中醫(yī)治療慢性腎炎的優(yōu)勢(shì)與難點(diǎn)課件

1、中醫(yī)治療慢性腎炎的優(yōu)勢(shì)與難點(diǎn) 一、概述 1、含義：慢性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱慢性腎炎），是由于多種原因引起的原發(fā)于腎小球的一組臨床表現(xiàn)相似，而病理改變不一，預(yù)后不盡相同的免疫性疾病。其共同的臨床表現(xiàn)是病程較長(zhǎng)，疾病緩慢進(jìn)展并伴有不同程度的蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能損害。隨著病情的發(fā)展，患者多于23年或2030年后出現(xiàn)腎功能衰竭。國(guó)內(nèi)1397例慢性腎衰竭的資料表明，在引起終末期慢性腎衰竭的各種病因中，慢性腎炎占64.1%居首位。一般而言，慢性腎炎患者起病較隱匿，患者可能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、食欲不振、腰部酸軟、全身不適等非特異性癥狀，而沒(méi)有水腫等令人注意到腎臟病的臨床表現(xiàn)，有些患者甚至在早期沒(méi)

2、有明顯的癥狀，只是在偶爾性尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有不同程度的蛋白尿和血尿，隨著病情的發(fā)展，大多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的高血壓和輕度的腎功能損害。（1982年全國(guó)13個(gè)省市自治區(qū)中188,697人接受尿檢普查，泌尿系疾患的檢出率是2.25%，而腎小球腎炎患者21.63%，以1420歲年齡段最高）。 2、病因：目前認(rèn)為導(dǎo)致腎小球腎炎的起始原因是免疫反應(yīng)所產(chǎn)生的腎小球內(nèi)的免疫沉積物，這些免疫沉積物可分為：（1）腎小球抗原所致的原位性免疫沉積物，其抗原為GBM（抗GBM腎炎）；（2）由種植在腎小球上外來(lái)的“植入性”抗原在腎小球原位與抗體形成的免疫沉積物；（3）循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)滯留。 腎炎的發(fā)病雖然起始于免疫

3、反應(yīng)，但免疫沉積物本身并不一定致病，還需要一些介質(zhì)的參與，它的發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，特別是慢性腎炎，從病理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，可以認(rèn)為它是各種腎小球疾病的共同后果。大多數(shù)慢性腎炎的病因尚不清楚，同急性鏈球菌感染后遷延不愈，病史超過(guò)一年以上或痊愈后若干年又出現(xiàn)臨床癥狀者，僅占1520%，相當(dāng)數(shù)量的慢性腎炎患者起病隱匿，開(kāi)始無(wú)明顯臨床癥狀，但腎臟病變卻緩慢發(fā)展，當(dāng)感染或過(guò)度勞累后出現(xiàn)臨床癥狀（即短期內(nèi)突然出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿和管型增多，甚至出現(xiàn)肉眼血尿，可出現(xiàn)明顯的水腫和高血壓，腎功能的惡化加速，但經(jīng)過(guò)休息或治療后，病情的進(jìn)展或得到控制，或恢復(fù)至原狀）。這可能與長(zhǎng)期的、慢性的、隱匿性的感染，如細(xì)菌、病毒

4、（特別是乙肝病毒）、霉菌、原蟲(chóng)及蠕蟲(chóng)感染有關(guān)。另外，還有個(gè)別情況是通過(guò)非免疫機(jī)理產(chǎn)生的，如某些藥物、重金屬、毒物及放射線、有害氣體等的接觸中，也可與本病的發(fā)病有關(guān)。 三、診斷（一）癥狀、體征及理化檢查1、水腫：慢性腎炎在整個(gè)疾病過(guò)程中，大多數(shù)患者有不同程度的水腫，輕者僅有面部、眼瞼等組織松馳部位水腫，晨起比較明顯，進(jìn)而可發(fā)展至踝、下肢。重者則全身普遍水腫，并可有腹水、胸水，引起腎性水腫的主要原因是：（1）腎小球?yàn)V過(guò)率降低，水鈉潴留；（2）全身毛細(xì)血管通透性改變，使體液進(jìn)入組織間隙；（3）球管失衡；（4）血漿白蛋白水平降低，引起血漿膠體滲透壓水平降低；（5）有效血容量減少，致繼發(fā)性醛固酮增多。2

5、、高血壓：有些患者以高血壓為首發(fā)癥狀，大多數(shù)慢性腎炎患者遲早發(fā)生高血壓。高血壓的程度差異很大，輕者僅18.721.3/12.713.3kpa，重者可達(dá)或超過(guò)26.7/14.2kpa，持續(xù)性高血壓的程度與預(yù)后關(guān)系密切，易導(dǎo)致心腎功能不全。引起腎性高血壓的原因有：（1）水鈉潴留；（2）腎素血管緊張素醛固酮增高；（3）腎炎后期繼發(fā)腎小動(dòng)脈硬化，外周血管阻力增高等。慢性腎炎過(guò)程中逐漸出現(xiàn)高血壓或高血壓持續(xù)性不降，甚至持續(xù)上升，是病情進(jìn)一步惡化的征兆，應(yīng)引起高度重視。3、尿異常改變：尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。尿量變化與水腫和腎功能情況有關(guān)，水腫期間尿量減少，無(wú)水腫者，尿量接近正常；腎功能明顯減退，濃縮

6、功能障礙者常有夜尿及多尿。尿比重（禁水1012h）不超過(guò)1.020，尿滲透濃度低于550mmol/L，至尿毒癥期，即可出現(xiàn)少尿（小于400ml/d）或無(wú)尿（小于100ml/d），有不同程度的尿蛋白，一般在13g/d也可呈大量的蛋白尿（大于3.5g/d）。蛋白尿可呈選擇性或非選擇性。尿沉渣可見(jiàn)顆粒管型和透明管型。血尿一般較輕，甚至可完全沒(méi)有，但在急性發(fā)作期可出現(xiàn)鏡下血尿，甚至肉眼血尿。4、貧血：慢性腎炎患者在水腫明顯時(shí)，可有輕度貧血可能與血液稀釋有關(guān)。如患者呈現(xiàn)中度以上貧血，其原因與腎內(nèi)促紅細(xì)胞生成素減少，紅細(xì)胞壽命縮短有關(guān)，表明腎單位損壞及腎功能損害已很嚴(yán)重，當(dāng)慢性腎炎發(fā)展到晚期（硬化性、萎縮

7、性腎小球腎炎），則出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血。如患者無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良，其貧血多屬于E細(xì)胞，E色素型。 5、腎功能不全：慢性腎炎腎功能不全主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。但由于腎臟的代償功能很強(qiáng)，當(dāng)Ccr降至正常值的50%以下時(shí)，血清肌酐及尿素氮才會(huì)升高。 四、優(yōu)勢(shì)與難點(diǎn)中醫(yī)中藥治療慢性腎炎的優(yōu)勢(shì)是什么？這是一個(gè)值得總結(jié)和探討的問(wèn)題。我們討論某一學(xué)說(shuō)的優(yōu)勢(shì)時(shí)，都是相對(duì)于一定的參照對(duì)象，通過(guò)比較而言的，就當(dāng)前的二大醫(yī)學(xué)流派來(lái)說(shuō)，中醫(yī)是如何認(rèn)識(shí)慢性腎炎的？其治療手段和藥物有何特色？目前存在的問(wèn)題是什么？這就是本文所要討論的內(nèi)容。（一）整體觀念下的辨證論治 慢性腎炎由于其起病緩慢，遷

8、延難愈，病程較長(zhǎng)。臨床上往往出現(xiàn)肺腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛等病理變化，說(shuō)明慢性腎炎除本臟自病外，尚可累及肺、脾、肝等臟器。腎病出現(xiàn)肝腎陰津精血不足的病癥。而且，隨著發(fā)病誘因的不同，患者可伴有風(fēng)寒、風(fēng)熱、水濕、濕熱、瘀血、濕濁等邪實(shí)的癥候，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)的各種病理變化，而且還要考慮到腎病累及肺、脾、肝等臟器時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的各種臨床癥狀。同時(shí)還須進(jìn)一步考慮到六淫、飲食、情志、皮膚癤腫等外界因素影響到臟腑時(shí)出現(xiàn)的各種復(fù)雜癥候，再結(jié)合病人的體質(zhì)狀況綜合出疾病的病機(jī)關(guān)健，在治腎的過(guò)程中結(jié)合運(yùn)用治肺、治脾、治肝、祛邪等手段，達(dá)到益腎的目的，使腎臟的病理性損害在糾正病人體質(zhì)的過(guò)程中自然得以

9、恢復(fù)，并使之不易復(fù)發(fā)。中醫(yī)這種認(rèn)識(shí)疾病的觀點(diǎn)，與西醫(yī)將病邪限制在某一個(gè)局部的觀念是大不相同的。 （二）扶正為主的治療思想 慢性腎炎在其形成、發(fā)展，直至腎功能衰竭的整個(gè)病理過(guò)程中，無(wú)不內(nèi)涵“虛”之本質(zhì)?！氨咎摗必灤┘膊〉氖冀K，是一個(gè)十分突出的病理現(xiàn)象，即使有時(shí)表現(xiàn)出邪實(shí)的癥候，也是暫時(shí)的，或正虛基礎(chǔ)上兼挾邪實(shí)。慢性腎炎的這一病理特點(diǎn)，決定了在扶助正氣的基礎(chǔ)上輔以祛除病邪的治療法則是中醫(yī)治療慢性腎炎的主要指導(dǎo)思想。臨床報(bào)道，在辨證施治的基礎(chǔ)上，重用黃芪，或加黨參，在消除某些腎炎的蛋白尿，或改善全身癥狀方面取得了顯著的療效。又如溫腎藥物熟附片、葫蘆巴、巴戟天等，能促進(jìn)腎血管擴(kuò)張，使血流加速，從而提高

10、腎小球?yàn)V過(guò)率，產(chǎn)生利尿作用等。有人將扶正培本、祛除病邪的治療途徑歸納為：一是扶助正氣，防御六淫外邪之復(fù)湊；二是增強(qiáng)脾胃功能，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以提高自身免疫力；三是填補(bǔ)腎精，滋養(yǎng)腎氣，促進(jìn)發(fā)揮正常水代謝功能。不少醫(yī)家基于慢性腎炎始終存在“虛”證的這一事實(shí)，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，摸索并總結(jié)出了豐富多樣的扶正法則，如溫腎健脾、健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)養(yǎng)肝腎、氣血雙補(bǔ)、填精補(bǔ)虛、滋肺潤(rùn)肺、活血固精等等極大地提高了臨床療效。當(dāng)然，注重扶助正氣，并不排除驅(qū)邪方法的運(yùn)用，但各種祛除病邪方法的運(yùn)用都圍繞著一個(gè)中心，祛除病邪以達(dá)保存正氣為目的，“邪去正安”，故祛邪法在客觀上亦起到了扶正的作用。譬如慢性腎炎在浮腫明顯時(shí)，往往

11、取利水、逐水的治法，其目的也是要恢復(fù)肺脾腎對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)功能，而即便是利水，若與補(bǔ)氣、培脾、養(yǎng)肺、溫腎等法同用，其效果較之單純只用利水祛風(fēng)等祛邪方法要強(qiáng)的多。有人通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，單純的利水方毫無(wú)作用，若利水與溫腎藥合用則能增加腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率，并有一定的消蛋白及修復(fù)腎組織的作用。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎炎的發(fā)生、復(fù)發(fā)、遷延不愈，與某些細(xì)菌或病毒的感染有關(guān)。因此，有效地控制感染是促使病情痊愈和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。清熱解毒類的中草藥具有較強(qiáng)的抗感染作用。有人總結(jié)了全國(guó)各單位通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)篩選出了鏈球菌對(duì)中草藥的敏感性，其中，高度敏感的有黃連、千里光、銀花、連翹、土茯苓葉、鬼針草、一枝黃花、了哥王葉等；

12、中度敏感的有黃芪、敗醬草、石韋、魚(yú)腥草、益母草、紅花、酢醬草、半枝蓮、金錢草、海金沙藤等；低敏度的有蒲公英、白花蛇舌草、半邊蓮、紫蘇葉、扁蓄、雞矢藤、雷公藤等。雷公藤原用于風(fēng)濕病，現(xiàn)在卻越來(lái)越受到多數(shù)腎病研究者的重視。有人認(rèn)為，該藥的作用與皮質(zhì)激素相似，比環(huán)磷酰胺快，它能促進(jìn)腎小球病變消退，而無(wú)后者的副作用，具有較強(qiáng)的非特異性抗炎作用與免疫抑制作用，并有抗凝、改善血液物化性質(zhì)與微循環(huán)作用等，對(duì)變態(tài)反應(yīng)性疾病，尤其是III型變態(tài)反應(yīng)為主的一類疾病療效較為突出，是值得進(jìn)一步挖掘的藥物。 除此以外，根據(jù)慢性腎炎出現(xiàn)蛋白尿、水腫、血尿等特有臨床表現(xiàn)，許多醫(yī)家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，摸索出了一些針對(duì)性強(qiáng)、療

13、效顯著的中草藥物。如消蛋白尿，常選黃芪、黨參、石韋、地龍、蟬衣、山楂肉、玉米須、葛根、扦扦活（陸英）、烏梅炭、生槐米等；消水腫，常選熟附片、仙茅、仙靈脾、巴戟天、葫蘆巴、豬苓、澤瀉、木通、車前子、葫蘆瓢、桔梗、蘇葉、麻黃、杏仁、蟋蟀、珍珠菜等；消血尿，常選白茅根、琥珀、旱蓮草、仙鶴草、海金沙、三七、槐花、大小薊、生地榆、生側(cè)柏、馬鞭草、赤芍、丹皮、茜草、劉寄奴等。上述藥物在辨證論治基礎(chǔ)上酌情選擇配方，對(duì)改善癥狀大有幫助。 總之，中醫(yī)治療慢性腎炎的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，但由于目前缺乏統(tǒng)一的、有客觀指標(biāo)的分型標(biāo)準(zhǔn)，影響了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)和有效方劑的推廣，也是目前中醫(yī)治療慢性腎炎的療效不很理想、各地報(bào)道差異顯著

14、的主要原因。而慢性腎炎之所以成為臨床醫(yī)師較為棘手的一大難題，從中醫(yī)的角度來(lái)觀察，關(guān)鍵在于蛋白尿持續(xù)難消。而持續(xù)存在著的蛋白尿，一方面證明患者腎臟損害存在，說(shuō)明脾腎的固攝功能失職；另一方面，長(zhǎng)期不退的蛋白尿，又可作為一個(gè)刺激因素，進(jìn)一步損害腎小球，使得肺脾腎氣化功能進(jìn)一步低下，體內(nèi)正氣愈加虛弱，濕、熱、瘀、濁等邪為患更甚。因此，針對(duì)慢性腎炎的這一特點(diǎn)，應(yīng)有組織地驗(yàn)證在臨床上確有療效的復(fù)方單方、驗(yàn)方，進(jìn)一步挖掘民間驗(yàn)方，并在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫理論的指導(dǎo)下，加快在中草藥中篩選出針對(duì)性強(qiáng)、療效確鑿的藥物，盡快地推廣于臨床，以提高臨床療效。 （二）消除腎性水腫 1、利尿消腫法：即潔凈腑，利小便法。用于水腫偏重

15、于身體下半部者，或水腫先見(jiàn)于身體下半部，而腫及全身者。常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、車前仁、防已、赤小豆等。 2、發(fā)汗消腫法：主要用于身體上半身腫，或先身體上半身腫而后腫及全身，并兼見(jiàn)惡寒（惡風(fēng)）、發(fā)熱等表證，即開(kāi)鬼門(mén)法。常用的發(fā)汗藥有麻黃、桂枝、防風(fēng)等，此法若與宣肺法結(jié)合用效果更佳，常用的宣肺藥有麻黃、杏仁、射干、桔梗等，其中麻黃是宣肺發(fā)汗的理想藥物。 3、攻逐消腫法：用于水邪壅盛，凝聚于內(nèi)，三焦不通，氣化受阻，癥見(jiàn)腹部腫大如鼓，肢體浮腫者，即去菀陳莝法，只能作權(quán)宜之用。常用藥物有芫花、甘遂、大戟、商陸、牽牛子、葶藶子等。另十棗湯，本藥只能早晨服，不宜晚上服，服藥后大小便仍不通，待第二天再服。

16、 4、疏風(fēng)利水法：用于風(fēng)水相搏者，常有兩類藥物組成，一類是祛風(fēng)化濕藥，如防風(fēng)、防已、豨薟草、威靈仙、五加皮等；一類是利水消腫藥，如茯苓、車前仁等。 5、淡滲利水法：此法利而不傷陰，扶正而不礙脾，用于輕度水腫兼脾氣不足者。常用藥物有砂仁、白蔻仁以及木香、陳皮等（醒脾燥濕），亦可加行氣藥，如厚樸、木瓜、大腹皮等，使氣行濕化，以提高淡滲利水的效果。 6、行氣利水法：用于慢性水腫長(zhǎng)期不消者，腹部脹大腹色灰暗，皮膚坫厚，水腫按之堅(jiān)硬。常用大橘皮湯、導(dǎo)水茯苓湯或木香流氣飲，常用藥物有木香、陳皮、檳榔、大腹皮、桑白皮（加五苓散），使氣行則水行，氣降則水降。 7、益氣利水法：用于水腫明顯而肺脾氣虛者，水腫常因感冒而反復(fù)消長(zhǎng)。常用藥物有路黨參、生黃芪、防已、防風(fēng)、連皮茯苓、炒薏苡仁、淮山、炒白術(shù)、炒扁豆等。 8、溫陽(yáng)利水法：用于全身浮腫，脾腎陽(yáng)虛而屬實(shí)證的陽(yáng)水者。常用藥物有附子、桂枝、川椒目、巴戟天、葫蘆巴、干姜等，其中桂枝尤佳，能達(dá)四末及皮下，有效方劑是五苓散。 9、溫腎利水法：用于腎陽(yáng)虛損，水氣不化的水腫，此法須與利水藥合用療效則佳。常用真武湯合五苓散、附子五苓散、濟(jì)生腎氣湯、桂附地黃湯加利水藥（由于桂附溫燥剛峻而傷真陰，宜選用仙茅、仙靈脾、巴戟天等溫潤(rùn)的藥，或用鹿角、鹿茸、牛鞭等血肉有情之品代之）。 10、育陰利水法：用于腎陰虧虛，水濕內(nèi)行之水腫，多由