意識(shí)狀態(tài)改變課件

1、意識(shí)狀態(tài)改變(Altered mental status) 的急診處理決策ACEP指南意識(shí) 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的協(xié)調(diào)的反應(yīng)能力（意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏）這種協(xié)調(diào)反應(yīng)能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱(chēng)為昏迷。意識(shí)由兩部分內(nèi)容組成：一、開(kāi)關(guān)系統(tǒng)意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。維持覺(jué)醒狀態(tài)，覺(jué)醒狀態(tài)是指人腦的一種生理過(guò)程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能二、意識(shí)內(nèi)容指人們的知覺(jué)、思維、情緒、記憶、意志活動(dòng)等心理過(guò)程(精神活動(dòng))，還

2、有通過(guò)言語(yǔ)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屬大腦皮質(zhì)的功能。覺(jué)醒障礙分為：1.嗜睡（somnolence）是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語(yǔ)言）喚醒，并能回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激過(guò)去后很快又再次入睡。2.昏睡（stupor）：一種比嗜睡深而又較昏迷稍淺的意識(shí)障礙。昏睡時(shí)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。在持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)?；杷瘯r(shí)可見(jiàn)到運(yùn)動(dòng)性震顫、肌肉粗大抽動(dòng)、不寧或刻板的動(dòng)作、強(qiáng)握和吸吮反射。3.淺昏迷：僅對(duì)劇痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))稍有防御

3、性反應(yīng)，各種生理反射存在(如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔對(duì)光反射)，呼吸、血壓、脈搏一般無(wú)明顯改變。4.深昏迷：包括中度和重度昏迷。 中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、血壓、脈搏已有變化。 重度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射全部消失，呼吸不原則，血壓下降。定量評(píng)價(jià)GSC評(píng)分意識(shí)內(nèi)容障礙：意識(shí)模糊：對(duì)周?chē)挛锓磻?yīng)遲鈍。輕度：易被忽略，臨床表現(xiàn)為講話(huà)不太流利，用詞不當(dāng)或思路不連貫，定向力可能不夠確切中度：表現(xiàn)為只能回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題，回答問(wèn)題不連貫，定向力差。嚴(yán)重：表現(xiàn)為只能講簡(jiǎn)單的字或詞，對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心。 意識(shí)狀態(tài)改變(Altered

4、 mental status)是對(duì)各種急慢性意識(shí)障礙的一種非特異性統(tǒng)稱(chēng)。這種障礙可以包括認(rèn)知功能，注意力、思維活動(dòng)及意識(shí)清醒程度的損害。這種障礙可能是短暫的，或持久的，呈波動(dòng)性的或進(jìn)行性加重的。 急性意識(shí)狀態(tài)改變是急診科的一個(gè)普遍的主訴同時(shí)也是夾雜在其他諸多主訴中的一種非常常見(jiàn)的病征 ，可見(jiàn)他不是一個(gè)獨(dú)立的診斷而是多種疾病的一個(gè)共同基本的表現(xiàn) 意識(shí)狀態(tài)改變的概念意識(shí)狀態(tài)改變的重要病因意識(shí)狀態(tài)改變心血管疾病腫瘤感染藥物代謝紊亂創(chuàng)傷各年齡組的病因相似對(duì)各個(gè)年齡段的人來(lái)說(shuō)，急性意識(shí)障礙都可能是潛 在的、威脅生命的疾病的一種征兆意識(shí)狀態(tài)改變的急診評(píng)估病史采集 準(zhǔn)確而全面的病史采集是病人資料中的一個(gè)重要

5、部分，應(yīng)在病人至少還能提供病史的時(shí)候立即收集。 存在認(rèn)知障礙的病人，其主訴不能做為醫(yī)生最初評(píng)估的依據(jù)，而應(yīng)向患者的家人，護(hù)理人采集病史。對(duì)意識(shí)水平下降的患者來(lái)說(shuō)，詢(xún)問(wèn)EMS人員，家庭成員或其他護(hù)理人員以及回顧過(guò)去的病歷資料則是非常重要的，因?yàn)椴v可能是過(guò)去和當(dāng)前病史的唯一可靠的資料來(lái)源。對(duì)于許多意識(shí)障礙患者來(lái)說(shuō)，往往不可能及時(shí)地取得病史。由于缺乏對(duì)病史的了解，我們只能假定患者處于不同于正常狀況下的急性發(fā)病狀態(tài)。全面的病史，還要加上查體及輔助檢查才能大致確定一個(gè)診斷病史采集和查體的要點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和記錄病史應(yīng)包括：嘗試從病人或他人那里了解病史?，F(xiàn)病史病史應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：發(fā)作的時(shí)間和程度：包括跌傷在內(nèi)

6、的創(chuàng)傷，癥狀的波動(dòng)情況，完整的發(fā)作過(guò)程，藥物或酒精的服用情況，是否暴露于致病環(huán)境（如，一氧化碳）。伴隨癥狀：頭痛、發(fā)熱、抽搐、幻覺(jué)，運(yùn)動(dòng)的異常，包括步態(tài)和平衡的障礙，語(yǔ)言的內(nèi)容和形式的改變，易驚，睡眠的障礙，視覺(jué)的障礙，失癔，胃腸功能的障礙，暈厥，惡心與嘔吐，感覺(jué)異常，行為異常。過(guò)去史：類(lèi)似的疾病發(fā)作，基礎(chǔ)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，HIV攜帶，過(guò)去及現(xiàn)在的內(nèi)科疾病，頭痛史，腫瘤史，既往的普外或神外手術(shù)史，精神病史，以前的CT檢查結(jié)果，以往的中風(fēng)、抽搐史，變態(tài)反應(yīng)性疾病，藥物過(guò)敏，職業(yè)或環(huán)境的暴露。家族史：與神志障礙相關(guān)的家族史（如精神和內(nèi)分泌疾?。?近期的藥物使用情況特別的藥物治療，劑量；近期用藥的

7、改變：劑量或依從性（例如：水楊酸，抗凝血?jiǎng)⒔堤撬?，抗癲癇藥，抗抑郁藥，阿片類(lèi)，抗交感藥，安定類(lèi)，皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)，非甾體類(lèi)抗炎藥，鎮(zhèn)痛/催眠藥）?？s瞳劑，擴(kuò)瞳劑等。社會(huì)史：HIV危險(xiǎn)因素，藥物或酒精的使用習(xí)慣，應(yīng)激狀態(tài)，近起的物理環(huán)境的改變。病史采集和查體的要點(diǎn)體格檢查應(yīng)包括以下內(nèi)容：基礎(chǔ)生命體征 T P R Bp意識(shí)狀態(tài) 體檢時(shí)應(yīng)注意以下方面：脈搏是否整齊，血氧飽和度，呼吸的方式，直腸溫度外觀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是否有脫水，汗的多少，紫紺神志（意識(shí)的水平）：對(duì)語(yǔ)言和觸覺(jué)刺激的反應(yīng)，興奮性，意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)知覺(jué)（思想的內(nèi)容）：注意力下降，認(rèn)知功能（定向力、記憶力、計(jì)算力），判斷力，情感，錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，自殺念

8、頭，殺人傾向姿勢(shì)：去大腦強(qiáng)直，去皮層強(qiáng)直顱神經(jīng)：注意到對(duì)顱神經(jīng)，瞳孔檢查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)/肌力：力量，協(xié)調(diào)性（僵直、萎縮及顫動(dòng)）感覺(jué)器官：敏感/遲鈍。反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰鹽水/玩偶頭實(shí)驗(yàn)頭、眼、耳、鼻、喉：外傷的征象，呼出的氣味，眼底鏡檢查，黃疸，鼓膜的情況，黏膜水腫，既往的開(kāi)顱手術(shù)體征頸部：腦膜刺激征，頸強(qiáng)直，甲狀腺、頸動(dòng)脈雜音心肺檢查：脈搏是否整齊，呼吸音的情況腹部檢查：肝大，腫塊，腹水直腸盆腔檢查：包塊、出血皮膚檢查：淤點(diǎn)，針眼神經(jīng)系統(tǒng)查體在對(duì)意識(shí)障礙病人的緊急評(píng)估中，普通的非增強(qiáng)CT檢查是最常用的影像學(xué)手段。在這種情況下，頭顱平片幾乎無(wú)用。MRI在急診診斷中的作用目前還沒(méi)有完全

9、闡明，在許多急診科，MRI不是一個(gè)可以立即進(jìn)行的檢查，而且MRI不允許對(duì)病人進(jìn)行近距離的心電監(jiān)護(hù)和觀察 意識(shí)狀態(tài)改變的急診評(píng)估威脅生命問(wèn)題的處理對(duì)于意識(shí)狀態(tài)改變的病人而言，首先應(yīng)該考慮的是：氣道及通氣。血壓、血容量嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)的紊亂頸椎損傷的可能血糖測(cè)定血氧飽和度測(cè)定快速的血?dú)夥治?。意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策制定該決策的必要性急性意識(shí)障礙是急診科的一個(gè)普通的主訴，因?yàn)樗皇且粋€(gè)獨(dú)立的診斷而是多種疾病的一個(gè)共同基本的表現(xiàn)，所以急診醫(yī)生對(duì)此面臨巨大的挑戰(zhàn)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)提供了對(duì)特定意識(shí)障礙進(jìn)行診斷和治療的一些非常好的文章，但是缺乏對(duì)急診科最初就診的，非特異性的，找不到確切病因的意識(shí)障礙進(jìn)行診治的文

10、章。本決策就是要指導(dǎo)如何識(shí)別和處理那些有著較高發(fā)病率和死亡率的，初到急診科的急性意識(shí)障礙的患者。這類(lèi)患者的快速鑒別有賴(lài)于準(zhǔn)確的病史提供，體檢及正確地選擇輔助檢查。在急診科，許多病人都可能一時(shí)找不到確切的原因，所以，本決策包括了對(duì)他們?nèi)绾巫鞒龊线m的分流和隨訪觀察。 ACEP制定急性意識(shí)障礙策略的價(jià)值就在于對(duì)病人的最初的處理制有了一個(gè)基于文獻(xiàn)和專(zhuān)家一致觀點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策適用范圍 適用范圍：精神或意識(shí)發(fā)生急性障礙的患者，并且威脅生命的急病已經(jīng)得到治療或控制的患者 不能用于：會(huì)說(shuō)話(huà)前的兒童和顯而易見(jiàn)的創(chuàng)傷患者，生命體征不平穩(wěn)的患者。 如果病人生命體征不平穩(wěn)，必須優(yōu)先進(jìn)行復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體

11、征 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南病史 現(xiàn)病史 藥物或毒物攝入 CO中毒，有意或無(wú)意的藥物或毒物攝入，藥物的相互作用參照ACEP的毒物的食入或皮膚接觸處理指南 潛在的CO中毒 CO中毒 100%純氧治療（） ，碳氧血紅蛋白水平（） 創(chuàng)傷 顱內(nèi)出血（如慢性硬膜下血腫） 頭顱CT 伴隨癥狀 頭痛 毒理學(xué)病因，如水楊酸類(lèi)，CO） 碳氧血紅蛋白水平，水楊酸濃度 顱內(nèi)出血CNS感染顱內(nèi)占位 頭顱CT，若CT（-）或無(wú)條件進(jìn)行則可行腰穿 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南抽搐 非癲癇性驚厥，癲癇，藥物中毒，中風(fēng)，CNS感染，戒斷綜合征 按ACEP之急性抽

12、搐發(fā)作指南進(jìn)行處理 過(guò)去史 HIV陽(yáng)性/免疫抑制 CNS感染顱內(nèi)占位性損害 血氧飽和度測(cè)定/氧療，MRI OR CT（HIV陽(yáng)性患者增強(qiáng)與否都可以），腰穿（CSF分析，包括梅毒、真菌及分枝桿菌檢測(cè)） 抽搐 非癲癇性驚厥癲癇抗癲癇藥物過(guò)量 抗癲癇藥物濃度測(cè)定腦電圖神經(jīng)科會(huì)診 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南近期的藥物使用情況 抗凝劑顱內(nèi)出血 PT/APTT（）INR頭顱CT 阿片類(lèi)阿片類(lèi)中毒 納絡(luò)酮 抗癲癇藥物 抗癲癇藥物中毒癲癇發(fā)作 抗癲癇藥物濃度測(cè)定 社會(huì)史 慢性酒精食入 戒斷綜合征 Wernicke氏腦病 硬膜下出血肝性腦病感染/敗血癥 敗血癥的相關(guān)檢查血氨濃度C

13、BC頭顱CTVITB1的使用長(zhǎng)期用藥史 戒斷綜合征 戒斷綜合征的藥物治療 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南體格檢查 意識(shí)水平降低（包括昏睡）同上面的完全昏迷 快速血糖測(cè)定/葡萄糖的使用（） 精神錯(cuò)亂的評(píng)估血氧飽和度測(cè)定/氧療電解質(zhì)血清鈣水平 BUN/CREA甲狀腺掃描CBC頭顱CTECGEEGVITB1的使用 MiniMental State（CAM examination）意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南體格檢查 過(guò)度警覺(jué)/興奮 中毒學(xué)病因 藥物或毒物的食入/接觸，藥物或 乙醇的戒斷 精神病學(xué)原因 甲亢 低氧血癥 低血糖 快速血糖測(cè)定/葡萄

14、糖的使用（）防止患者的暴力傷害必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物或保護(hù)性約束 MiniMental State 精神錯(cuò)亂的評(píng)估檢查（見(jiàn)附錄B）氧飽和度監(jiān)測(cè)/給氧甲狀腺掃描直接的毒物學(xué)檢測(cè)VITB1的使用 病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南體格檢查 急性的認(rèn)知功能障礙，包括：定向障礙、語(yǔ)言障礙、學(xué)習(xí)或記憶障礙 中毒學(xué)病因 藥物或毒物的食入/接觸，藥物或 乙醇的戒斷 精神病學(xué)原因 CNS感染/敗血癥中風(fēng)顱內(nèi)占位快速血糖測(cè)定/葡萄糖的使用（）MiniMental State 精神錯(cuò)亂CAM的評(píng)估檢查（見(jiàn)附錄B）電解質(zhì)BUN/CREA直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢 CBC頭顱CTECGEEGVITB1的使用 意識(shí)

15、狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南生命體征 顯著的高血壓 高血壓腦病 顱內(nèi)高壓 中毒（如擬交感藥物，5-HT綜合征）甲亢顱內(nèi)出血妊高癥 血壓監(jiān)測(cè) 眼底鏡檢查靶器官損害的評(píng)估妊高癥的評(píng)估甲狀腺掃描直接的毒物學(xué)檢測(cè)頭顱CT若CT（-）或無(wú)條件進(jìn)行則可行腰穿控制血壓心動(dòng)過(guò)緩 中毒（如阻滯劑，鈣通道阻滯劑）顱內(nèi)壓增高甲減AVB心電監(jiān)護(hù)顱內(nèi)高壓的評(píng)估直接的毒物學(xué)檢測(cè)甲狀腺掃描ECG控制心動(dòng)過(guò)緩意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南生命體征 心動(dòng)過(guò)速 中毒（如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，擬交感藥 物，抗膽堿藥物）敗血癥甲亢低心輸出量戒斷綜合征 低氧血癥 低血糖癥 血氧飽和度測(cè)定

16、/氧療心電監(jiān)護(hù)電介質(zhì)甲狀腺掃描 直接的毒物學(xué)檢測(cè) 敗血癥的相關(guān)檢查Crystalloid- ChallengeCBCECG戒斷綜合征的藥物治療 顯著的通氣不足 中毒（如阿片，巴比妥類(lèi)）中風(fēng)顱內(nèi)壓增高 評(píng)估氣道氧療顱內(nèi)高壓的評(píng)估直接的毒物學(xué)檢測(cè)ABG頭顱CT納絡(luò)酮意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南生命體征 發(fā)熱/高熱 CNS感染/敗血癥 抗精神病藥惡性綜合征5-HT綜合征 中毒（如抗膽堿藥物，擬交感藥物）高熱驚厥、甲亢危象戒斷綜合征日射病查找原因：直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢查環(huán)境暴露情況甲狀腺掃描CBC降溫抗生素 體溫過(guò)低 敗血癥中毒（如乙醇、 巴比妥類(lèi)）甲減危象環(huán)境

17、暴露（低溫）低血糖癥凍傷復(fù)溫 找原因：直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢查環(huán)境暴露情況甲狀腺掃描CBC抗生素病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南一般外觀 存在軀干及四肢的創(chuàng)傷證據(jù) 顱內(nèi)出血繼發(fā)于軀干或四肢的創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛 X-RAY 頭顱CT運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)神經(jīng)或顱神經(jīng) 局灶性的運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)神經(jīng)功能障礙 中風(fēng)占位性病變低血糖癥Todd氏癱瘓Wernicke氏腦病 快速血糖測(cè)定/葡萄糖的使用（） 血小板計(jì)數(shù) 頭顱CT VITB1的使用 撲翼樣震顫 肝衰尿毒癥其他代謝紊亂 胃腸出血的評(píng)估ABG電介質(zhì)BUN/CREA 肝功 血氨檢測(cè) PT強(qiáng)直 抗精神病藥惡性綜合征直腸溫度肌酸激酶（CK） 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策

18、意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南瞳孔 新發(fā)生的瞳孔固定或不對(duì)稱(chēng) 中風(fēng) 占為性病變頭顱CT 腰穿雙瞳孔對(duì)稱(chēng)性縮小中毒（如阿片類(lèi)、可樂(lè)寧、有機(jī)磷酸酯類(lèi)）腦橋出血頭顱CT 納絡(luò)酮雙瞳孔對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大 中毒（擬交感藥物，抗膽堿藥物，致幻劑）腦死亡 直接的毒物學(xué)檢測(cè)意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南HEENT 隱蔽的頭外傷（如鼓室出血，視網(wǎng)膜出血，CFS鼻漏） 顱內(nèi)出血頭顱CT（） 頸椎固定 呼出的氣味： 酮味 酮酸中毒酮癥的評(píng)估: ABG 電解質(zhì) 血糖測(cè)定 血清酮檢測(cè) 肝臭 肝性腦病 肝功血氨檢測(cè)PT/INR 乙醇味 乙醇或其他揮發(fā)性物質(zhì)中毒 乙醇檢測(cè)其他

19、揮發(fā)性物質(zhì)的評(píng)估 眼 黃疸 肝性腦病 血氨檢測(cè)肝功PT/INR 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南眼底 視乳頭水腫 占位性病變 高血壓腦病 頭顱CT（） 視網(wǎng)膜（玻璃體下）出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭顱CT（）CT（-）可行腰穿 CT無(wú)條件進(jìn)行則可行腰穿 頸部 不伴發(fā)熱的頸強(qiáng)直或其他腦膜刺激征 蛛網(wǎng)膜下腔出血CNS感染 頭顱CT（） CT（-）則行腰穿（）懷疑細(xì)菌感染則用抗生素（） CT無(wú)條件進(jìn)行則可行腰穿 伴有發(fā)熱的頸強(qiáng)直或其他腦膜刺激征 CNS感染蛛網(wǎng)膜下腔出血 腰穿（）抗生素（ ) 血培養(yǎng) CT 解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策病史/查體陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可能的診斷原則指南

20、腹部 腹水/肝大 肝性腦病敗血癥自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 血氨檢測(cè)肝功敗血癥的相關(guān)檢查CBCPT/INR 皮膚 針眼狀斑點(diǎn) 腸外藥物濫用CNS感染 直接的毒物學(xué)檢測(cè)敗血癥的相關(guān)檢查CBC納絡(luò)酮淤斑/紫癜 顱內(nèi)出血洛基山斑點(diǎn)熱CNS感染（包括洛基山斑點(diǎn)熱）/敗血癥 敗血癥的相關(guān)檢查CBC血小板計(jì)數(shù)凝集試驗(yàn)抗生素 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策處理 評(píng)估結(jié)果 原則指南 顱內(nèi)的病因：蛛網(wǎng)膜下腔出血急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫急性腦內(nèi)血腫急性小腦出血急性非出血性中風(fēng)反復(fù)再評(píng)估會(huì)診入院根據(jù)特定的評(píng)估結(jié)果采取適當(dāng)?shù)木o急診斷和治療措施慢性硬膜下血腫或占位性病變 會(huì)診/入院 根據(jù)特定的評(píng)估結(jié)果采取適當(dāng)?shù)木o急診斷和治療措施抽

21、搐發(fā)作后的意識(shí)障礙按ACEP抽搐處理指南進(jìn)行處理 CNS感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫） 會(huì)診入院 及時(shí)的抗生素治療 抗病毒藥物 抗真菌藥物 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策處理 評(píng)估結(jié)果 原則指南 顱外的病因： 中毒按ACEP中毒指南進(jìn)行處理 代謝方面的原因：高血糖、 低血糖、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌疾病、甲亢/甲減、腎上腺功能減退氣道的評(píng)估反復(fù)的再評(píng)估 特定原發(fā)病的最初治療 會(huì)診/入院 其他系統(tǒng)的原因： 高血壓腦病氣道的評(píng)估控制血壓入院 靶器官損傷的評(píng)估，CT 敗血癥 靜脈推注抗生素（） 及時(shí)再評(píng)估 入院意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策處理 評(píng)估結(jié)果 原則指南 潛在的殺人或自殺傾向 會(huì)診/入院 保護(hù)性觀察必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物或保護(hù)性約束 精神錯(cuò)亂、躁狂 靜脈通道維生素B1液體復(fù)蘇苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜入院 硫酸鎂 葡萄糖 復(fù)合維生素、葉酸 抗精神病藥惡性綜合征 靜脈通道心電監(jiān)護(hù)降溫入院 ABG電解質(zhì)血清鈣水平BUN/CREACK液體復(fù)蘇控制血壓苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜溴隱亭丹曲林（肌松藥） 意識(shí)狀態(tài)改變的臨床決策處理 評(píng)估結(jié)果 原則指 南 5-HT綜合征 靜脈通道 心電監(jiān)護(hù) 入院 CK 液體復(fù)蘇 控制血壓 降溫 苯二氮卓類(lèi)不明原因的持久意識(shí)異常 入院 意識(shí)障礙預(yù)后估計(jì)綜合各種體征來(lái)考慮(一)眼球運(yùn)動(dòng)：