2022醫(yī)學(xué)課件兒少精神病學(xué)七年制

1、兒童青少年精神障礙程文紅MD, PhD上海市精神衛(wèi)生中心上海市心理咨詢(xún)中心第一頁(yè)，共九十一頁(yè)。精神科醫(yī)生為何需要了解兒少精神疾病? 學(xué)會(huì)鑒別 學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)診 了解自己可以如何提供咨客幫助 了解自己應(yīng)該有何反響第二頁(yè)，共九十一頁(yè)。案例110歲男孩，小學(xué)三年級(jí)在校學(xué)生。外婆帶來(lái)就診，稱(chēng)多動(dòng)，老師建議來(lái)診。主要病史：近一月來(lái)老師反響在學(xué)校上課注意力不集中，小動(dòng)作多，成績(jī)下降，前天老師批評(píng)后離開(kāi)教室，最后老師在校園灌木樹(shù)后找到他，當(dāng)時(shí)發(fā)抖害怕?tīng)?。在家頻繁向家人要買(mǎi)新的玩具車(chē)，玩不了多久就不要了，繼續(xù)要新的，不滿(mǎn)足就吵鬧。生活史：與外公外婆同住，從小父母管教少，二年前父母離開(kāi)了家母不辭而別，之后父去另一城市工

2、作。第三頁(yè)，共九十一頁(yè)。續(xù)：多動(dòng)癥品行障礙抑郁癥焦慮癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙第四頁(yè)，共九十一頁(yè)。續(xù)：精神檢查：情緒低落，性趣下降，缺乏快樂(lè)感，“我就象在被鯊魚(yú)撕成一片一片，卻沒(méi)有力氣掙扎 。診斷：抑郁癥服用氟西汀，二周后病癥開(kāi)始緩解，一月后恢復(fù)正常第五頁(yè)，共九十一頁(yè)。案例214歲女孩，厭食行為三個(gè)月，體重下降十余斤，同時(shí)逼迫妹妹暴食，增重10斤。近三月在門(mén)診診斷為“神經(jīng)性厭食，先后服用蘭釋與左羅服，效果不顯，住院治療，當(dāng)時(shí)已服后者50mg/日達(dá)六周。起病前一月父親暴病病故，當(dāng)時(shí)患者無(wú)明顯哀傷。母親一直喜歡妹妹，父親喜歡她。父母關(guān)系不和。月經(jīng)尚未有初潮，家族月經(jīng)遲來(lái)史，飲食清淡。在學(xué)校一直是個(gè)優(yōu)等生，情

3、感表達(dá)少。第六頁(yè)，共九十一頁(yè)。續(xù)：診斷與治療方案？神經(jīng)性厭食？藥物治療？家庭治療？抑郁癥？ 藥物治療？心理治療？第七頁(yè)，共九十一頁(yè)。續(xù)：入院后，維持左洛服50mg/日藥物治療。家庭與個(gè)人評(píng)估因?yàn)椴辉缸≡海?jiàn)母親就糾纏出院，所以第一天起隔離母女，第一天起在病房護(hù)士勸說(shuō)下進(jìn)食，吃飯正常，菜主要吃家里帶來(lái)的。體重逐漸增加，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，參加病房各種活動(dòng)，開(kāi)始有笑容。這些變化出現(xiàn)在治療尚未開(kāi)始時(shí)！第八頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童的概念 年齡： WHO：0-18歲人群 歐洲： 0-25歲人群 分類(lèi)：嬰幼兒兒童青少年第九頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒少精神疾病診斷治療的困難年齡因素開(kāi)展因素環(huán)境因素第十頁(yè)，共九十一頁(yè)。不同診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、比較ICD-10（）CCMD-3（）DSM-IV（）F70-79: 精神發(fā)育遲滯7: 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙 317-319: 精神發(fā)育遲滯F80-89: 心理發(fā)育障礙315-316: 學(xué)習(xí)障礙F90-98: 通常起病于童年與少年期的行為與情緒8: 童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙315: 動(dòng)作技能障礙 315，307: 交流障礙299: 廣泛性發(fā)育障礙314: 注意缺陷及破壞性行為障礙307:嬰幼兒期喂食和飲食障礙307：抽動(dòng)障礙307:排泄障礙307，309，313：嬰兒、兒童或少年期其他障礙第十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙70精神

5、發(fā)育遲滯701輕度精神發(fā)育遲滯702中度精神發(fā)育遲滯703重度精神發(fā)育遲滯704極重度精神發(fā)育遲滯709其他或待分類(lèi)的精神發(fā)育遲滯71言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙711.特定言語(yǔ)構(gòu)音障礙712.表達(dá)性語(yǔ)言障礙713.感受性語(yǔ)言障礙714.伴發(fā)癲癇的獲得性失語(yǔ)719.其他或待分類(lèi)的言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙72特定學(xué)校技能發(fā)育障礙721.特定閱讀障礙722.特定拼寫(xiě)障礙723.特定計(jì)算技能障礙724.混合性學(xué)習(xí)技能障礙729.其他或待分類(lèi)的特定學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙73特定運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙74混合性特定發(fā)育障礙75廣泛性發(fā)育障礙751.兒童孤獨(dú)癥752.不典型孤獨(dú)癥753.Rett 綜合癥754.童年瓦解性精神障礙75

6、5.Asperger綜合癥759.其他或待分類(lèi)的廣泛性發(fā)育障礙CCMD-III第十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。8童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙80多動(dòng)障礙801注意缺陷與多動(dòng)障礙802多動(dòng)癥合并品行障礙809其他或待分類(lèi)的多動(dòng)障礙81品行障礙811反社會(huì)性品行障礙812對(duì)立為抗性障礙819其他或待分類(lèi)品行障礙82品行與情緒混合障礙83特發(fā)與童年的情緒障礙831兒童別離性焦慮癥832兒童恐懼癥833兒童社交恐懼癥839其他或待分類(lèi)的童年情緒障礙8391兒童廣泛焦慮癥84兒童社會(huì)功能障礙841選擇性緘默癥842兒童反響性依戀障礙849其他或待分類(lèi)的兒童社會(huì)功能障礙CCMD-III第十三頁(yè)，共九十

7、一頁(yè)。8童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙續(xù)85抽動(dòng)障礙851短暫性抽動(dòng)障礙852慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙853Tourette綜合征859其他或待分類(lèi)的抽動(dòng)障礙86其他兒童和少年期行為障礙861非器質(zhì)性遺尿癥862菲器質(zhì)性遺糞癥863嬰幼兒和童年喂食障礙864嬰幼兒和童年異食障礙865刻板性運(yùn)動(dòng)障礙866口吃89其他或待分類(lèi)的童年和少年期精神障礙CCMD-III第十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。起病于嬰幼兒、兒童或青少年的精神疾病 起病于兒童、青少年的“成人精神疾病發(fā)育性障礙其他第十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。發(fā)病因素遺傳：雙生子、寄養(yǎng)子研究；家族研究，分子遺傳研究腦損傷BI: 創(chuàng)傷性TBI, 感染性IBI

8、孕期藥物影響：酒精、物質(zhì)濫用/成癮早期與父母的別離：依戀障礙喪失父母父母養(yǎng)育功能不良文化第十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童青少年評(píng)估時(shí)需要注意的問(wèn)題在評(píng)估和治療中的重要性：在初始階段評(píng)估是否需要治療。決定誰(shuí)需要治療。依據(jù)孩子的需求和能力選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)。1、開(kāi)展因素第十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。2、年齡因素：決定行為正常與否，確定是否需要治療行為與年齡是否適切？環(huán)境的特點(diǎn)？最近出現(xiàn)？加??？問(wèn)題消失的可能性？穩(wěn)定？改善、惡化？第十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。誰(shuí)需要治療嬰幼兒：幫助父母教育、撫養(yǎng)孩子。學(xué)齡兒：孩子與環(huán)境。青少年：孩子本身。選擇干預(yù)方法小年齡兒：以行為技巧為主，及單純指導(dǎo)的認(rèn)知技巧。13歲或以上：可用各種認(rèn)知技

9、巧。第十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童青少年評(píng)估內(nèi)容1.信息來(lái)源：父母，老師，兒童2.系統(tǒng)評(píng)估精神病癥的所有領(lǐng)域A.發(fā)育標(biāo)志B.害怕，恐懼，強(qiáng)迫C 抑郁D.注意力不集中，沖動(dòng)，活動(dòng)過(guò)度E.攻擊，違法與違規(guī)行為F.學(xué)習(xí)困難G 奇異觀念與行為H.酒精和藥物的使用I.與父母，兄弟姐妹和同伴的關(guān)系第二十頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童青少年評(píng)估內(nèi)容續(xù)3.濫用問(wèn)題和自殺行為4.按照患兒的年齡來(lái)確定病癥的意義5.評(píng)估功能的損害6.發(fā)現(xiàn)兒童與家庭的長(zhǎng)處和資源7.確定家庭環(huán)境的質(zhì)量8.進(jìn)行精神狀態(tài)的檢查年幼兒童：觀察與他人的交流與游戲中的行為9.神經(jīng)系統(tǒng)檢查10.診斷性會(huì)談，問(wèn)卷和清單(KIDDIE-SADS，CBCL,GAF,

10、 CONNERS11.心理測(cè)驗(yàn)WISC 第二十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。藥物治療原那么用藥之前必須仔細(xì)評(píng)估兒童及其家庭精神障礙腦、軀體疾病心理社會(huì)因素精神藥物治療只是兒童治療方案的一局部心理治療心理教育腦軀體疾病干預(yù)第二十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。用藥原那么續(xù)1選擇適當(dāng)?shù)乃幬铩┝颗c療程年齡病癥性質(zhì) 診斷與靶病癥對(duì)兒童及照顧者進(jìn)行藥物治療教育風(fēng)險(xiǎn)與獲利照顧者同意監(jiān)測(cè)用藥情況聯(lián)合會(huì)診第二十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。用藥原那么續(xù)2用藥時(shí)需考慮兒童的特點(diǎn)發(fā)育因素藥物動(dòng)力學(xué)藥物代謝第二十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。注意缺陷多動(dòng)障礙概念：注意缺陷多動(dòng)障礙ADHD：主要表現(xiàn)為與年齡發(fā)育不相稱(chēng)的注意力松散，不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)和情緒沖動(dòng)，多數(shù)

11、會(huì)伴有認(rèn)知障礙或?qū)W習(xí)困難，智力正?；蚪咏?。ADHD的患病率一般報(bào)告為3%-5%。高達(dá)60ADHD患兒病癥可遷延至成年。第二十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。ADHD的病因及發(fā)病機(jī)理ADHD神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷遺傳因素心理社會(huì)因素環(huán)境因素目前認(rèn)為ADHD是由多種生物學(xué)因素、心理因素及社會(huì)因素單獨(dú)或協(xié)同作用造成的一種綜合征。第二十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。病因?qū)W - 遺傳/基因家族集聚現(xiàn)象:-同胞患病率為25-35% - 同卵雙生患病率為55-92%- 母系遺傳患病率為15-20% - 父系遺傳患病率為25-30% - 如父母均為 ADHD, 后代患病率為20-54%雙生子的遺傳度研究:- 遺傳度 =

12、57-97% (均值80%+; 95%+ if DSM)- 共享環(huán)境 = 0-6% (無(wú)顯著性)- 獨(dú)有環(huán)境 = 15-20%第二十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。前額葉皮質(zhì)是ADHD病變的關(guān)鍵部位前額葉皮質(zhì)感覺(jué)器官和頂葉海馬網(wǎng)狀激活系統(tǒng)藍(lán)斑伏膈核和紋狀體邊緣系統(tǒng)前額葉皮質(zhì)功能1-2：對(duì)行為進(jìn)行觀察、監(jiān)督、引導(dǎo)和指揮時(shí)間管理判斷沖動(dòng)控制1 Mercugliano M. What is attention-deficit/hyperactivity disorder? Pediatr Clin North Am. 1999;46(5):831-843.2 Himelstein et al. The neuro

13、biology of attention-deficit hyperactivity disorder. Frontiers in Bioscience5. April 1, 2000:461-478. 3 Pliszka SR, et al. Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:264-272增強(qiáng)NE的作用有助于增強(qiáng)前額葉皮質(zhì)功能3第二十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。ADHD與神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺NE,DA等水平缺

14、乏大腦抑制功能缺乏，難以過(guò)濾無(wú)關(guān)刺激患者對(duì)外來(lái)刺激不加選擇地作出反響ADHD病癥NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺第二十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。MTA研究中ADHD共病情況單純ADHD31%對(duì)立違抗性障礙40%焦慮/情感障礙38%品行障礙14%N=579抽動(dòng)癥11%ADHD31%Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999第三十頁(yè)，共九十一頁(yè)。 ADHD核心病癥注意缺陷多動(dòng)/沖動(dòng) 共病品行障礙，對(duì)立違抗性障礙焦慮/情感障礙導(dǎo)致+功能損害患者自身低自尊意外事故和外傷抽煙/物質(zhì)濫用品行問(wèn)題學(xué)習(xí)/工作學(xué)習(xí)困

15、難/學(xué)習(xí)能力低下職業(yè)困難家庭家庭壓力父母養(yǎng)育困難社會(huì)同學(xué)、同事關(guān)系差社會(huì)化障礙社會(huì)關(guān)系困難ADHD 臨床表現(xiàn)及其危害第三十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。 診斷流程圖診斷線索病史收集臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)是否發(fā)育差異或其他疾病對(duì)兒童/家長(zhǎng)的問(wèn)題再次評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)共患?。簩W(xué)習(xí)障礙/抽動(dòng)障礙等標(biāo)準(zhǔn)的ADHD治療是否ADHD治療及其他相應(yīng)治療轉(zhuǎn)診相應(yīng)專(zhuān)科機(jī)構(gòu)治療第三十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。ADHD臨床亞型DSM-IV將ADHD分為三個(gè)亞型：注意障礙為主型：該型以注意障礙不伴多動(dòng)為主多動(dòng)/沖動(dòng)為主型：常見(jiàn)于學(xué)齡前和小學(xué)低年級(jí)兒童，以活動(dòng)過(guò)度為主要表現(xiàn)混合型：這一類(lèi)型活動(dòng)水平、沖動(dòng)、注意力、學(xué)業(yè)及認(rèn)知功能損害最嚴(yán)重

16、，代表了最常見(jiàn)的ADHD概念第三十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。注意缺陷與多動(dòng)障礙續(xù)1治療藥物為主，其他為輔最常用藥哌甲酯短效：利他林；長(zhǎng)效：專(zhuān)注達(dá)右旋苯丙胺短效：安非他明片劑；長(zhǎng)效：安非他明膠囊；左右旋苯丙胺混合物短效：Adderall；長(zhǎng)效： Adderall-XR其他：匹莫林，托莫西汀，布普品, TCAs，可樂(lè)定第三十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。注意缺陷與多動(dòng)障礙續(xù)2藥代動(dòng)力學(xué)吸收快，食物降低胃腸道酸堿度會(huì)延遲苯丙胺與長(zhǎng)效派甲酯吸收與達(dá)峰時(shí)間中樞神經(jīng)系統(tǒng)親和性高，與血漿蛋白親和差。派甲酯主要通過(guò)血漿酯酶代解由腎臟排出；80苯丙胺原形由尿液排出利他林：口服后1小時(shí)達(dá)峰，并起效；半衰期23小時(shí)，藥效持續(xù)35小時(shí)；

17、緩釋劑口服后2小時(shí)達(dá)峰，藥效持續(xù)812小時(shí)第三十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。注意缺陷與多動(dòng)障礙續(xù)3右旋苯丙胺：口服后2小時(shí)達(dá)峰，并起效；半衰期46小時(shí)，藥效持續(xù)45小時(shí)托莫西?。嚎诜?小時(shí)達(dá)峰，半衰期5小時(shí)，藥效持續(xù)24小時(shí)，平安性高。經(jīng)肝P450 2D6酶代謝，與強(qiáng)2D6抑制劑合用時(shí)需減少劑量匹莫林增加多巴胺傳遞，三線藥物:口服后1-4小時(shí)達(dá)峰，并起效；兒童半衰期78小時(shí)，成人11-13小時(shí)。有肝損副作用，需2周復(fù)查肝功能第三十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。注意缺陷與多動(dòng)障礙續(xù)1治療藥物為主，其他為輔最常用藥哌甲酯短效：利他林；長(zhǎng)效：專(zhuān)注達(dá)右旋苯丙胺短效：安非他明片劑；長(zhǎng)效：安非他明膠囊；左右旋苯丙胺混合物短效

18、：Adderall；長(zhǎng)效： Adderall-XR其他：匹莫林，托莫西汀，布普品, TCAs，可樂(lè)定第三十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。注意缺陷與多動(dòng)障礙續(xù)4可樂(lè)定：適合于合并有ODD, CD, TD, 藥源性睡眠困難，有攻擊行為者。半衰期5.5-8.5小時(shí)副作用加重抽動(dòng)、強(qiáng)迫短期：體重減輕，惡心嘔吐、睡眠困難、病癥反彈、焦慮、頭昏頭痛、易激惹、煩躁、腹部不適、疲乏無(wú)力、心率加快、血壓升高、抑郁反響、精神病性障礙、撤藥反響合并用藥平安第三十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。特定學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙 ICD-10定義：從發(fā)育的早期階段起，兒童獲得學(xué)習(xí)技能的正常方式受損。是認(rèn)知處理過(guò)程的異常。 不是缺乏學(xué)習(xí)時(shí)機(jī)的結(jié)果； 不是精神

19、發(fā)育遲滯的結(jié)果； 不是后天外傷、疾病的結(jié)果；第三十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。病 因生物學(xué)因素：遺傳、解剖、圍產(chǎn)期環(huán)境因素： 家庭環(huán)境、語(yǔ)言環(huán)境、教育方式、 文化剝奪心理因素： 素質(zhì)特征： 難養(yǎng)氣質(zhì) 智力結(jié)構(gòu)異常：VIQPIQ、PIQVIQ、 VIQ=PIQ 學(xué)習(xí)技能異常：I型-計(jì)算比閱讀好；II-閱 讀比計(jì)算好；III型-計(jì)算和閱讀都差第四十頁(yè)，共九十一頁(yè)。特定閱讀技能障礙：省略、替代、歪曲、添加詞語(yǔ)或詞語(yǔ)成分；閱讀速度慢；開(kāi)始閱讀就錯(cuò)，長(zhǎng)時(shí)間停頓或“不知道讀到哪兒，短語(yǔ)劃分不準(zhǔn)確；顛倒句中的詞序或詞中的字母順序；不能回憶所閱讀的內(nèi)容，讀完后不能講出段落大意；語(yǔ)文成績(jī)差，數(shù)學(xué)應(yīng)用題的成績(jī)也差。 第四十

20、一頁(yè)，共九十一頁(yè)。特定拼寫(xiě)技能發(fā)育障礙：拼寫(xiě)錯(cuò)誤主要涉及語(yǔ)音的準(zhǔn)確性；口頭和筆寫(xiě)拼寫(xiě)單詞的能力都受損，不包括書(shū)寫(xiě)問(wèn)題在內(nèi)；有些拼寫(xiě)障礙的患兒可以伴有書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。 第四十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。特定計(jì)算技能發(fā)育障礙：計(jì)算困難多種多樣，不能理解加減乘除等根本運(yùn)算的概念；不理解數(shù)學(xué)術(shù)語(yǔ)和符號(hào)；難以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)學(xué)運(yùn)算；難以理解哪些數(shù)字與所要進(jìn)行的計(jì)算有關(guān)；難以將數(shù)字正確排列、參加小數(shù)點(diǎn)或符號(hào)；難以對(duì)數(shù)字進(jìn)行空間組合；不能熟練掌握和運(yùn)用乘法口訣表。 第四十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。特定學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙的共同點(diǎn)學(xué)習(xí)技能損害必須到達(dá)顯著水平，標(biāo)準(zhǔn)學(xué)業(yè)成就測(cè)驗(yàn)20%；強(qiáng)調(diào)特定性，即沒(méi)有智力異常，IQ在70以上；強(qiáng)調(diào)發(fā)育性，上

21、學(xué)初期已經(jīng)存在，不是在學(xué)習(xí)過(guò)程中才出現(xiàn)；沒(méi)有任何外界因素可以解釋學(xué)習(xí)困難；不是因?yàn)槁?tīng)覺(jué)、視覺(jué)和神經(jīng)系統(tǒng)損害的結(jié)果第四十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。治療支持性心理治療：鼓勵(lì)、樹(shù)立自信、培養(yǎng)興趣、改進(jìn)學(xué)習(xí)方法早期干預(yù)：6歲以前，早期發(fā)現(xiàn)，早期教育，糾正發(fā)育偏差特殊教育：強(qiáng)化訓(xùn)練、個(gè)別教育感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練：感知覺(jué)訓(xùn)練、空間知覺(jué)訓(xùn)練藥物治療：針對(duì)所伴隨的病癥進(jìn)行治療第四十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。情緒障礙1新生兒的情緒反響：Bridges:新生兒的情緒是一 種彌漫的 興奮和沖動(dòng)，是一種雜亂無(wú)章的未分化狀態(tài)，通過(guò)成熟和學(xué)習(xí)不同性質(zhì)的情緒才會(huì)漸漸分化。2取決于遺傳和環(huán)境因素的共同作用。3在整個(gè)兒童時(shí)期，情緒的分化在不斷增加著。

22、 4兒童情緒開(kāi)展不斷受到認(rèn)知、行為結(jié)果的影響。第四十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童情緒障礙與成人神經(jīng)癥的區(qū)別1臨床表現(xiàn)較成人簡(jiǎn)單，往往是軀體病癥或某一病癥突出，植物神經(jīng)系統(tǒng)病癥明顯；2學(xué)齡前兒童的情緒障礙類(lèi)型難以劃分，隨著年齡增長(zhǎng)，臨床類(lèi)型逐漸與成人接近；3兒童階段男女患病率差異不大，少年期以后女性患病率逐漸增多；4病程多是暫時(shí)性的，很少持續(xù)到成年期；5兒童期情緒障礙與成人期神經(jīng)癥之間沒(méi)有明顯的內(nèi)在聯(lián)系，它似乎只是情緒正常發(fā)育趨向的突出化而不是本質(zhì)的異常。第四十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童離別焦慮障礙 只有當(dāng)焦慮發(fā)生在兒童早期并且對(duì)與依戀對(duì)象離別的恐懼構(gòu)成焦慮情緒的中心內(nèi)容時(shí)，才成為兒童期離別焦慮障礙。第四

23、十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。病因：1.欲望得不到滿(mǎn)足2.遺傳因素3.親子關(guān)系不良4.生活事件第四十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在6歲以前，當(dāng)與所依戀的人離別時(shí)產(chǎn)生過(guò)度焦慮主要表現(xiàn)在：過(guò)分的憂(yōu)慮主要依戀者可能會(huì)遭到傷害，或害怕他們一去不回；擔(dān)憂(yōu)會(huì)與主要依戀者別離；因害怕別離而不愿或拒絕上幼兒園、學(xué)校；沒(méi)有主要依戀者在，患兒往往不愿或拒不就寢；持久而不恰當(dāng)?shù)睾ε陋?dú)處，沒(méi)有依戀者的陪伴就害怕呆在家里；反復(fù)出現(xiàn)與離別有關(guān)的惡夢(mèng)；當(dāng)預(yù)料即將與依戀者別離時(shí)，馬上會(huì)出現(xiàn)過(guò)度的、反復(fù)發(fā)作的苦惱；各種軀體病癥第五十頁(yè)，共九十一頁(yè)。學(xué)?？植腊Y概述 當(dāng)兒童對(duì)恐懼的對(duì)象表現(xiàn)出情緒反響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)該恐懼對(duì)象實(shí)際帶來(lái)的危險(xiǎn)時(shí)那

24、么稱(chēng)為恐怖癥根據(jù)恐怖內(nèi)容不同，Miller將恐怖癥分為三類(lèi)：1對(duì)身體損傷的恐怖：死亡恐怖、流血恐怖、疾病恐怖等；2對(duì)自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽靜恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等；3社交性恐怖：害怕發(fā)言、怕到人多的地方。 兒童期恐怖癥不象在成人那樣常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)也不十分典型。兒童期常見(jiàn)的恐怖癥為學(xué)校恐怖癥第五十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。學(xué)?？植腊Y病因1.親子關(guān)系不良：2.學(xué)習(xí)中遇到挫折：第五十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。學(xué)?？植腊Y臨床表現(xiàn)多發(fā)生于女孩，多見(jiàn)于5-7歲、11歲和14歲這三個(gè)入學(xué)、升學(xué)的關(guān)鍵時(shí)期。開(kāi)始表現(xiàn)為上學(xué)很勉強(qiáng)，早晨該上學(xué)走的時(shí)候不走，要家長(zhǎng)滿(mǎn)足自己提出的某些條件；有的患兒容許去學(xué)校，可是一到學(xué)校或

25、者接近學(xué)校時(shí)就逃走；有的寧可自己自己待在家中學(xué)習(xí)、做功課而不愿意和老師、同學(xué)在一起；有時(shí)患兒訴說(shuō)頭疼、頭暈、腹疼、惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、尿急等；多數(shù)會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的情緒反響，焦慮不安、哭鬧不休、大發(fā)脾氣，任何言語(yǔ)保證、鼓勵(lì)和安撫、物質(zhì)上的許諾都不能吸引患兒去上學(xué)，甚至寧愿在家受皮肉之苦也不愿意到學(xué)校上學(xué)。在家看書(shū)、看電視、做游戲、做功課時(shí)一切正常，不會(huì)出現(xiàn)外出、惹是生非等反社會(huì)行為。第五十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。學(xué)校恐怖癥治療1.支持性心理治療醫(yī)師要詳細(xì)了解患兒發(fā)病經(jīng)過(guò)、發(fā)病誘因、客觀存在的困難和問(wèn)題、有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。醫(yī)師、家長(zhǎng)和老師都要表示出對(duì)患兒的關(guān)心，認(rèn)真傾聽(tīng)患兒的訴說(shuō)，與

26、患兒建立良好的相互信任的合作關(guān)系。分析患兒上學(xué)的可能性。根據(jù)情況安排上學(xué)時(shí)間。第五十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。學(xué)校恐怖癥治療2.家庭治療：家庭治療就是在訓(xùn)練有素的治療師的擾動(dòng)下，使已存在的家庭不良關(guān)系發(fā)生變化。有時(shí)還可以請(qǐng)老師參加到治療中來(lái)，這樣，更多地會(huì)使家長(zhǎng)、患兒和老師之間增加理解和配合。3.藥物治療：對(duì)情緒病癥嚴(yán)重的患兒可以考慮進(jìn)行藥物治療，既可以消除緊張、焦慮、軀體不適病癥，又可以為各種心理干預(yù)和治療提供幫助，增強(qiáng)患兒治愈疾病的信心。第五十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童焦慮障礙常見(jiàn)疾病別離性焦慮GAD急性應(yīng)激障礙PTSDOCD抽動(dòng)障礙第五十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童期青春期成人期嬰兒期時(shí)期保護(hù)因素診斷危險(xiǎn)

27、因素陌生人焦慮,分離焦慮抑郁氣質(zhì)焦慮癥 退縮行為NF父母的教育程度較低兒童期的性虐待兒童期的軀體虐待 暴力行為雙親焦慮或抑郁的高發(fā)病率.品行障礙 + 注意缺陷焦慮的路徑抑郁癥任何焦慮癥特定的恐懼癥社交恐懼癥4.483.51.7NF50%4.44重型抑郁癥特定的恐懼癥社交恐懼癥廣場(chǎng)恐怖癥NF女性1.98沒(méi)有抑郁焦慮癥第五十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。 評(píng)估調(diào)查表，會(huì)談，臨床等級(jí)評(píng)定量表，自評(píng)量表，與孩子和父母親的臨床會(huì)談。實(shí)際參數(shù)。需要評(píng)定的方面如下：焦慮癥是否由特殊刺激引起、自發(fā)產(chǎn)生或預(yù)期的。由焦慮癥引起的在日常生活中回避行為的程度。社會(huì)和家庭的關(guān)系，以及哪些是病癥的強(qiáng)化因素。父母有焦慮癥是很常見(jiàn)的。氣

28、質(zhì)、附屬的特質(zhì)、對(duì)陌生人/別離的反響，以及兒童期的恐懼。藥物治療及醫(yī)學(xué)疾患。焦慮癥的家族史。第五十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。 一般治療 少于20的患有焦慮癥的青少年接受了必要的治療。 不管年齡或目標(biāo)問(wèn)題，對(duì)于焦慮癥，行為治療比非行為治療要更為有效。 想象治療和脫敏療法、影視和生動(dòng)的模型建立、CBT (其中需要自我心理應(yīng)對(duì)的訓(xùn)練)，這些都是是治療恐懼癥的最有效方法。 有或無(wú)家庭干預(yù)的認(rèn)知行為治療CBT對(duì)于其他焦慮癥是最好的方法。 家長(zhǎng)焦慮癥的處理是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。第五十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童焦慮障礙續(xù)1治療GAD青少年患者的治療同成人SSRIs、TCAs、苯二氮卓類(lèi)、-受體阻滯劑ASD, PTSD患者

29、SSRIs焦慮、抑郁、沖動(dòng)、強(qiáng)迫想法 -受體阻滯劑激惹 A腎上腺素焦慮、過(guò)度警覺(jué)、沖動(dòng)、注意力差 苯二氮卓類(lèi)分裂病人的焦慮 非典型抗精神病藥物害怕、恐懼第六十頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童焦慮障礙續(xù)2不伴有抑郁的焦慮苯二氮卓類(lèi)，脫抑制副作用比成人明顯強(qiáng)迫癥SSRIs：氟西汀、舍曲林、氟伏沙明TCAs：安拿分尼其他：帕羅西汀、西酞普蘭, 萬(wàn)拉法辛鏈狀球菌感染者血療、靜注免疫球蛋白與青霉素第六十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童焦慮障礙續(xù)3抽動(dòng)障礙TS臨床表現(xiàn)多組運(yùn)動(dòng)肌肉與發(fā)聲抽動(dòng)，常伴行為與心理問(wèn)題30%伴發(fā)OCD，50%伴發(fā)ADHD治療典型抗精神病藥可樂(lè)定非典型抗精神病藥TCAs其他第六十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童抑郁

30、癥概述 兒童抑郁癥是指以情緒抑郁為主要臨床特征的疾病，因?yàn)榛純涸谂R床表現(xiàn)上具有較多的隱匿病癥、恐怖和行為異常，同時(shí)由于患兒認(rèn)知水平有限，不象成人抑郁癥患者那樣能體驗(yàn)出諸如罪反感、自責(zé)等情感體驗(yàn)。 一般來(lái)講，學(xué)齡前兒童抑郁癥患病率很低，約為0.3%，青少年期抑郁癥患病率約在2%-8%之間，隨著年齡增大，患病率有增加趨勢(shì)，而且女性多于男性。第六十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童抑郁癥病因遺傳因素1成人抑郁癥患者的父母抑郁癥較多；2縱向研究和橫向比較研究均發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的子女患抑郁癥的比例較預(yù)料的要多；3一組研究結(jié)果顯示，抑郁癥兒童的親屬中，情感性障礙的比例較高。心理社會(huì)因素1親代對(duì)子代的影響，親代的抑郁癥

31、可以影響到子代的生活環(huán)境、使子代出現(xiàn)抑郁病癥、疏遠(yuǎn)親子關(guān)系、家庭氣氛不和等，這些因素都可以導(dǎo)致兒童出現(xiàn)抑郁癥；2早年急性生活事件、喪失父母、生活困難、逆境、易患素質(zhì)是兒童抑郁癥的誘發(fā)因素。其中逆境對(duì)兒童的影響不僅是困難，更重要的是父母對(duì)困難的態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信心，懦弱的態(tài)度和信心缺乏會(huì)促使兒童出現(xiàn)抑郁心情。3特殊的生活經(jīng)歷使兒童出現(xiàn)抑郁病癥，如父母離異、洪水、地震等自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、身處集中營(yíng)、軀體虐待、性虐待和心理虐待，在兒童抑郁癥的發(fā)病中起重要致病作用。第六十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。危險(xiǎn)因素：抑郁癥家族史對(duì)收養(yǎng)兒童研究顯示增加患病因素8-15倍雙生子研究顯示40-50% 有遺傳變異雙親患抑郁癥，特

32、別是早年患病的，增加孩子患病因素4-6倍第六十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。其他危險(xiǎn)因素在兒童抑郁癥中親子沖突是最危險(xiǎn)因素焦慮癥ADHD注意缺陷多動(dòng)障礙虐待性別認(rèn)同障礙喪失親人第六十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。病程遷延的因素親子沖突父母親抑郁癥史共病焦慮癥、ADHD注意缺陷多動(dòng)障礙、物質(zhì)依賴(lài)或PD人格障礙共病惡劣心境“雙重抑郁Greater initial severity 最初的嚴(yán)重程度第六十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素抑郁亞綜合癥親子沖突起始病癥較嚴(yán)重虐待史第六十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童期青少年成人嬰兒期時(shí)間保護(hù)因素 診斷 危險(xiǎn)因素焦慮癥 特別害怕抑郁癥喪失親人, 受虐待, 慢性疾病 抑郁癥心理社會(huì)因素親子沖突

33、抑郁癥NFNF內(nèi)化問(wèn)題生活事件抑郁癥基因抑郁癥基因NF認(rèn)知歪曲NF女性焦慮癥+抑郁癥抑郁癥焦慮癥+抑郁癥基因40%-70%NF家庭 暴力, 缺少凝聚力, 內(nèi)在問(wèn)題抑郁癥通路第六十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童抑郁癥臨床表現(xiàn)嬰兒期抑郁主要是因?yàn)閶雰号c父母別離所致，先表現(xiàn)為不停的啼哭，易沖動(dòng)，四處尋找父母，退縮、對(duì)環(huán)境沒(méi)有興趣，睡眠減少，食欲下降、體重減輕。當(dāng)與母親重新團(tuán)聚后，這種病癥可以消失，Spitz稱(chēng)為嬰兒依戀性抑郁癥。學(xué)齡前期兒童由于語(yǔ)言和認(rèn)知能力尚未完全開(kāi)展，對(duì)情緒體驗(yàn)的語(yǔ)言描述缺乏，往往表現(xiàn)為游戲沒(méi)興趣，食欲下降，睡眠減少，哭泣、退縮、活動(dòng)減少。學(xué)齡期可表現(xiàn)為注意力不能集中，思維能力下降，自我

34、評(píng)價(jià)低，記憶力減退，自責(zé)自罪，對(duì)學(xué)校和班級(jí)組織的各種活動(dòng)不感興趣，易激惹，可以出現(xiàn)自殺念頭或自殺行為，睡眠障礙也比較突出，攻擊行為和破壞行為也是抑郁癥的表現(xiàn)之一。一局部患兒表現(xiàn)為頭疼、腹疼、軀體不適等隱匿性抑郁病癥。青春前期抑郁病癥明顯增多，除表現(xiàn)為心情低落、思維遲滯、理解和記憶力下降以外，另一類(lèi)較明顯的病癥是行為異常，攻擊行為、破壞行為、多動(dòng)、逃學(xué)、說(shuō)謊、自傷自殺等。國(guó)際疾病分類(lèi)第10版ICD-10將這種既有抑郁情緒，又存在品行問(wèn)題的類(lèi)型稱(chēng)為“抑郁性品行障礙。第七十頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童抑郁癥特點(diǎn)臨床常見(jiàn)重性抑郁、心境惡劣、與軀體疾病/濫用藥物或物質(zhì)有關(guān)的抑郁、心理社會(huì)性抑郁等流調(diào)資料抑郁發(fā)生

35、率隨兒童年齡、性別而不同特點(diǎn)小年齡兒童以行為問(wèn)題為主常見(jiàn)病癥：突發(fā)學(xué)習(xí)/人際困難、拒絕上學(xué)、易激惹、表情悲傷、能量缺乏、孤獨(dú)退縮、攻擊第七十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童抑郁癥特點(diǎn)續(xù)1平均病程7月，40%自己緩解，復(fù)發(fā)性高，易慢性化20%MDD 兒童轉(zhuǎn)化為雙相情感障礙預(yù)兆：家族史，快速起病的精神病性抑郁，有精神運(yùn)動(dòng)遲滯病癥，有過(guò)度睡眠病癥常見(jiàn)自殺意念/行為第七十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童抑郁癥治療心理治療環(huán)境治療藥物治療首選SSRIsE.g: 氟西汀、佐洛復(fù)、帕羅西汀、伏氟剎明、西太普蘭、萬(wàn)拉法新抑制肝同工酶，增加其他藥物的血濃度10周藥物與自殺問(wèn)題第七十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。抽動(dòng)障礙 抽動(dòng)是一種不隨意的突發(fā)

36、、快速、重復(fù)、非節(jié)律性、刻板的單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲。 運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)都可分為簡(jiǎn)單和復(fù)雜兩類(lèi)，但界限不清。如眨眼、斜頸、聳肩、扮鬼臉等屬于簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)；蹦、跳、打自己等屬于復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)。清喉聲、吼叫、吸鼻動(dòng)作等屬于簡(jiǎn)單的發(fā)聲抽動(dòng)；重復(fù)言語(yǔ)、模仿言語(yǔ)、穢語(yǔ)等屬于復(fù)雜的發(fā)聲抽動(dòng)。 各種形式的抽動(dòng)均可在短時(shí)間受意志控制，在應(yīng)激下加重，在睡眠時(shí)減輕或消失。 抽動(dòng)多發(fā)生于兒童時(shí)期，少數(shù)可持續(xù)至成年。第七十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。病因多因素，異源性神經(jīng)精神疾病腦功能與結(jié)構(gòu)研究：前額皮層下通路異常神經(jīng)遞質(zhì)研究遺傳因素免疫因素: 第七十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。治療心理社會(huì)減少刺激、歧視提高自尊改善人際關(guān)系，社交技

37、能改善焦慮伴發(fā)病癥的干預(yù)：注意力，行為問(wèn)題，強(qiáng)迫藥物治療第七十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。發(fā)育性障礙臨床：包括：精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、特殊發(fā)育障礙孤獨(dú)癥：30月前起病，發(fā)育異常身體、社交、語(yǔ)言，感覺(jué)異常Asperger綜合癥：主要表現(xiàn)為社交缺陷。特殊發(fā)育障礙：認(rèn)知功能異常第七十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。三、兒童孤獨(dú)癥概述1943年，美國(guó)約翰斯霍普金斯大學(xué)L.Kanner對(duì)11例兒童 觀察后發(fā)現(xiàn)具有以下特征： (1)極度孤僻，不能與他人開(kāi)展人際關(guān)系； (2)言語(yǔ)發(fā)育遲滯，失去了用語(yǔ)言進(jìn)行交往的能力； (3)重復(fù)簡(jiǎn)單的游戲活動(dòng)，并渴望保持原樣不變； (4)缺乏對(duì)物體的想象能力和靈巧的運(yùn)用能力。 Kanner

38、將這類(lèi)患兒命名為“早發(fā)性嬰兒孤獨(dú)癥。 與此同時(shí)，維也納大學(xué)兒科醫(yī)師H.Asperger也觀察到 類(lèi)似于Kanner的發(fā)現(xiàn)，并以博士論文的形式發(fā)表。 Asperger稱(chēng)為“孤獨(dú)癥Autism 第七十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。病因遺傳因素同胞：4.5%, 風(fēng)險(xiǎn) 215倍單孿雙生子：?jiǎn)温央p生的同病率達(dá)95.7%早期環(huán)境生物因素：圍產(chǎn)期因素腦結(jié)構(gòu)異常：腦室增大，左顳葉異常，不對(duì)稱(chēng)等。生化免疫異常：5-羥色胺受體、濃度異常腦軀體疾病無(wú)心理社會(huì)因素第七十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。兒童孤獨(dú)癥臨床表現(xiàn)社會(huì)交往障礙 孤獨(dú)癥患兒在嬰兒期就可能表現(xiàn)出防止與他人的眼-眼對(duì)視，缺乏面部表情。當(dāng)父母離開(kāi)時(shí)，沒(méi)有任何的依戀；父母回來(lái)時(shí)沒(méi)有愉快的表情和迎接的姿勢(shì)；當(dāng)他痛苦或煩惱時(shí)不會(huì)向父母流露以尋求幫助；對(duì)