樹(shù)脂充填知情同意書(shū)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)樹(shù)脂充填知情同意書(shū)尊敬的客人您好，感謝您選擇XXXX，我們不僅關(guān)心您的口腔健康以及口腔治療的需求，并且尊重您做出正確選擇的權(quán)利。我們 有義務(wù)向您充分解釋您的口腔疾病以及相關(guān)的治療過(guò)程，并隨時(shí)歡迎您向我們提出任何與診斷或者治療相關(guān)的問(wèn)題。您的如下權(quán)利將會(huì)獲得充分的尊重：1診斷以及治療的過(guò)程將會(huì)獲得解釋?zhuān)òú徊扇≈委煂?huì)承受的風(fēng)險(xiǎn)）。2替代性的治療方式，以及該方式與所推薦方式之間的差別。3您有權(quán)知曉有關(guān)治療的時(shí)間、就診次數(shù)、詳細(xì)的費(fèi)用。4可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)以及收益。5您的所有疑

2、問(wèn)都有權(quán)利獲得解答。6您在治療過(guò)程的任何階段，都有終止治療的權(quán)利。如下情形是我們認(rèn)為非常重要的信息，將會(huì)幫助您做出合適的選擇：用于修復(fù)齲齒，外傷，磨損等原因造成的牙齒缺損，充填材料主要有復(fù)合樹(shù)脂，復(fù)合體等。價(jià)格和性能有差別，您可以根據(jù)自身的情況進(jìn)行選擇。復(fù)合樹(shù)脂在24h后才能完全固化，充填24h小時(shí)內(nèi)避免用患側(cè)咀嚼。對(duì)于缺損較大的牙齒，重度磨耗與咬頜緊的牙齒，有時(shí)事先難以準(zhǔn)確判斷充填后的咬合力的情況，可能出現(xiàn)充填體折斷，咬合痛等。如遇失敗需進(jìn)一步治療，或換用其他材料，或改用其他方法，由此可能需要增加新的費(fèi)用，請(qǐng)您理解。牙體缺損修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多屬于正常反應(yīng)，一般可

3、自行緩解，但如果出現(xiàn)自發(fā)性疼痛和咬合痛時(shí)，或冷熱反應(yīng)長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則可能牙髓已有炎癥，需及時(shí)復(fù)診，繼續(xù)治療。為了增加保護(hù)牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能準(zhǔn)確診斷牙髓炎的較深齲壞，醫(yī)生可能先采?。ㄡt(yī)學(xué)專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)-蓋髓術(shù)）充填治療，一旦出現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛再改為牙髓治療。您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。對(duì)于充填后2年內(nèi)出現(xiàn)的充填體脫落的情況，除事先約定的試保留治療外，只收取繼續(xù)治療的費(fèi)用，不收取前次治療的充填材料費(fèi)用，如改用其他方法，只收取差價(jià)部分。為了保障您的權(quán)益，您有如下知情權(quán)：醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中

4、醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作可能需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。如出現(xiàn)上述并發(fā)癥或術(shù)后反應(yīng)，我愿意配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我理解上述治療過(guò)程中可能發(fā)生的一系列問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實(shí)施操作。為了更好的完成治療，以下內(nèi)容需要您的配合：我已如實(shí)負(fù)責(zé)地向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況、既往病史、家族史、對(duì)藥物尤其是麻藥及抗菌素的反應(yīng)，血液及凝血狀況及其他相關(guān)的疾病。我了解了整個(gè)治療過(guò)程所需時(shí)間及費(fèi)用，我可以接受。我同意并授權(quán)醫(yī)生在進(jìn)行上述治療時(shí)如發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題和狀況，可根據(jù)需要改變治療方案。術(shù)后我會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)查。我_(同意/不同意）醫(yī)生在治療中照相、錄像以及收集各種資料，固瑞齒科和醫(yī)生可利用這些資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，包括出版論文、專(zhuān)著等，但不公開(kāi)我的身份。本人在閱讀和理解中文方面沒(méi)有困難。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咝彰篲 病歷號(hào)：_ 治療牙位： （患者家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人）醫(yī)生簽字： 患者簽字： 日期： 日期：