大四下外科大課14腸梗阻2012年

1、腸 梗 阻 （ Intestinal Obstruction）重慶醫(yī)科大學附屬二院胃腸外科王亞旭一、概 述 任何原因引起腸內容物不能正常運行 ，順利通過腸道 ，稱為腸梗阻。 腸腔的通暢、腸管正常的蠕動能力是腸內容物在腸道內通行必需具備的兩個基本條件。二、病因和分類 分類： （一）按腸梗阻發(fā)生的基本原因分為機械性、動力性、血運性腸梗阻三類：1 、機械性腸梗阻（Mechanical intestinal obstruction）最為常見：（1）腸內因素 （2）腸外因素 （3）腸壁因素 Mechanical intestinal obstruction（1）Intraluminal obturato

2、r obstruction (e.g. gallstones, ascarid, foreign bodies)Mechanical intestinal obstruction:（2） Obstruction arising from extraluminal causes such as adhesions, hernias, and abscesses Hernias AdhesionsMechanical intestinal obstruction:（3） Obstruction intrinsic to the bowel wall (e.g., primary tumors) :

3、Inflammation tumour2、動力性腸梗阻（Dynamic Intestinal Obstruction） ：（1）麻痹性 paralytic ileus （2）痙攣性dynamic ileus 3、血運性腸梗阻Vascular Ileus（二）按腸壁有無血運障礙:（1）單純性 simple intestinal obstruction（2）絞窄性strangulated intestinal obstruction （三）按梗阻的部位高位 Upper （空腸上段）低位lower （回腸末段和結腸）(四）按梗阻的程度完全性complete不完全性 plete（五）按發(fā)展過程的快慢急

4、性慢性一段腸袢兩端完全阻塞稱閉袢性腸梗阻。 Common Causes SBO三、病理生理 （一）腸管膨脹（二）體液喪失 (三）感染與中毒（四）休克（五）呼吸循環(huán)功能障礙（一）腸管膨脹-腸腔積氣積液 擴張腸管和癟陷腸管交界處即為梗阻所在，對術中尋找梗阻部位至為重要。動力性腸梗阻，全部腸管均普遍性擴大，腸壁變薄，無粗細交界。 慢性梗阻時，因長期腸蠕動增加，腸壁肌肉代償肥厚，臨床可見“腸型”。（二）體液喪失水、電解質、酸堿平衡失調： 第三間隙（third-space）液體異常增多：腸腔內外、腸壁。導致脫水、低血容量。體液丟失：嘔吐、胃腸減壓，嚴重程度取決于梗阻的嚴重程度和位置的高低。并可以導致低氯

5、血癥hypochloremia 、低鉀血癥hypokalemia和代謝性堿中毒metabolic alkalosis 。（三）感染與中毒perforation and peritonitisclosed-loop obstructionbacterial translocation most commonly Escherichia coli, Streptococcus faecalis, and Klebsiella species),and the quantity, with organisms reaching concentrations of 109 to 1010/mL.（四）

6、休克：低血容量、感染（五）呼吸循環(huán)功能障礙 梗阻導致腹腔壓力增大、靜脈回心血量下降、膈肌抬高、呼吸容量下降進一步加重低血容量。四、臨床表現(xiàn)abdominal pain - 痛nausea ,vomiting - 吐abdominal distension - 脹a failure to pass flatus and feces 閉typical radiographic pictureClinical ManifestationsThe typical crampy abdominal pain associated with intestinal obstruction occurs in

7、 paroxysms at 4- to 5-minute intervals and occurs less frequently with distal obstruction,at the middle abdomen mostly. （一）腹痛 機械性腸梗阻：表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，每次絞痛發(fā)作時伴有腸鳴。如果腹痛的間歇期不斷縮短，變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈絞痛，應疑有絞窄性腸梗阻存在。 動力性腸梗阻：持續(xù)性脹痛或不適，尚無陣發(fā)性絞痛，聽診腸音很弱或消失具有很重要的診斷意義。（二）嘔吐 早期是“反射性”的，吐出物為食物或胃液，后期是“返逆性”的，出現(xiàn)糞臭樣物-提示梗阻部位低、時間長。 高位腸梗阻嘔吐早而頻

8、繁，吐出物主要為胃及十二指腸內容物。 低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚而少，吐出物可呈糞樣。 結腸梗阻嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物呈棕褐色或血性為腸管血運障礙的表現(xiàn)。 （三）腹脹 程度與梗阻部位有關。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹顯著、遍及全腹。結腸梗阻，腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻對稱是腸扭轉的特點。（四）肛門停止排氣排便完全性梗阻無排氣排便，但早期尤其是高位梗阻可排出梗阻以下殘存的糞便或氣體。絞窄性腸梗阻可排血性粘液樣便。Clinical Manifestationsa failure to pass flatus and feces Physical Examination視：機械性腸梗阻

9、可見腸型和蠕動波，腸扭轉腹脹多不對稱，麻痹性梗阻腹脹均勻。觸：單純性梗阻，一般無腹膜刺激征。絞窄性梗阻，有固定壓縮和腹膜刺激征。壓縮包塊多為絞窄的腸袢。蛔蟲性梗阻可捫及條索狀團塊。叩：絞窄性可有移動性濁音。聽：機械性腸梗阻，腸音亢進，有氣過水聲。麻痹性腸梗阻，腸鳴弱或消失。腹股溝部檢查直腸指檢輔助檢查X線檢查 一般梗阻發(fā)生46小時后可顯示出腸腔內氣體。立位或側臥位透視或攝片可見液平面及氣脹腸袢?？漳c粘膜環(huán)狀皺襞可呈“魚肋骨刺”狀，結腸脹氣顯示結腸袋形。Radiologic and Laboratory Examinationssupine radiographs Upright radiogr

10、aphs 圖3 單純性空腸梗阻，魚肋征Radiologic and Laboratory Examinations Computed tomography scan of the abdomen of a patient with a mechanical bowel obstruction secondary to an abscess in the right lower quadrant (arrow). Multiple dilated and fluid-filled loops of small bowel are noted. Radiologic and Laboratory

11、Examinations Barium study demonstrates jejunojejunal intussusceptionRadiologic and Laboratory Examinations Barium radiograph demonstrates a typical apple-core lesion (arrows) caused by adenocarcinoma of the small bowel, producing a partial obstruction with dilated proximal bowel.Radiologic and Labor

12、atory Examinations 79 yr old lady with a week of colicky abdominal pain, distension and vomiting.Diagnosis:Caecal volvulus五、診斷 （一）是否腸梗阻？（二）是機械性還是動力性梗阻機械性動力性腹痛陣發(fā)性絞痛持續(xù)性脹痛腹脹早期可不顯著腹脹顯著腸鳴音亢進，有氣過水聲減弱或消失X線檢查梗阻以上部分腸管脹氣，腸袢內液平梯形排列大、小腸全部充氣擴張（三）是單純性還是絞窄性？絞窄性有以下表現(xiàn)：（1）腹痛發(fā)作急驟，開始即為持續(xù)性劇痛，或陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性痛，無緩解間歇期。腸鳴音可不亢

13、進，有時出現(xiàn)腰背部痛。（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改變不顯著。 （3）有明顯感染中毒癥狀及腹膜刺激征。（4）嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁、嘔吐或排出物可為血性、肛指檢查有血性液。（5）腹脹不對稱、腹部有局部隆起，觸之有壓痛的腫塊。（6）胃腸減壓后，腹脹可稍減輕，但腹痛不緩解，經(jīng)輸液后血濃縮無改變。（7）X線檢查見孤立，突出脹大的腸袢，或見假腫瘤狀陰影。（四）是高位還是低位梗阻？高位小腸低位小腸結腸嘔吐出現(xiàn)早、頻繁晚，次數(shù)少最晚，或不吐嘔吐物食物、胃十二指腸液或膽汁含膽汁，后期可吐糞樣物含膽汁，后期可吐糞樣物腹脹不明顯明顯明顯，在結腸部位水電解質紊亂早期即有明顯改變早期不明顯，晚期出

14、現(xiàn)不明顯X線檢查梯形液平少、結腸氣體少或無氣液平多、擴張腸袢在腹中部、結腸內氣少或無積氣擴張的腸袢在腹周，可見結腸袋，脹氣結腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣顯著，小腸脹氣可不明顯。（五）是完全性還是不完全性？前者嘔吐頻繁，完全停止排便排氣，X線檢查見梗阻以上腸袢明顯充氣擴張，梗阻以下結腸內無氣體。（六）是什么原因引起梗阻？六、治療（一）基礎療法（1）胃腸減壓（2）糾正水電解質紊亂和酸堿失衡（3）抗生素應用（二）解除梗阻（1）手術治療 適應癥：記住“完全、絞窄”4字，即機械性完全性腸梗阻，各種類型的絞窄性腸梗阻。 手術原則和目的：最短手術時間內，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔通暢。手術中應遵

15、循以下原則：a 、 全面細致的檢查b 、盡可能去除梗阻原因，如粘連松解術，腸切除取出異物，腸套疊，腸扭轉復位，腸腫瘤，炎性狹窄，壞死腸段行腸切除，腸吻合。如病情不允許，只行腸造口，或腸外置術，短路手術。需強調的是：原則上小腸不造口，尤其是高位小腸，原則上結腸梗阻應在切除病變腸段后作造口。c 、仔細判斷腸管生機，腸管無生機表現(xiàn)： 腸壁黑色 腸壁無張力、無蠕動 相應的腸系膜終末小動脈無搏動。記?。号袛嗖幻鞔_時，應“寧左勿右”即當機立斷行腸切除。 粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻是腸粘連或腹內粘連帶所致的梗阻，較為常見。其發(fā)生率占各類腸梗阻的2040%（國外統(tǒng)計高達60%）。一、病因和病理腸粘連和腹腔內粘

16、連帶的來源有二: 一為先天性的，多由發(fā)育異常或胎糞性腹膜炎所致，前者多為粘連帶，常位于回腸與臍或回腸與盲腸之間，是Meckel氏憩室或腸回轉不全等病變的結果。而后者為胎糞所致無菌性腹膜炎的結果。 另一類粘連的原因是后天性的，是因腹膜受手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物、腫瘤等刺激而產(chǎn)生，可以為廣泛的粘連，也可以呈索帶狀。粘連導致梗阻常見情況：（1）腸袢間緊密粘連成團或固定于腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動和擴張；（2）腸管因粘連牽扯扭折成銳角；（3）粘連帶壓迫腸管； （4）腸袢套入粘連帶構成的的環(huán)孔（稱內疝）；（5）腸袢以粘連處為支點發(fā)生扭轉等。在上述病史的基礎上，如患者： 飲食過度而致腸內容物增

17、多， 腸袢重量加大， 腸袢的蠕動因某種刺激而加劇， 患者因劇烈的運動和體位的突然改變而致腸袢位置也有突然改變時，往往是引起梗阻的誘因。二、癥狀和診斷 機械性腸梗阻表現(xiàn)，有過類似發(fā)作史，且于多年前曾行過闌尾切除或婦科手術，這是粘連性腸梗阻的典型病史，但要注意，過去未做過腹部手術的，同樣可發(fā)生腸粘連梗阻。三、治療 一般對單純性梗阻、部分性梗阻，多選用非手術治療。經(jīng)非手術治療無效，癥狀加重，疑有絞窄性梗阻時應盡早手術。對反復發(fā)作的粘連性腸梗阻也應手術治療為妥。手術方法：（1）粘連帶和小片粘連，可施行切斷與分離；（2）廣泛粘連反復引起梗阻，可行小腸折疊排列術，即將小腸順序折疊排列，縫合固定于此位置，避

18、免再度梗阻； （3）腸袢粘連成團時可一期切除腸袢； （4）還可行梗阻部分近、遠端腸側側吻合的捷徑手術。腸 扭 轉volvulus 一、概述 腸扭轉是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉而造成的閉袢性腸梗阻，同時腸系膜血管受壓，屬絞窄性梗阻。 扭轉多數(shù)發(fā)生于小腸，其次為乙狀結腸，再次則為盲腸。男性患者較女性為多，約為 23：1。二、病因和病理 根本的內因是腸袢及其系膜的長度，比之腸袢兩端間的距離相對地顯得過長，致其活動度較大，因而容易發(fā)生扭轉。 在以上基礎上（解剖因素），同時因為腸袢的重力作用或體位的突然改變所造成的慣性運動導致扭轉。 故臨床上腸扭轉常發(fā)生于飽餐后，或食物中纖維殘渣過多，或腸腔中因大便秘結和

19、蛔蟲團塊的積滯而重量有明顯增加時，這是腸扭轉的一個重要誘因。 同時，另一個重要的誘因是慣性作用，例如在勞動中身體前俯時、當身體突然直立時，可能導致腸扭轉的發(fā)生。 據(jù)錢禮教授統(tǒng)計的68例腸扭轉中，手術時發(fā)現(xiàn)的系膜過長者有59例（86.8%），而發(fā)病前有暴飲暴食或劇烈運動等明顯誘因有43例（63.2%）。 扭轉的方向，不論是小腸或盲腸，一般是順時鐘向的。乙狀結腸則以逆時鐘向扭轉較為多見。扭轉的程度，一般是在180360之間，但盲腸與小腸的扭轉，有時可達540720，扭轉至一定程度（180）時，不僅腸腔必然發(fā)生狹窄與梗阻，且腸系膜亦隨之發(fā)生旋轉，腸管還可以因系膜血管的受壓而發(fā)生絞窄；三、臨床表現(xiàn) 腸

20、扭轉主要為機械性腸梗阻的表現(xiàn)，但根據(jù)部位不同，特點各異。小腸扭轉： 小腸扭轉可發(fā)生在任何年齡，在兒童多為腸道的先天性畸形所致，因腸系膜與后腹壁固定不全，常為全部小腸扭轉；在青壯年則多在某種病理變化以后繼發(fā)如手術，局限性腹膜炎或結核性腸系膜淋巴結炎等病變后發(fā)生的粘連。 乙狀結腸扭轉： 乙狀結腸有時可以發(fā)生180的生理性旋轉，而并不產(chǎn)生癥狀，但如旋轉度再增大，即可產(chǎn)生病理性扭轉。乙狀結腸扭轉最多見于男性老年人，患者多有便秘的習慣，或以往曾有多次腹痛，經(jīng)排便排氣后腹痛消失的病史。臨床上除腹痛明顯外，腹脹顯著，嘔吐不明顯。鋇灌腸可見扭轉部位鋇餐受阻等。 臨床表現(xiàn)為突發(fā)性臍周絞痛并放散至腰背部，嘔吐頻繁，腹脹不