支氣管哮喘 (1)課件

1、支氣管哮喘烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院 ） 馬冬均定義支氣管哮喘是由多種細胞, 包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性, 當接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時, 發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限, 從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀, 常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇, 多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2008版2016版支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)

2、凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 J 中華兒科雜志， 2008, 46( 10)： 745 753.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 J 中華兒科雜志， 2016, 54( 3)：167-181.定義支氣管哮喘的定義 兒童哮喘發(fā)病率逐年上升 我國0-14歲兒童哮喘患病率全球哮喘患者至少3億，我國約3000萬！病因病機GM-CSF：粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子；ET-1：內(nèi)皮素-1；TGF- ：轉(zhuǎn)化生長因子；HT：組胺；LT：白三烯；PG：前列

3、腺素；APC：抗原呈遞細胞；MBP：主要堿基蛋白；ECP嗜酸性粒細胞陽離子蛋白變應(yīng)原已受損的上皮通過高親和IgE受體激活肥大細胞平滑肌短暫收縮血管舒張血漿滲出粘膜分泌早相反應(yīng)LT、HT、PGGM-CSF樹突狀細胞捕獲抗原、成熟并分化成APC氣道重塑Th2免疫IL-4IL-13IL-3，IL-5GM-CSF移行至淋巴結(jié)骨髓嗜酸性粒細胞生成增多移行至肺支氣管上皮內(nèi)白細胞激活Th2細胞和B細胞移行至肺IL-4，IL-5，IL-13MBP,ECP, LT延遲平滑肌收縮血管擴張血漿滲出粘膜分泌延遲反應(yīng)TGF- ET-1林江濤等,哮喘防治新進展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社 多種炎癥細胞、免疫細胞、組織細胞、超

4、過100種的炎癥介質(zhì)參與哮喘的病理生理過程哮喘的發(fā)病機理多種炎癥細胞及炎癥介質(zhì)參與哮喘的發(fā)生與發(fā)展臨床表現(xiàn)診斷哮喘診斷標準（2）：無典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時應(yīng)至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性；吸入速效2受體激動劑后15min第一秒用力呼氣量增加12抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯治療4-8周后，F(xiàn)EV1增加12最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)13 關(guān)注合并癥的診斷輔助檢查哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查肺通氣功能檢測有助于哮喘確診

5、對于FEV1正常預(yù)計值80的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性對于FEV1正常預(yù)計值80的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測氣道炎癥指標檢測有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞分類計數(shù)、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值鑒別診斷氣管內(nèi)原因1氣管外原因2其他系統(tǒng)疾病3鑒別診斷識別出

6、高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細胞4(3)與感冒無關(guān)的喘息。主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性發(fā)作期近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持

7、續(xù)期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上臨床緩解期哮喘的分級病情嚴重程度的分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)控制水平的分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：應(yīng)對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療哮喘急性發(fā)作嚴重度分級（200吸/月）是哮喘死亡的獨立危險因素ICS劑量不足吸入方法不正確用藥依從性差注意事項：治療急性發(fā)作期治療慢性持續(xù)期+臨床緩解期治療防治原則防治原則：越早越好長期、持續(xù)、規(guī)范、個

8、體化藥物和非藥物治療相結(jié)合治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理治療的目標達到并維持癥狀的控制維持正?；顒?，包括運動能力維持肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1） 初始評估病史、體格與輔助檢查（聽診、輔助呼吸肌活動或三凹征、心率、PEF或FEV1、血氧飽和度、重患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查） 初始治療氧療使血氧飽和度94%霧化（或pMDI+儲霧罐）吸入速效2受體激動劑，1h內(nèi)每20分鐘1次3次，（可聯(lián)合使用抗膽堿能藥物/高劑量ICS）

9、無即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑重新評估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其他必要檢查哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）輕度和中度 PEP預(yù)計值或個人最佳值的60% 體格檢查:中度癥狀, 輔助呼吸肌活動和三凹征治療 氧療 每14小時聯(lián)合霧化吸入速效2受體激動劑和抗膽堿能藥物 重復(fù)使用ICS 如有改善，繼續(xù)治療13h重度發(fā)作 病史：高危患兒 體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯PEF預(yù)計值或個人最佳值的60%初始治療后無改善治療氧療聯(lián)合霧化吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素靜脈茶堿類藥物靜脈硫酸鎂效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)

10、60min以上體格檢查：正常PEF70%無呼吸窘迫血氧飽和度94%12h內(nèi)療效不完全 病史：高?；純?體格檢查：輕至中度癥狀 PEF70% 血氧飽和度改善不明顯病情進行性加重 病史：高?；純?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空氣時)哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（3） 回家處理 減少按需吸入2受體激動劑的使用頻度吸入糖皮質(zhì)激素 部分病例可短期給予口服糖皮質(zhì)激素教育患兒： 正確用藥 認真執(zhí)行診療計劃 定期隨訪治療 收住院 氧療 吸入2受體激動劑+抗膽 堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈茶堿類藥物 靜脈硫酸鎂 監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈 搏及茶堿血藥濃

11、度收重癥監(jiān)護病房 氧療 每14小時吸入2受體激動劑 吸入抗膽堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈硫酸鎂 靜脈茶堿類藥物 考慮靜脈使用2受體激動劑 考慮氣管插管和機械通氣出院如PEF預(yù)計值或個人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物緩解病情加重緩解6歲兒童哮喘的長期治療方案干預(yù)措施非藥物干預(yù)緩解藥物優(yōu)選方案第1級第2級第3級第4級第5級哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效2受體激動劑一般不需要控制藥物其他方案低劑量ICSLTRA間歇（高）劑量ICS低劑量ICS/LABA中高劑量ICS/LABA中高劑量ICS/LABA+LTRA和/或緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質(zhì)激素低劑量ICS+LTRA中高劑量ICS低

12、劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS+LTRA中高劑量ICS加LTRA或緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA或緩釋茶堿中高劑量ICS/LABA+LTRA和/或緩釋茶堿+口服最低劑量糖皮質(zhì)激素中高劑量ICS/LABA+LTRA和/或緩釋茶堿+抗lgE治療降級治療級別升級 6歲兒童哮喘的長期治療方案干預(yù)措施非藥物干預(yù)緩解藥物優(yōu)選方案第1級第2級第3級第4級哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效2受體激動劑一般不需要控制藥物其他方案低劑量ICSLTRA間歇（高）劑量ICS中劑量ICS中高劑量ICS/LABA低劑量ICS+LTRA中高劑量ICS+緩釋茶堿中高劑量ICS/LTRA中高劑量ICS+LTRA

13、(或LABA)與口服最低劑量糖皮質(zhì)激素降級治療級別升級長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：根據(jù)病情嚴重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案每1-3個月審核1次哮喘控制部分控制維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級或越級治療直至達到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況還應(yīng)考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、兒童睡眠呼吸暫停綜合征。胃食管返流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病臨床緩解期的處理鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急

14、藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療控制治療的劑量調(diào)整和療程采取切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定治療并存疾病，如過敏性鼻炎、鼻竇炎及胃食管反流等脫敏治療變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT)AIT確定致敏變應(yīng)原塵螨必須使用與患者臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑，通過皮膚試驗、特異性IgE測定并結(jié)合病史確定SLIT & SCIT(如安脫達）治 療基礎(chǔ)控制藥物+變應(yīng)原環(huán)境控制目前可能改變過敏性疾病自然進程的唯一治療方法適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施、控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患者治療療程35年，可改善

15、哮喘癥狀、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低ICS每日用量、減少急性哮喘發(fā)作早期開始治療可能改變其長期病程，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原兒童哮喘防治教育與管理教育內(nèi)容哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記；判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案了解控制及緩解藥物的作用特點、吸入裝置的使用方法及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策 哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用門診教育集中教育定點教育媒體宣傳網(wǎng)絡(luò)教育醫(yī)生教育兒童哮喘防治教育通過廣播、電視、報紙、科普雜志等推廣哮喘知識與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)合作，有計劃開展社區(qū)、患者、公眾教育通過座談、交流會、哮喘學(xué)校和聯(lián)誼會等進行系統(tǒng)的哮喘防治教育最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化教育普及哮喘知識，提高哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識。中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)、全球哮喘防治建議網(wǎng)等教育方式哮喘管理建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系：以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會等確定并減少與危險因素接觸：減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求建立哮喘?？撇v：建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃，定期