醫(yī)學(xué)小兒發(fā)熱的診療思路專(zhuān)題課件

1、小兒發(fā)熱的診療思路發(fā) 熱 的 概 念低熱口溫37.5 肛溫38.0 一日間體溫變動(dòng)1.0-1.2 中等度熱38.1 39.0 高熱39.1 41.0 超高熱41 定義：機(jī)體在致熱原的作用下或各種引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍。 生理體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫性別：男性 女性由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵升高0.5早晚變化早低，晚高，相差1 運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)后，體溫會(huì)升高1 飲食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣著程度不同3 發(fā)熱的機(jī)制致 熱 原定義 能引起人體或動(dòng)物發(fā)熱的物質(zhì) 分類(lèi) 1.外源性致熱原： 微生物病原體及其產(chǎn)物，如細(xì)菌、病毒； 炎性

2、滲出物及無(wú)菌性壞死組織； 抗原抗體復(fù)合物； 某些類(lèi)固醇物質(zhì)，如原膽烷醇酮； 多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子。 2.內(nèi)生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等內(nèi) 生 致 熱 原 內(nèi)生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)生致熱原干擾素腫瘤壞死因子 巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1發(fā) 熱 的 基 本 環(huán) 節(jié)致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體 復(fù)合物類(lèi)固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞 直接OVLT下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移 皮膚血管收縮 散熱骨骼肌寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱體溫升高 發(fā) 熱 的 熱 型 與 疾 病稽留熱大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期弛張熱風(fēng)濕熱、敗

3、血癥、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎波狀熱布氏桿菌病回歸熱回歸熱、霍奇金病不規(guī)則熱風(fēng)濕熱、結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、惡性腫瘤等 發(fā) 熱 待 查（fever of unknown origin,FUO） 定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療， 體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不 能明確，稱(chēng)為發(fā)熱待查。診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過(guò)37.5， 經(jīng)完整病史詢(xún)問(wèn)、詳細(xì)體檢后仍不能 明確診斷者。 國(guó)外：病程3周以上，體溫超過(guò)38.3，入院1 周仍不能明確診斷者。 觀察熱程與伴隨癥狀仔細(xì)追問(wèn)病史全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查診斷性治療臨床診

4、斷步驟 臨床診斷步驟（1） 觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾??；熱程中等，呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見(jiàn)；熱程長(zhǎng)，無(wú)毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結(jié)締組織病。 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應(yīng)特點(diǎn)做出診斷 。 包括： 發(fā)熱病史 用藥史 外科手術(shù)史 輸血史 動(dòng)物接觸史 業(yè)余愛(ài)好史臨床診斷步驟（2） 仔細(xì)追問(wèn)病史病 史 線 索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、斑點(diǎn)熱群立克次體動(dòng)物接觸史鸚鵡

5、熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲(chóng)病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲(chóng)病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱神智異常類(lèi)肉瘤性腦膜炎、高安血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、 高安血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱病 史 線 索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、高安血管炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑

6、狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲(chóng)病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎臨床診斷步驟（3） 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降有所改變Still??；淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤；脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變感染性心內(nèi)膜炎。 血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗(yàn)、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（4）實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查臨床診斷步驟（5） 診斷性治療在不影響進(jìn)一步檢查的情況

7、下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程；無(wú)特殊原因，不得隨意更換藥物；瘧疾、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等疾病可行診斷性治療19引 起 發(fā) 熱 的 常 見(jiàn) 病 因發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲(chóng)等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化

8、損傷 熱射病、大手術(shù)組織損傷、內(nèi)出血、大 血腫創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟 熱程大于23周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 不能歸屬于原因不明發(fā)熱口溫、肛溫同時(shí)測(cè)定，證實(shí)體溫是升高的， 同時(shí)尿 偽裝熱液溫度也升高是重復(fù)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細(xì) 作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲(chóng)蟲(chóng)

9、卵3次， 血培養(yǎng) 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤 異常發(fā)現(xiàn) 是無(wú)異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 無(wú)異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn) 一項(xiàng)或多項(xiàng)異常無(wú) 是 鎵掃描、腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查 好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí) 追蹤 所有 的實(shí)驗(yàn)室資料 病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn)：血培養(yǎng) 作為不明原因熱（FOU） 診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病 陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性病 因 診 斷 的 分 析 （1）感 染 性 發(fā) 熱 結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感

10、染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病 病 因 診 斷 的 分 析 （2） 結(jié)締組織疾病淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤（腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）病 因 診 斷 的 分 析 （3） 腫瘤 肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病 因 診 斷 的 分 析 （4） 其他發(fā)熱藥物治療糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still

11、病等慎用）；濫用改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，長(zhǎng)期應(yīng)用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療?？?菌 藥 物對(duì)急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴(yán)重時(shí)，在必要實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)；降低病原學(xué)檢查陽(yáng)性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。發(fā) 熱 的 處 理 原 則 下列情況應(yīng)及時(shí)解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選用適宜的解熱措施 加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱病人的護(hù)理 物 理 降 溫

12、可作為緊急降溫措施；溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27 ）。正確和全面認(rèn)識(shí)解熱藥物解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 定義：指一類(lèi)具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。 共同作用的基礎(chǔ)：它們都可抑制體內(nèi)前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。常 用 解 熱 機(jī)制針對(duì)發(fā)熱病因針對(duì)發(fā)熱機(jī)制中心環(huán)節(jié)：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產(chǎn)生或發(fā)揮作用妨礙或?qū)笶P對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的作用阻斷發(fā)熱介質(zhì)的合成以上措施可導(dǎo)致上升的調(diào)定點(diǎn)下降而退熱目前臨床上采用的解熱藥包括化學(xué)解熱藥和類(lèi)固醇解熱藥 解 熱 鎮(zhèn) 痛 藥 共 同 的 作 用退 熱 藥 的 作 用 機(jī) 制解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)PG合成酶活性抑制程度的大小與它們的藥理作用強(qiáng)弱相一致解熱鎮(zhèn)痛藥只能使發(fā)熱者體溫下降，而對(duì)正常體溫沒(méi)有影響服用解熱陣痛藥物抑制 PG合成酶（環(huán)加氧酶）前列腺素（PGE1）的合成、釋放減少恢復(fù)體溫中樞的正常反應(yīng)性使外周血管擴(kuò)張并排汗體溫恢復(fù)正常常 用 退 熱 藥 物 分 類(lèi)苯胺類(lèi)：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）有機(jī)酸類(lèi)：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（異丁苯丙酸） 世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦對(duì)乙酰氨基酚為兒童安全退熱藥物首選，具有安全系數(shù)高，療效好的優(yōu)點(diǎn)38幼兒及體溫在40以上