dá) 30%左右，因?yàn)槎问中g(shù)粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作復(fù) 雜，患者痛苦大， 故選擇纖維膽道鏡取石是最佳的方法。應(yīng)用纖維膽 道鏡取石不僅療

2、效好且痛苦小，成功率可達(dá) 92%- 97%由于膽道鏡 操作屬于創(chuàng)傷性操作， 術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥， 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理尤為 重要。我科自1995年12月xx年5月用膽道鏡取石術(shù)治愈膽道術(shù) 后殘余結(jié)石 100例，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料本組 103例，男 37 例，女 73例；年齡 3573歲，平均 54歲。 均為膽道探查術(shù)后經(jīng)T管造影證實(shí)有膽道殘余結(jié)石的患者。肝內(nèi)膽管 結(jié)石 45例，膽總管下端結(jié)石 58例。最大結(jié)石直徑 1.5 2.0cm。 1 次 取石治愈者 89例，取石 2 次以上者 14例，其中有一例取石多達(dá) 8 次。 術(shù)后T管脫落6例，膽道出血15例，術(shù)后發(fā)熱14例。操作方法患者進(jìn)入操作室后，

3、平臥位于操作臺(tái)上，常規(guī)的腹部術(shù)區(qū)消毒鋪巾。小心拔除T管，切忌使用暴力，以防T管斷裂殘留體內(nèi)和竇道撕 裂，從竇道插入纖維膽道鏡， 并連接三通管及沖洗水管道 （生理鹽水）， 調(diào)整纖維膽道鏡的方向， 仔細(xì)檢查肝內(nèi)外膽道， 準(zhǔn)確了解結(jié)石的位置、 大小、數(shù)量后，用網(wǎng)籃套取結(jié)石。在操作過(guò)程中，持續(xù)沖洗水沖洗。操作結(jié)束后，重新插入T管并妥善固定，術(shù)后予以抗感染治療。術(shù)前護(hù)理做好術(shù)前檢查，除常規(guī)術(shù)前檢查外還需行 T管造影檢查以確 定膽道殘余結(jié)石部位、大小及數(shù)量，并了解膽總管下端是否通暢，為 手術(shù)提供準(zhǔn)確的信息。術(shù)前 4小時(shí)禁食水，以防止術(shù)中出現(xiàn)惡心及嘔吐，導(dǎo)致吸入 性肺炎及窒息。3.3術(shù)前10分鐘使用鎮(zhèn)痛及解

4、痙藥物肌注（度冷丁 75mg肌注或 654-210mg肌注），以緩解術(shù)中疼痛及緊張情緒，便于手術(shù)操作。3.4 心理護(hù)理膽道殘余結(jié)石的患者均有 1 次或多次以上的手術(shù)經(jīng)歷，故對(duì)手術(shù) 的排斥較大，心理負(fù)擔(dān)較重，精神壓力大。因此，術(shù)前應(yīng)向患者講解 膽道鏡取石術(shù)的操作過(guò)程及可能的并發(fā)癥， 使患者更多的了解該疾病 治療的知識(shí)，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心， 消除對(duì)手術(shù)的緊張、焦慮、 恐懼、憂郁的心理，積極的配合治療。術(shù)后護(hù)理術(shù)前常規(guī)使用抗生素 3 天。保持T管引流通暢，以防T管扭曲，異物堵塞，而導(dǎo)致引流 不暢。4.3確切的固定T管，防止滑脫，并交待患者及家屬注意事項(xiàng)， 特別是T管的重要性。防止患者翻身時(shí)無(wú)意

5、中牽拉 T管而導(dǎo)致T管滑 脫，引起嚴(yán)重后果。如一旦發(fā)現(xiàn)T管滑脫立即通知醫(yī)生，即刻予以重 新插入 T 管。4.4 維持T管引流23天，并再次T管造影，了解還有無(wú)殘余結(jié) 石。如有殘余結(jié)石須待患者一般情況穩(wěn)定后再次行膽道鏡取石術(shù)。4.5 觀察T管引流出的膽汁量及性狀并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5.1 膽汁性腹膜炎如拔 T 管時(shí)動(dòng)作粗暴，導(dǎo)致瘺道或膽管損傷以及膽道鏡操作不當(dāng) 導(dǎo)致膽道穿孔等， 均可引起膽汁性腹膜炎。 術(shù)后應(yīng)密切注意觀察患者 腹部體征， 如有腹膜刺激癥狀應(yīng)立即通知值班醫(yī)師及時(shí)處理， 必要時(shí) 應(yīng)剖腹探查。5.2T 管脫落T管放置后要妥善固定，必要時(shí)予以縫線固定，以防滑脫。T管脫落后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)重新

6、放置，以免間隔時(shí)間太長(zhǎng)瘺管閉塞使 T管重 新放入困難。本組T管脫出6例，皆因術(shù)后翻身時(shí)不慎將 T管拉出， 其中 5 例及時(shí)重新置入成功， 一例因發(fā)現(xiàn)晚放入時(shí)瘺道已經(jīng)閉合而使 置管困難，但未有不適。5.3 膽道出血在膽道鏡取石操作過(guò)程中如操作力量不當(dāng)則可能損傷膽管血管， 引起膽道出血。 術(shù)后應(yīng)密切注意觀察患者生命體征變化、 腹部傷口敷 料及 T 管引流物的量和性狀， 根據(jù)出血量的大小采取相應(yīng)的措施。 本 組 15 例患者術(shù)后瘺道少量出血，經(jīng)靜脈使用止血藥出血停止。5.4 發(fā)熱寒戰(zhàn)因操作過(guò)程中污染可導(dǎo)致感染而引起發(fā)熱寒戰(zhàn)，因此術(shù)后應(yīng)觀察 體溫變化情況，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素 3 天。本組 14 例患

7、者術(shù)后發(fā) 熱寒戰(zhàn)，體溫37.538.5 C左右，經(jīng)對(duì)癥處理和靜脈滴注頭孢曲松 鈉 3 天后，體溫恢復(fù)正常。5.5 腹瀉在手術(shù)操作過(guò)程中因生理鹽水持續(xù)沖洗，使過(guò)多的生理鹽水注入 腸道，導(dǎo)致腹瀉。一般不需特殊處理，可適當(dāng)予以靜脈補(bǔ)液，以防止 水電解質(zhì)紊亂。5.6 十二指腸穿孔十二指腸壁常為T(mén)管瘺管壁的一部分，T管長(zhǎng)期壓迫十二指腸， 腸壁可發(fā)生壞死、 穿孔，在操作中如用力不當(dāng)也可導(dǎo)致十二指腸穿孔， 術(shù)后應(yīng)密切注意觀察患者腹部體征，必要時(shí)應(yīng)剖腹探查。5.7 黃膽腹痛如 T 管脫落無(wú)法重新置入，恰好膽總管下端因?yàn)樗[或有殘余結(jié) 石，患者可能出現(xiàn)黃膽腹痛， 應(yīng)予以充分的膽汁引流及抗感染護(hù)肝治 療。5.8 結(jié)石殘余與醫(yī)生操作水平、膽道鏡器械、結(jié)石位置大小以及膽管是否水腫 有關(guān)，應(yīng)多與患者溝通，說(shuō)明術(shù)后有殘