心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)與新進(jìn)展

1、心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)與新進(jìn)展 安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 胡忠亞心肺復(fù)蘇（Cardio Pulmonary Resuscitation, CPR） 心肺腦復(fù)蘇（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, 簡寫CPCR） 所謂心跳驟停（cardiac arrest），顧名思義是指原來并無嚴(yán)重器質(zhì)性病變的心臟因一過性的急性原因而突然中止搏血導(dǎo)致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)。因此，狹義的心跳驟停尚不包括原有嚴(yán)重心臟病或其他治療乏術(shù)的慢性病晚期發(fā)生的心跳停止，也缺乏CPCR的實(shí)際意義。安全時(shí)限 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，大腦缺血缺氧超過45分鐘可遭受不可逆的損傷，故把心跳驟停的復(fù)活時(shí)間(

2、safe revival time)定為5分鐘。但在環(huán)境溫度、病人機(jī)體狀況、原發(fā)疾病等不同情況下尚存在一定的差異，切不可生搬硬套。而心跳停止時(shí)間的計(jì)算按國際醫(yī)學(xué)界慣例是從心跳驟停起至開始實(shí)施有效CPR止。 心跳驟停的類型 心搏停止(asystole)或稱心室停頓(ventricular standstill) 心室纖顫 電機(jī)械分離(EMD) 心跳驟停的診斷 原來清醒的病人神志突然喪失摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)聽不到心音，測不到血壓呼吸停止或呈嘆息樣呼吸，面色蒼白或灰白手術(shù)創(chuàng)面血色變紫、滲血或出血停止瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。 CPCR分期與步驟 、基礎(chǔ)生命支持(basic life support, BL

3、S)或稱初期復(fù)蘇 、進(jìn)一步生命支持（advanced life support, ALS）或稱后期復(fù)蘇 、延續(xù)生命支持(prolonged life support, PLS)或稱復(fù)蘇后處理 基礎(chǔ)生命支持（初期復(fù)蘇） 主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心臟和腦）的氧合血液灌流。 復(fù)蘇步驟：第一步：判斷 觀察與呼叫、看呼吸動(dòng)作與聽呼吸聲、觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)能觸及橈動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓 80mmHg能觸及股動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓 70mmHg能觸及頸動(dòng)脈：表明動(dòng)脈壓 60mmHg腦動(dòng)脈必須3040mmHg，腦血流(CBF)50%才能維持和恢復(fù)意識(shí)；CBF20%，可維持存活。第二步：合適的體位：平臥、去枕、抬

4、高下肢、硬板或地面。第三步：清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢(、air way)，清除呼吸道內(nèi)異物或分泌物，托起下頜。第四步：人工呼吸和心臟擠壓(、breathing與、circulation)第五步：呼救 文獻(xiàn)報(bào)告，心臟復(fù)蘇每延遲1min，存活率下降3%，除顫延遲1min，存活率下降4%。因此，應(yīng)盡早呼叫或電話求助于醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。人工呼吸 （一）口對(duì)口（鼻）人工呼吸 缺點(diǎn)：易疲勞。 并發(fā)癥：胃擴(kuò)張；交叉感染（救護(hù)人員） 特殊用具：型通氣道； 單向活門面罩； 食管阻塞氣道 (EOA) 喉罩氣道(LMA) （二）簡易人工呼吸器（三）便攜式CPR機(jī)（四）氣管插管和機(jī)械通氣心臟按壓（一）胸外心臟按壓(

5、external chest compression，ECC)（二）開胸心臟按壓術(shù)(open chest cardiac compression OCC)胸外心臟按壓(ECC) 機(jī)理： 心泵機(jī)理 胸泵機(jī)理咳嗽CPR 聯(lián)合作用 操作要領(lǐng) 手法：一只手的掌根部置于胸骨中下1/3交界處，另一只手壓在該手的手背上。肘關(guān)節(jié)伸直，利用體重和肩部力量垂直向下用力擠壓，使胸骨下陷3.85.0cm（兒童為2.54.0cm,嬰兒為12cm）略作停頓后在原位放松。（按壓、放松時(shí)間比為1:1）要求：有規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷次數(shù)：每分鐘80-100次（嬰幼兒100120次/min）。單人急救：連續(xù)按壓心臟15次后，口對(duì)口吹

6、氣2次。雙人急救：每作5次心臟按壓，口對(duì)口吹氣1次。禁忌：心包填塞、張力性氣胸、新鮮的肋骨骨折、心瓣膜置換術(shù)后。謹(jǐn)慎：老年人。改良方法增快ECC頻率（即“高沖動(dòng)ECC”） 同步壓胸通氣CPR（SCV-CPR） 插入式壓腹CPR（IAC-CPR）CPR時(shí)加用軍用抗休克褲（MAST） 搶救效果的判斷 出現(xiàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓在60mmHg以上；瞳孔由大縮小；紫紺減退；自主呼吸恢復(fù)。開胸心臟按壓術(shù)(open chest cardiac compression OCC) 開胸心臟按壓優(yōu)于胸外心臟按壓： 開胸直接心臟按壓(60次/min)，所產(chǎn)生的平均動(dòng)脈壓高于7kPa(50mmHg)， 為正常的45%以

7、上，心臟指數(shù)為正常的52%。不增高胸內(nèi)壓和中心靜脈壓，灌流量明顯增加，而顱內(nèi)壓明顯低于胸外心臟按壓。停搏后，立即開胸心臟按壓，腦血流可接近正常水平；甚至心臟按壓數(shù)小時(shí)，病人仍可安全恢復(fù)。 胸外心臟按壓可作為心臟復(fù)蘇現(xiàn)場救治常規(guī)手段，在心跳停止后45min內(nèi)立即胸外按壓，建立有效人工循環(huán)。有條件開胸心臟按壓時(shí)應(yīng)在心跳停止810min內(nèi)，最多不超過20min時(shí)進(jìn)行。如在院內(nèi)搶救，有動(dòng)脈直接測壓，舒張壓在5kPa時(shí)，就應(yīng)行開胸心臟按壓。如體外除顫不成功， 有作者提出體外除顫次心臟不復(fù)跳，亦為開胸心臟按壓指征。 開胸心臟按壓指證 凡心跳驟停時(shí)間較長或ECC效果不佳持續(xù)10min以上；合并胸內(nèi)損傷：胸內(nèi)

8、出血、胸部穿透傷、胸部擠壓傷、連枷胸、張力性氣胸、心包壓塞和心臟外傷等；胸廓或脊柱畸形伴有心臟移位者；多次胸外除顫無效的頑固VF或VT，需針對(duì)原因進(jìn)行處理者，例如肺動(dòng)脈大塊栓塞便于碎栓或取栓、意外低溫便于直接心臟復(fù)溫和除顫。開胸狀態(tài)下心跳停止；或存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復(fù)蘇的可能。進(jìn)一步生命支持（后期復(fù)蘇） 給藥途徑的選擇：外周靜脈、中心靜脈通道；氣管插管（禁用碳酸氫鈉）；心內(nèi)注射（慎用，禁用碳酸氫鈉）常用藥物的治療目的 提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳、增強(qiáng)肌收縮力；提高周圍血管阻力，增多心肌血流(MBF)和腦血流(CBF)；降低除顫閾值，利于除顫和防

9、止VF的復(fù)發(fā)；糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡。 腎上腺素： 腎上腺素仍然是心臟復(fù)蘇時(shí)最常使用、最有效的藥物。 慎用鈣劑：血漿Ca2+濃度過高，細(xì)胞內(nèi)Ca2+負(fù)荷過度可使心肌和血管平滑肌處于痙攣狀態(tài)，形成“石頭心”的機(jī)會(huì)增多，也可能加重腦的再灌注損傷。適應(yīng)證僅限于高鉀血癥、低（游離）鈣狀態(tài)（大量應(yīng)用ACD 抗凝血后）或鈣通道阻滯紅中毒等情況所致的心搏無力。堿性藥物：根據(jù)酸堿平衡的寧酸勿堿原則，補(bǔ)堿應(yīng)慎重，以免導(dǎo)致醫(yī)源性堿血癥，對(duì)機(jī)體危害更大。 電擊除顫現(xiàn)在認(rèn)為宜早除顫。只要具備除顫條件，必要時(shí)可盲目除顫。如果能在室顫發(fā)生3min內(nèi)進(jìn)行除顫，70%80%的病人將恢復(fù)足夠灌注心率。 時(shí)機(jī)： 發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟

10、停2min內(nèi)可立即除顫； 心跳驟停未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，在基礎(chǔ)生命支持 ABC 2min后即行除顫。室顫分為粗顫和細(xì)顫。 復(fù)蘇后處理 （一）穩(wěn)定循環(huán)功能 （二）呼吸功能的維護(hù) 呼吸機(jī)支持療法；（三）調(diào)整酸堿平衡（四）穩(wěn)定其他臟器功能、防治MSOF（五）營養(yǎng)支持（六）處理其他并發(fā)癥 腦復(fù)蘇 腦損傷程度的判斷 心跳停止前缺氧時(shí)間 ； 心跳驟停時(shí)間 ； CPR時(shí)間“CPR低灌注期” ； 后續(xù)缺氧期 腦死亡的判斷 自主呼吸遲不恢復(fù)； 瞳孔散大、無反射；在足量補(bǔ)充血容量及其他支持循環(huán)措施后，仍不能停滴升壓藥， 甚至加量方能免強(qiáng)維持血壓； 全身肌肉軟癱無抽搐；未經(jīng)物理降溫而體溫自行下降至35以下。 低溫綜合療法的

11、實(shí)施要點(diǎn) 重點(diǎn)頭部降溫及早實(shí)施，尤其在腦缺血缺氧最初10min內(nèi)是降溫關(guān)鍵時(shí)刻。 足夠降溫，降溫至聽力恢復(fù)為止。 抗驚厥、控制抽搐和寒戰(zhàn)， 維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定 配合其他治療手段：脫水療法、高壓氧治療(HPO)等。 慎用催醒藥。 脫水療法 甘露醇有減輕細(xì)胞外水腫、降低顱內(nèi)壓、減低血液粘稠度和自由基清除作用。大劑量皮質(zhì)激素 大多數(shù)學(xué)者仍然堅(jiān)持：早期、短期、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素可能對(duì)腦復(fù)蘇有益。 高壓氧療法 高壓氧可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，個(gè)大氣壓下吸純氧，血氧分壓較吸空氣時(shí)可提高21倍，氧彌散力在為增強(qiáng)，可為缺血組織提供一定的氧供應(yīng)。 鈣拮抗藥 國外曾提倡將鈣通道阻滯藥用于腦復(fù)蘇。但未能證實(shí)腦缺

12、血后給予尼莫地平或其他鈣拮抗藥可提高腦復(fù)蘇率。 新的自由基清除藥聚二醛結(jié)合的SOD和-苯基-N- 三丁硝酸靈已被證實(shí)可以改善顱腦損傷患者及雙側(cè)頸動(dòng)脈阻塞動(dòng)物模型的神經(jīng)學(xué)預(yù)后，是目前最有價(jià)值的兩種自由基清除藥。 心肺復(fù)蘇歸納為9個(gè)步驟 A、氣道(Airway)：保持通暢，頭后仰，提下頜。 B、呼吸(Breathing) ：口對(duì)口人工呼吸，1416次/min。 C、循環(huán)(Circulation)：心臟按壓次數(shù)80100次/min。D、藥物(Drug)：腎上腺素1mg ，碳酸氫鈉1mmol/kg。E、心電圖(ECG)監(jiān)測：明確心停、心顫及心電機(jī)械分離。F、心室纖顫(Fibrillation)：胸外除

13、顫200300J。G、估計(jì)(Gauge：對(duì)心停原因進(jìn)行治療。H、腦復(fù)蘇(Human mentation)。 I、重癥監(jiān)測治療(In tensive care unit) ：維持呼吸、腎及腦功能。2005年CPR治療建議國際會(huì)議共識(shí) 回顧性評(píng)價(jià)自2000年心肺復(fù)蘇(CPR)和心血管病急診(ECC)指南以來在世界范圍內(nèi)有關(guān)CPR和ECC的科學(xué)進(jìn)展,并利用循證程序就CPR和ECC任何能夠廣泛實(shí)施的治療推薦方案達(dá)成一致性意見。1. 胸外按壓與通氣 一致同意,在CPR時(shí),將胸外按壓與通氣比由過去152改為151或者302,而對(duì)嬰幼兒則可為152。2. 如何評(píng)價(jià)病人的無反應(yīng)性新的改進(jìn)包括如病人僅有臨終呼吸

14、應(yīng)判為心臟停搏,即應(yīng)做CPR 3. 除顫 有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。對(duì)于沒有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR1.53分鐘。 4. 自動(dòng)體外除顫(AED) 可選用單向波、雙向波、手工或AED進(jìn)行除顫,但是,何種方法最好,目前尚無定論。 5. 基本生命支持中的除顫問題 本次會(huì)議最大的改變是強(qiáng)調(diào)只除顫1次,立即行CPR,因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷。6. 通氣裝置使用問題 院前急救醫(yī)師認(rèn)為,膠囊及面罩復(fù)蘇器(BVM)與氣管插管對(duì)心臟停搏通氣一樣安全有效。 7. 不同CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR的比較 開胸CPR與閉式CPR比較: 沒有新的文獻(xiàn)報(bào)告。 在比較機(jī)械性活塞CPR(MP-CPR)與標(biāo)準(zhǔn)

15、CPR的對(duì)照試驗(yàn)中,前者未顯示出較后者在血流動(dòng)力學(xué)重建生存和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)上更多的益處。 間隙性腹部按壓心肺復(fù)蘇、高頻率胸外按壓CPR、復(fù)蘇背心、和胸腹聯(lián)合加壓-減壓CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR比較,均未顯示能提高心肺復(fù)蘇成功率。 主動(dòng)加壓-減壓(ACD)CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比:未能提高院內(nèi)生存率和出院后生存率。 在ACD+吸氣阻力閥-CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR對(duì)照試驗(yàn)中,前者可顯著改善自主循環(huán)以及24小時(shí)生存率,并能改善血流動(dòng)力學(xué)。 8. 胸前捶擊 胸前捶擊治療室速安全、有效、可靠。在19項(xiàng)研究中,有14項(xiàng)顯示胸前捶擊使室速轉(zhuǎn)為竇性占49%,5項(xiàng)顯示無效者占41%,引起室速惡化者占10%。對(duì)

16、于室速,如除顫儀快速到位,可選擇除顫;如無除顫儀,可選擇胸前捶擊。因此,胸前捶擊可以推薦作為心臟停搏表現(xiàn)為室顫、室速在電除顫未到位時(shí)施行的治療措施。9. 血?dú)夥治鲈趶?fù)蘇時(shí)的作用 常規(guī)測定動(dòng)脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)獠荒苤笇?dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。10. 起搏 經(jīng)皮起搏對(duì)心動(dòng)過緩者有效,對(duì)無收縮狀態(tài)的心臟無效。因此,在心臟驟停時(shí)不推薦使用經(jīng)皮起搏治療。 11. 心肺復(fù)蘇時(shí)的藥物應(yīng)用 腎上腺素:1 mg靜脈推注、每3分鐘1次仍是首選。 血管加壓素:對(duì)難治性室顫,與腎上腺素相比,血管加壓素作為CPR一線藥物效果好。2個(gè)劑量的血管加壓素+1 mg腎上腺素優(yōu)于1 mg腎上腺素,2種藥物合用效果可能會(huì)更好。對(duì)于無脈

17、電活動(dòng)(PEA),腎上腺素、血管加壓素均未被證明有效。 堿性藥物:在CPR時(shí),沒有足夠的證據(jù)支持可使用堿性藥緩沖劑。在高級(jí)生命支持時(shí),使用碳酸氫鈉是安全的。 鎂:心臟停搏時(shí)的鎂治療未能改善自主循環(huán)重建或出院生存率。 阿托品:對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)方面沒有顯示出有益。在將要停搏的心臟緩慢心率時(shí),每隔35分鐘靜注1 mg可能有效。 氨茶堿:使用氨茶堿沒有顯示對(duì)重建自主循環(huán)有效,也未被證明能提高出院生存率。 12. 心臟驟停原因與CPR哮喘致心臟驟停除顫易失敗,原因是肺過度充氣,電阻增大,需要使用高能量除顫。氮氧混合氣體吸入通氣有益,應(yīng)及早插管通氣,但應(yīng)避免大潮氣量、快頻率的通氣方式。在高度懷疑為肺動(dòng)脈栓塞

18、導(dǎo)致的心臟停搏時(shí),有理由應(yīng)用溶栓劑。在溶栓過程中,繼續(xù)進(jìn)行CPR。溶栓治療有助于復(fù)蘇成功,在初次復(fù)蘇時(shí)可用溶栓,對(duì)高齡肺動(dòng)脈栓塞病人也可用溶栓治療。13. CRP與高血糖 心臟驟停復(fù)蘇后的血糖升高,可能與腎上腺素應(yīng)激有關(guān)。沒有證據(jù)表明嚴(yán)格控制血糖對(duì)心臟停搏復(fù)蘇后有益,也沒有隨機(jī)對(duì)照研究表明心臟驟停復(fù)蘇后監(jiān)測血糖有益。但有文獻(xiàn)報(bào)道,危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖,應(yīng)嚴(yán)密觀察;在心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意血糖監(jiān)測;小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體,應(yīng)將血糖維持在正常值上限,以避免急性低血糖發(fā)生。14. 亞低溫療法在復(fù)蘇后的作用 心臟驟停復(fù)蘇后可使用亞低溫治療,溫度控制在3234(直腸),1224小時(shí)的治療對(duì)病人有益,但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。方法:靜點(diǎn)30生理鹽水,外用降溫毯。 15. 心臟驟停復(fù)蘇后并發(fā)癥的處理 癲癇發(fā)作:要積極控制癲癇發(fā)作,但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。 復(fù)蘇后48小時(shí)常有高熱, 降溫對(duì)復(fù)蘇病人有益,可行物理或藥物降溫。 鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對(duì)CPR術(shù)后有益,但易引起呼吸道阻塞,造成肺炎。建