診斷學(xué)基礎(chǔ)-問診培訓(xùn)

1、診斷學(xué)基礎(chǔ)-問診掌握問診的內(nèi)容熟悉問診的方法與技巧了解問診的概念與重要性 問診，又稱病史采集，是指醫(yī)生通過向病人及有關(guān)人員詢問病情，借以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、現(xiàn)狀，既往健康狀況，有關(guān)生活經(jīng)歷等病史資料的過程。將問診所獲得的資料通過篩選，去偽存真，去粗取精，并使之條理化、系統(tǒng)化后記錄下來即成為病史。那種單純依靠實(shí)驗(yàn)室或器械檢查而忽視問診是不正確的，不可取的。第一節(jié) 問診的概念與重要性概念要有高度的同情心和強(qiáng)烈的責(zé)任感要語言通俗，防止暗示要全面了解，重點(diǎn)突出要注意病史的可靠性對危重病人不能按常規(guī)狀態(tài)進(jìn)行要善于應(yīng)對特殊情況和特殊病人第二節(jié) 問診的方法與技巧一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史過去史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)及生

2、育史家族史第三節(jié) 問診的內(nèi)容(一)一般項(xiàng)目 包括：姓名、性別、年齡(記錄年齡時(shí)要寫實(shí)年齡，不得用“兒童”或“成人”來代替)、婚姻、出生地、民族、職業(yè)(工種)、住址、入院日期、病史敘述者、可靠程度。(三)現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指某一疾病自發(fā)生至就診時(shí)的全過程。如反復(fù)發(fā)作多年的慢性疾病，現(xiàn)又復(fù)發(fā)就診，則應(yīng)從第一次出現(xiàn)癥狀開始描述。現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，包括起病時(shí)情況、主要癥狀及伴隨癥狀、病情的發(fā)展與演變、診治經(jīng)過、一般情況。1起病時(shí)情況 包括起病的地點(diǎn)環(huán)境、時(shí)間(年、月、日、時(shí))、起病急緩、原因及誘因。這些均與疾病的診斷有關(guān)。例如，突然發(fā)作的夜間陣發(fā)性呼吸困難，應(yīng)考慮左心衰竭；睡眠醒來后發(fā)現(xiàn)語言不

3、清、偏癱，應(yīng)考慮腦血栓形成等；急性胃腸炎有進(jìn)生冷不潔飲食史而急驟起??；遭大雨淋澆可誘發(fā)肺炎球菌肺炎等。3病情的發(fā)展與演變 自疾病發(fā)生后，病情是呈進(jìn)行性還是間歇性?是逐漸加重還是反復(fù)發(fā)作?緩解與加重的因素是什么?主要癥狀如何發(fā)展或變化?又出現(xiàn)哪些癥狀或表現(xiàn)?這些應(yīng)仔細(xì)詢問清楚。例如：胰頭癌引起的膽汁淤積性黃疸常為持續(xù)性，并呈進(jìn)行性加重；而膽總管結(jié)石引起的膽汁淤積性黃疸則可時(shí)重時(shí)輕。吞咽困難，如持續(xù)存在，呈進(jìn)行性加重，則食管癌可能性大；如間歇性發(fā)作，每次發(fā)作與情緒激動(dòng)、精神緊張、食物性質(zhì)等有關(guān)，則應(yīng)想到食管賁門失弛緩癥的可能。4診治經(jīng)過 自發(fā)病以來，曾到何處診治；做過何種檢查，結(jié)果怎樣；診斷是什么

4、；服過何種藥物，其劑量、用法、時(shí)間、效果與反應(yīng)等，均應(yīng)問清。5一般情況 包括發(fā)病以來病人精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況、體力、體重的變化。(四)過去史 過去史是指病人從出生至這次發(fā)病為止的健康狀況和曾患過的疾病：其內(nèi)容包括：既往健康狀況、所患疾病情況、預(yù)防接種史、手術(shù)史、中毒史、過敏史等。與現(xiàn)病史有關(guān)的過去史應(yīng)重點(diǎn)詢問，這對于現(xiàn)疾病的診斷、鑒別診斷、治療都有幫助。例如，一個(gè)哮喘病人，如有心臟病病史，則以心源性哮喘可能性大；如有過對花粉或皮毛過敏的病史，應(yīng)考慮支氣管哮喘的可能。若病人自己訴說曾患過某種疾病，在記錄時(shí)應(yīng)將其病名加引號(hào)注明，如“肺結(jié)核”、“高血壓病”等。記錄一般按時(shí)間(年、月)的先

5、后順序排列。(六)婚姻史 包括病人婚否，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況，夫妻關(guān)系等。(七)月經(jīng)及生育史1月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量及顏色、有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡、白帶情況等。月經(jīng)記錄格式如下：初潮年齡 末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡 2生育史：對已婚婦女，詢問妊娠及生育次數(shù)、生育年齡、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死胎或難產(chǎn)、現(xiàn)有孩子數(shù)及年齡性別、計(jì)劃生育情況等。行經(jīng)天數(shù)（天）月經(jīng)周期（天）(八)家族史 指父母、兄弟姊妹及子女健康狀況。特別注意有無遺傳性疾病或與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血壓病等。注意有無患傳染性疾病。若家庭成員中已有死亡者，要問清死因及年齡。必要時(shí)，可繪制出家譜圖。 呼吸系統(tǒng)循環(huán)