胰島素應(yīng)用的幾個實用問題課件

1、胰島素應(yīng)用的幾個實用問題杭州市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科張楚2015年07月提要適應(yīng)癥劑型藥理新診2型糖尿病蜜月期誘導(dǎo)胰島素與格列酮類藥物聯(lián)用問題妊娠糖尿病降糖選擇圍手術(shù)期TPN時胰島素使用酮癥LADA肺結(jié)核胰島素應(yīng)用嚴(yán)重糖尿病神經(jīng)病變，胰島素神經(jīng)炎糖尿病需用糖皮質(zhì)激素時胰島素應(yīng)用胰島素低血糖與抵抗問題胰島素適應(yīng)癥1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）胰島素劑型藥理胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài),血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h餐后高血糖 分泌5u/1h低血糖時

2、(30mg/dl 停止分泌)內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%-60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2-3倍,靜脈的3-4倍半壽期: 內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20minC-P 5%在肝臟代謝;C-P半壽期11.1 min; C-P外周血濃度是胰島素的5倍胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時間 (分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素的生物

3、活性 胰島素是一種促進合成代謝的激素 促進：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+進入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生胰島素按作用時間分類 超短效速效胰島素類似物： Aspart, Lispro 短效胰島素 可溶性胰島素:R 中效胰島素:N 鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH長效胰島素鋅懸濁液: PZI長效胰島素類似物 : Detemir，Glargine超短效胰島素Lispro: B28Lys , B29proAspart 門冬胰島素: B28門冬代脯,適合胰島素泵.皮下注射10-20分起效,最大作用1-3H,持續(xù)3-5H.(

4、諾和銳 )目前中效人胰島素N的不足以結(jié)晶態(tài)存在，注射前需要混勻皮下也是晶體狀態(tài)，溶解吸收不穩(wěn)定有明顯的作用高峰，易于造成夜間低血糖理想的基礎(chǔ)胰島素補充應(yīng)該是可溶性制劑，吸收穩(wěn)定，藥代動力學(xué)曲線平緩無峰長效胰島素類似物市場長效胰島素Glargine A21Gly,( 甘代天門冬) B31Arg , B32Arg(加二精) 體內(nèi)作用曲線類似于連續(xù)胰島素泵提供的 胰島素模式Detemir 去掉最后一個氨基酸,B29位加上一游離氨基酸衍生物奎?；?與白蛋白結(jié)合長效.長效胰島素與NPH比較: NPH注射后4-6小時有峰值,持續(xù)12-16小時. 甘精胰島素平穩(wěn)效持續(xù)24小時. 低血糖較少胰島素治療方法分類

5、胰島素強化治療短期強化治療胰島素補充治療,替代治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療胰島素的常規(guī)治療1.每日一次注射:每日需20單位以下的病人,早餐前一次注射甘精或地特或NPH, 或預(yù)混胰島素;或睡前注射NPH 2.每日二次注射:適合每日需要量2030單位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3; 30R或50R3.病情重,胰島素需要量大者,需三餐前注射RI或RI+N或長效4.常規(guī)治療不能滿意控制者, 強化治療胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥口服降糖藥+睡前中效胰島素繼發(fā)性磺酰脲失效的選擇胰

6、島素與格列酮類藥物聯(lián)用問題歐美指南不同現(xiàn)有證據(jù),PROACTIVE研究吡格列酮DREAM研究羅格列酮等均警示慎用晚期糖尿病易有冠心與腎病與CCB鈣拮劑聯(lián)用水鈉儲留明顯.胰島素與格列酮均與心衰相關(guān)糖尿病圍手術(shù)期的處理 手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.51小時完成，局部麻醉，不需禁食，允許口服降糖藥中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)，均需改換胰島素治療 胰島素應(yīng)用 胰島素應(yīng)用的重要性解決應(yīng)激下胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固?/p>

7、尿病急性并發(fā)癥，抑制脂解保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進傷口愈合TPN胰島素使用應(yīng)用方法：三通泵入與預(yù)混，無差異低血糖預(yù)防吸附效應(yīng) 電化學(xué)發(fā)光免疫分析(ECL)法TPN液中胰島素含量。并進行24h的定量跟蹤考察。PVC營養(yǎng)袋對胰島素有強吸附作用,且在最初的4h內(nèi)最為明顯,24h內(nèi)的平均吸附率為60.04%。 對脂肪超載的有效防止：高甘油三酯糖尿病急性并發(fā)癥時胰島素應(yīng)用DKA時胰島素要訣:抑制酮體,持續(xù)不間斷,血糖緩慢下降10小時,預(yù)防低鉀腦水腫.LADA時胰島素應(yīng)用胰島功能成人緩發(fā)的自身免疫性糖尿病早期應(yīng)用胰島素有效延緩,即使劑量很小肺結(jié)核時胰島素應(yīng)用感染與胰島素嚴(yán)重糖尿病神經(jīng)病變胰島素應(yīng)用血糖快速改善所致的APDN Caravati首先描述了血糖快速改善所致的APDN，將其稱之為胰島素神經(jīng)炎。口服降糖藥物的患者在血糖快速控制后也可出現(xiàn)上述情況，所以將血糖快速改善所致的APDN稱之為胰島素神經(jīng)炎不夠準(zhǔn)確。與慢性遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)病變相反，血糖快速控制所致的APDN無一例外都能恢復(fù)正常?；颊叱Ｓ袩茦犹弁?、麻刺感、接觸痛，癥狀在夜間加重。與急性痛性糖尿病神經(jīng)病變不同的是無體重下降。感覺缺失輕微或無感覺缺失，也無運動神經(jīng)癥狀；神經(jīng)傳導(dǎo)速度無異常，但是運動誘導(dǎo)的傳導(dǎo)速度增加受損。這些癥狀通常在10個月內(nèi)完全恢復(fù)