硬膜外血腫診療課件

1、 硬膜外血腫（Epidural Hematoma）鄭大五附院 神經(jīng)外科 孟恩平解剖學基礎(chǔ)（Anatomy）病因（Etiology）臨床表現(xiàn)（Clinical symptoms）診斷與鑒別診斷（Diagnosis and Difference）治療(Treatment)預后(Prognosis)Anatomy病因硬膜外血腫多發(fā)生于頭顱直接損傷部位，損傷局部多有骨折。因硬膜與顱骨粘連緊密，故血腫范圍局限，形成雙凸透鏡形。 出血來源:腦膜中動、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多見于顳部。Etiology（一）急性硬腦膜外血腫 1.意識障礙 （1）呈現(xiàn)昏迷清醒昏迷的過程， “中間清醒期” （2）傷后無原發(fā)昏

2、迷而以后逐漸呈昏迷狀態(tài) （3）傷后持續(xù)昏迷或昏迷由淺變深 2.顱內(nèi)壓增高 劇烈頭痛、反復嘔吐、躁動不安 3.神經(jīng)系統(tǒng)體征 （1）癱瘓 （2）瞳孔改變。 （3）錐體束征4.生命體征的改變 （二）慢性硬腦膜外血腫 頭痛、嘔吐及視乳頭水腫 Clinical symptoms診斷要點：1、外傷病史。2、CT顯示顱骨下雙凸形高密度，邊界非常清楚。3、MRI顯示血腫形態(tài)與CT相仿。 CT和MRI均有確診意義。 Diagnosis主要與硬膜下血腫鑒別 結(jié)合臨床表現(xiàn)與影像學資料。 CT平掃 急性硬膜下血腫表現(xiàn)為顱板下方新月形高密度影。 Differential diagnosis手術(shù)指征 1、意識障礙程度逐漸

3、加深； 2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn)； 3、有局灶性腦損害體征； 4、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者； 5、兒童硬膜外血腫幕上20ml，幕下10ml可考慮手術(shù); 6、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上30ml，幕下10ml，顳部20ml，或血腫雖不大但中線移位1cm)，腦室或腦池受壓明顯者； 7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應積極手術(shù)。Treatment手術(shù)禁忌癥 除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以

4、下的病人，也應該非手術(shù)治療。 Treatment昏迷評分(GCS計分) 睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答不當4定位反應5刺痛睜眼2言語錯亂3屈曲反應4不睜眼1言語難辨2過屈反應3不語1過伸反應2無反應11、骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位準確的患者，術(shù)畢回置骨瓣。術(shù)前已有腦疝形成特別是雙側(cè)瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴大修補。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術(shù)。2、鉆孔穿刺抽吸術(shù)：簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術(shù)前急救。Treatment3、鉆孔置管引流術(shù)：也可用于部分

5、急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應癥為病情相對穩(wěn)定，出血量約2050ml，經(jīng)CT明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，36天左右CT復查血腫消失即可拔除引流管。 TreatmentTreatmentTreatment格拉斯哥昏迷計分(GCS計分) 睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答不當4定位反應5刺痛睜眼2言語錯亂3屈曲反應4不睜眼1言語難辨2過屈反應3不語1過伸反應2無反應11.治愈：血腫

6、消失，癥狀和體征消失，恢復正常生活和工作，可遺有顱骨缺損；2.好轉(zhuǎn)：血腫消失，癥狀好轉(zhuǎn)，遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動能力；3.未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無改善，生活不能自理。 急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預后不良。 Prognosis硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH) 顱內(nèi)血腫中最常見，多屬急性或亞急性型，占外傷性顱內(nèi)血腫40%。血腫多位于額極、顳極及其底面，繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦皮層血管，另一種少見的血腫是橋靜脈或靜脈竇撕裂出血。臨床表現(xiàn)：意識障礙嚴重；顱內(nèi)壓增高明顯；病情進展迅速，發(fā)生腦疝而出現(xiàn)瞳孔改變；容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱等。（急性和亞急性）診斷：根據(jù)頭部外傷史，傷后臨床表現(xiàn)及體征，CT掃描表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多伴