血液科-溶血性貧血課件

1、第六篇 血液系統(tǒng)疾病 第六章溶血性貧血（Hemolytic Anemia，HA）學(xué)時數(shù):3學(xué)時講授目的和要求1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機(jī)制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點。HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿講授主要內(nèi)容循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素網(wǎng)

2、狀內(nèi)皮系統(tǒng)糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈臨床分類按發(fā)病機(jī)制分：一、紅細(xì)胞自身異常性溶血性貧血（一）紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷:球形、橢圓形、口形等獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常：PNH（二）遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏性溶血性貧血戊糖磷酸途徑酶缺陷：GPD缺乏無氧糖酵解途徑酶缺陷（三）珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血. 遺傳性血紅蛋白?。旱刂泻Ｘ氀?、血紅蛋白??；. 血紅素異常：先天性紅細(xì)卟啉代謝異常、鉛中毒。 二、紅細(xì)胞外在因素（一）免疫性自身免疫性溶血性貧血原發(fā)性和繼發(fā)性同種免疫性溶血性貧血血型不符的輸血反應(yīng)新生兒HA等（二）血管性血管壁的異常瓣膜病人工瓣血管炎微血管

3、病性溶血性貧血TTP/HUSDIC敗血癥血管壁受到反復(fù)擠壓行軍性血紅蛋白尿（三）生物因素蛇毒瘧疾黑熱?。ㄋ模├砘蛩卮竺娣e燒傷藥物臨床表現(xiàn) 急性溶血 慢性溶血異型輸血、PNH、AIHA AIHA、海洋性貧血腰背痛、寒顫、高熱、血紅蛋白尿 面色蒼白、黃疸 貧血、黃疸、脾大可有周圍循環(huán)衰竭 無周圍循環(huán)衰竭可有腎功能衰竭 多無腎功能衰竭 一.確定是否為溶血性貧血：1.紅細(xì)胞破壞增多：血管內(nèi)破壞： 游離血紅蛋白： 40mg/L,(正常1-10mg/L) 血清結(jié)合珠蛋白：正常0.5g/L，溶血時消耗下降。 血紅蛋白尿：游離血紅蛋白過多（1300mg/L）出現(xiàn)血紅蛋白尿 含鐵血黃素尿：見于慢性溶血，過多鐵

4、以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積上皮細(xì)胞，隨尿排出。血管外破壞： 血清間接膽紅素增高：直膽/總膽95%HbF 22 正常成人2% 為胎兒期Hb主要成分HbA2 22 正常成人2%-3%血紅蛋白電泳分析RBC滲透脆性試驗(erythrocyte osmotic fragility test) 檢測紅細(xì)胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力即檢測紅細(xì)胞滲透脆性RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。 棘形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞口形紅細(xì)胞1.病史2.癥狀和體征（二）實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)1.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥

5、5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細(xì)胞治 療溫抗體型AIHA自身抗體37最活躍；IgG為主，少數(shù)C3；抗體吸附紅細(xì)胞表面，被肝脾巨噬細(xì)胞破壞 分為原發(fā)性（占45）和繼發(fā)性 繼發(fā)性AIHA： 1、造血系統(tǒng)腫瘤 CLL、淋巴瘤，骨髓瘤 2、結(jié)締組織病 SLE、潰瘍性結(jié)腸炎 3、感染性疾病 Virus 4. 藥物 青霉素、氟達(dá)拉濱 4、免疫缺陷病 免疫缺陷綜合征 5、良性腫瘤 卵巢皮樣囊腫診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1. 起病較緩慢，漸出現(xiàn)貧血，可反復(fù)發(fā)作；2. 貧血：主要表現(xiàn)，慢性輕至中度貧血，穩(wěn)定期可無貧血；3. 黃疸；4. 肝脾可呈輕至中度腫大。 繼發(fā)性：有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。

6、 急性發(fā)?。憾嘁娪趦和?，偶見成人，呈急性溶血表現(xiàn)。 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。 （二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多； 血涂片：見球形紅細(xì)胞增多及大紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞；2.骨髓象以紅系增生為主；3.血清膽紅素：42.7585.50mol/L，間接膽紅素為主；4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性。 少數(shù)Coombs試驗陰性，但激素治療有效。 直接抗人球蛋白試驗（DAGT） 測RBC表面結(jié)合的抗體（更重要，價值高）受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑低速離心后觀察是否凝集 37，15min 間接法（IAGT）： 測定游離特異的抗體（先使RB

7、C致敏，再與抗人球蛋白血清結(jié)合）將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清 RBC 抗IgG 診 斷 1.獲得性溶貧、直接Coombs試驗陽性（IgG或C3型）、近4月內(nèi)無輸血或可疑藥物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效價正常 2.Coombs試驗陰性、但臨床較符合，脾切或激素有效，除外其他溶貧（特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）1. 病因治療2. 糖皮質(zhì)激素治療 1-1.5mg/kgd，3周無效換治療，RBC恢復(fù)后維持1月 緩慢減量，小劑量（5-10mg）維持至少6個月，僅15能長期緩解 作用機(jī)制 1）抑制Ab產(chǎn)生；2）改變Ab與RBC親和力 3）減少巨噬細(xì)胞上IgG或C3受體或抑制

8、結(jié)合3. 脾切除:療效 60%4. 免疫抑制劑：常規(guī)治療無效，脾切除禁忌和激素維持量15mg/d 常用：達(dá)那唑、環(huán)孢菌素、CD20單抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤5. 其它：大劑量丙種球蛋白靜脈注射、血漿置換術(shù)，療效短暫6. 支持治療：嚴(yán)重貧血輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察治 療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿為特征。 發(fā)病機(jī)制PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphati

9、dyl-inositol, GPI）生物合成基因GPI功能：將補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）固定在細(xì)胞膜上，保護(hù)RBC免受補(bǔ)體攻擊PIG-A基因突變 造血干細(xì)胞膜上 GPI缺乏 GPI錨連膜蛋白（CD55、CD59）或喪失 RBC對補(bǔ)體敏感 溶血（紅、粒、單核、淋巴細(xì)胞）診斷要點（一）臨床表現(xiàn)慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染再障-PNH綜合征 20-40歲多發(fā)，男性女性 1、血紅蛋白尿 以此首發(fā)者占1/4，醬油、葡萄酒樣，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、發(fā)熱，晨間重、下午輕，睡眠有關(guān)。睡眠呼吸中樞敏感性酸性物細(xì)胞溶血. 2、貧血、感染、出血 3、血栓形成：肝、腸系膜、肢體末梢血管 RBC破壞促凝物Plt膜聚集 補(bǔ)體Plt膜聚集（二）實驗室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+4.蔗糖溶血試驗：+5.蛇毒因子（CoF）溶血試驗：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）：7.血細(xì)胞膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏 診 斷 臨床表現(xiàn)符合PNH 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含鐵血 黃素試驗任何的二項陽性 或一項陽性但有確切的溶血試驗證據(jù) CD55或CD59缺失治 療（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因（如感染、勞累）（二）急性溶血的處理：1.去除誘因