大四下外科大課14腸梗阻2012年

1、腸 梗 阻 （ Intestinal Obstruction）重慶醫(yī)科大學(xué)附屬二院胃腸外科王亞旭一、概 述 任何原因引起腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行 ，順利通過(guò)腸道 ，稱(chēng)為腸梗阻。 腸腔的通暢、腸管正常的蠕動(dòng)能力是腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通行必需具備的兩個(gè)基本條件。二、病因和分類(lèi) 分類(lèi)： （一）按腸梗阻發(fā)生的基本原因分為機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性腸梗阻三類(lèi)：1 、機(jī)械性腸梗阻（Mechanical intestinal obstruction）最為常見(jiàn)：（1）腸內(nèi)因素 （2）腸外因素 （3）腸壁因素 Mechanical intestinal obstruction（1）Intraluminal obturato

2、r obstruction (e.g. gallstones, ascarid, foreign bodies)Mechanical intestinal obstruction:（2） Obstruction arising from extraluminal causes such as adhesions, hernias, and abscesses Hernias AdhesionsMechanical intestinal obstruction:（3） Obstruction intrinsic to the bowel wall (e.g., primary tumors) :

3、Inflammation tumour2、動(dòng)力性腸梗阻（Dynamic Intestinal Obstruction） ：（1）麻痹性 paralytic ileus （2）痙攣性dynamic ileus 3、血運(yùn)性腸梗阻Vascular Ileus（二）按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙:（1）單純性 simple intestinal obstruction（2）絞窄性strangulated intestinal obstruction （三）按梗阻的部位高位 Upper （空腸上段）低位lower （回腸末段和結(jié)腸）(四）按梗阻的程度完全性complete不完全性 plete（五）按發(fā)展過(guò)程的快慢急

4、性慢性一段腸袢兩端完全阻塞稱(chēng)閉袢性腸梗阻。 Common Causes SBO三、病理生理 （一）腸管膨脹（二）體液?jiǎn)适?(三）感染與中毒（四）休克（五）呼吸循環(huán)功能障礙（一）腸管膨脹-腸腔積氣積液 擴(kuò)張腸管和癟陷腸管交界處即為梗阻所在，對(duì)術(shù)中尋找梗阻部位至為重要。動(dòng)力性腸梗阻，全部腸管均普遍性擴(kuò)大，腸壁變薄，無(wú)粗細(xì)交界。 慢性梗阻時(shí)，因長(zhǎng)期腸蠕動(dòng)增加，腸壁肌肉代償肥厚，臨床可見(jiàn)“腸型”。（二）體液?jiǎn)适?、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)： 第三間隙（third-space）液體異常增多：腸腔內(nèi)外、腸壁。導(dǎo)致脫水、低血容量。體液丟失：嘔吐、胃腸減壓，嚴(yán)重程度取決于梗阻的嚴(yán)重程度和位置的高低。并可以導(dǎo)致低氯

5、血癥hypochloremia 、低鉀血癥hypokalemia和代謝性堿中毒metabolic alkalosis 。（三）感染與中毒perforation and peritonitisclosed-loop obstructionbacterial translocation most commonly Escherichia coli, Streptococcus faecalis, and Klebsiella species),and the quantity, with organisms reaching concentrations of 109 to 1010/mL.（四）

6、休克：低血容量、感染（五）呼吸循環(huán)功能障礙 梗阻導(dǎo)致腹腔壓力增大、靜脈回心血量下降、膈肌抬高、呼吸容量下降進(jìn)一步加重低血容量。四、臨床表現(xiàn)abdominal pain - 痛nausea ,vomiting - 吐abdominal distension - 脹a failure to pass flatus and feces 閉typical radiographic pictureClinical ManifestationsThe typical crampy abdominal pain associated with intestinal obstruction occurs in

7、 paroxysms at 4- to 5-minute intervals and occurs less frequently with distal obstruction,at the middle abdomen mostly. （一）腹痛 機(jī)械性腸梗阻：表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，每次絞痛發(fā)作時(shí)伴有腸鳴。如果腹痛的間歇期不斷縮短，變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈絞痛，應(yīng)疑有絞窄性腸梗阻存在。 動(dòng)力性腸梗阻：持續(xù)性脹痛或不適，尚無(wú)陣發(fā)性絞痛，聽(tīng)診腸音很弱或消失具有很重要的診斷意義。（二）嘔吐 早期是“反射性”的，吐出物為食物或胃液，后期是“返逆性”的，出現(xiàn)糞臭樣物-提示梗阻部位低、時(shí)間長(zhǎng)。 高位腸梗阻嘔吐早而頻

8、繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。 低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚而少，吐出物可呈糞樣。 結(jié)腸梗阻嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物呈棕褐色或血性為腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。 （三）腹脹 程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹顯著、遍及全腹。結(jié)腸梗阻，腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ(chēng)是腸扭轉(zhuǎn)的特點(diǎn)。（四）肛門(mén)停止排氣排便完全性梗阻無(wú)排氣排便，但早期尤其是高位梗阻可排出梗阻以下殘存的糞便或氣體。絞窄性腸梗阻可排血性粘液樣便。Clinical Manifestationsa failure to pass flatus and feces Physical Examination視：機(jī)械性腸梗阻

9、可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，腸扭轉(zhuǎn)腹脹多不對(duì)稱(chēng)，麻痹性梗阻腹脹均勻。觸：?jiǎn)渭冃怨Ｗ?，一般無(wú)腹膜刺激征。絞窄性梗阻，有固定壓縮和腹膜刺激征。壓縮包塊多為絞窄的腸袢?；紫x(chóng)性梗阻可捫及條索狀團(tuán)塊。叩：絞窄性可有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)：機(jī)械性腸梗阻，腸音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲。麻痹性腸梗阻，腸鳴弱或消失。腹股溝部檢查直腸指檢輔助檢查X線(xiàn)檢查 一般梗阻發(fā)生46小時(shí)后可顯示出腸腔內(nèi)氣體。立位或側(cè)臥位透視或攝片可見(jiàn)液平面及氣脹腸袢?？漳c粘膜環(huán)狀皺襞可呈“魚(yú)肋骨刺”狀，結(jié)腸脹氣顯示結(jié)腸袋形。Radiologic and Laboratory Examinationssupine radiographs Upright radiogr

10、aphs 圖3 單純性空腸梗阻，魚(yú)肋征Radiologic and Laboratory Examinations Computed tomography scan of the abdomen of a patient with a mechanical bowel obstruction secondary to an abscess in the right lower quadrant (arrow). Multiple dilated and fluid-filled loops of small bowel are noted. Radiologic and Laboratory

11、Examinations Barium study demonstrates jejunojejunal intussusceptionRadiologic and Laboratory Examinations Barium radiograph demonstrates a typical apple-core lesion (arrows) caused by adenocarcinoma of the small bowel, producing a partial obstruction with dilated proximal bowel.Radiologic and Labor

12、atory Examinations 79 yr old lady with a week of colicky abdominal pain, distension and vomiting.Diagnosis:Caecal volvulus五、診斷 （一）是否腸梗阻？（二）是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻機(jī)械性動(dòng)力性腹痛陣發(fā)性絞痛持續(xù)性脹痛腹脹早期可不顯著腹脹顯著腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲減弱或消失X線(xiàn)檢查梗阻以上部分腸管脹氣，腸袢內(nèi)液平梯形排列大、小腸全部充氣擴(kuò)張（三）是單純性還是絞窄性？絞窄性有以下表現(xiàn)：（1）腹痛發(fā)作急驟，開(kāi)始即為持續(xù)性劇痛，或陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性痛，無(wú)緩解間歇期。腸鳴音可不亢

13、進(jìn)，有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛。（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改變不顯著。 （3）有明顯感染中毒癥狀及腹膜刺激征。（4）嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁、嘔吐或排出物可為血性、肛指檢查有血性液。（5）腹脹不對(duì)稱(chēng)、腹部有局部隆起，觸之有壓痛的腫塊。（6）胃腸減壓后，腹脹可稍減輕，但腹痛不緩解，經(jīng)輸液后血濃縮無(wú)改變。（7）X線(xiàn)檢查見(jiàn)孤立，突出脹大的腸袢，或見(jiàn)假腫瘤狀陰影。（四）是高位還是低位梗阻？高位小腸低位小腸結(jié)腸嘔吐出現(xiàn)早、頻繁晚，次數(shù)少最晚，或不吐嘔吐物食物、胃十二指腸液或膽汁含膽汁，后期可吐糞樣物含膽汁，后期可吐糞樣物腹脹不明顯明顯明顯，在結(jié)腸部位水電解質(zhì)紊亂早期即有明顯改變?cè)缙诓幻黠@，晚期出

14、現(xiàn)不明顯X線(xiàn)檢查梯形液平少、結(jié)腸氣體少或無(wú)氣液平多、擴(kuò)張腸袢在腹中部、結(jié)腸內(nèi)氣少或無(wú)積氣擴(kuò)張的腸袢在腹周，可見(jiàn)結(jié)腸袋，脹氣結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣顯著，小腸脹氣可不明顯。（五）是完全性還是不完全性？前者嘔吐頻繁，完全停止排便排氣，X線(xiàn)檢查見(jiàn)梗阻以上腸袢明顯充氣擴(kuò)張，梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體。（六）是什么原因引起梗阻？六、治療（一）基礎(chǔ)療法（1）胃腸減壓（2）糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（3）抗生素應(yīng)用（二）解除梗阻（1）手術(shù)治療 適應(yīng)癥：記住“完全、絞窄”4字，即機(jī)械性完全性腸梗阻，各種類(lèi)型的絞窄性腸梗阻。 手術(shù)原則和目的：最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔通暢。手術(shù)中應(yīng)遵

15、循以下原則：a 、 全面細(xì)致的檢查b 、盡可能去除梗阻原因，如粘連松解術(shù)，腸切除取出異物，腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，腸腫瘤，炎性狹窄，壞死腸段行腸切除，腸吻合。如病情不允許，只行腸造口，或腸外置術(shù)，短路手術(shù)。需強(qiáng)調(diào)的是：原則上小腸不造口，尤其是高位小腸，原則上結(jié)腸梗阻應(yīng)在切除病變腸段后作造口。c 、仔細(xì)判斷腸管生機(jī)，腸管無(wú)生機(jī)表現(xiàn)： 腸壁黑色 腸壁無(wú)張力、無(wú)蠕動(dòng) 相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。記?。号袛嗖幻鞔_時(shí)，應(yīng)“寧左勿右”即當(dāng)機(jī)立斷行腸切除。 粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻是腸粘連或腹內(nèi)粘連帶所致的梗阻，較為常見(jiàn)。其發(fā)生率占各類(lèi)腸梗阻的2040%（國(guó)外統(tǒng)計(jì)高達(dá)60%）。一、病因和病理腸粘連和腹腔內(nèi)粘

16、連帶的來(lái)源有二: 一為先天性的，多由發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致，前者多為粘連帶，常位于回腸與臍或回腸與盲腸之間，是Meckel氏憩室或腸回轉(zhuǎn)不全等病變的結(jié)果。而后者為胎糞所致無(wú)菌性腹膜炎的結(jié)果。 另一類(lèi)粘連的原因是后天性的，是因腹膜受手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物、腫瘤等刺激而產(chǎn)生，可以為廣泛的粘連，也可以呈索帶狀。粘連導(dǎo)致梗阻常見(jiàn)情況：（1）腸袢間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動(dòng)和擴(kuò)張；（2）腸管因粘連牽扯扭折成銳角；（3）粘連帶壓迫腸管； （4）腸袢套入粘連帶構(gòu)成的的環(huán)孔（稱(chēng)內(nèi)疝）；（5）腸袢以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)等。在上述病史的基礎(chǔ)上，如患者： 飲食過(guò)度而致腸內(nèi)容物增

17、多， 腸袢重量加大， 腸袢的蠕動(dòng)因某種刺激而加劇， 患者因劇烈的運(yùn)動(dòng)和體位的突然改變而致腸袢位置也有突然改變時(shí)，往往是引起梗阻的誘因。二、癥狀和診斷 機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，有過(guò)類(lèi)似發(fā)作史，且于多年前曾行過(guò)闌尾切除或婦科手術(shù)，這是粘連性腸梗阻的典型病史，但要注意，過(guò)去未做過(guò)腹部手術(shù)的，同樣可發(fā)生腸粘連梗阻。三、治療 一般對(duì)單純性梗阻、部分性梗阻，多選用非手術(shù)治療。經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀加重，疑有絞窄性梗阻時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)手術(shù)治療為妥。手術(shù)方法：（1）粘連帶和小片粘連，可施行切斷與分離；（2）廣泛粘連反復(fù)引起梗阻，可行小腸折疊排列術(shù)，即將小腸順序折疊排列，縫合固定于此位置，避

18、免再度梗阻； （3）腸袢粘連成團(tuán)時(shí)可一期切除腸袢； （4）還可行梗阻部分近、遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合的捷徑手術(shù)。腸 扭 轉(zhuǎn)volvulus 一、概述 腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，屬絞窄性梗阻。 扭轉(zhuǎn)多數(shù)發(fā)生于小腸，其次為乙狀結(jié)腸，再次則為盲腸。男性患者較女性為多，約為 23：1。二、病因和病理 根本的內(nèi)因是腸袢及其系膜的長(zhǎng)度，比之腸袢兩端間的距離相對(duì)地顯得過(guò)長(zhǎng)，致其活動(dòng)度較大，因而容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 在以上基礎(chǔ)上（解剖因素），同時(shí)因?yàn)槟c袢的重力作用或體位的突然改變所造成的慣性運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)。 故臨床上腸扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于飽餐后，或食物中纖維殘?jiān)^(guò)多，或腸腔中因大便秘結(jié)和

19、蛔蟲(chóng)團(tuán)塊的積滯而重量有明顯增加時(shí)，這是腸扭轉(zhuǎn)的一個(gè)重要誘因。 同時(shí)，另一個(gè)重要的誘因是慣性作用，例如在勞動(dòng)中身體前俯時(shí)、當(dāng)身體突然直立時(shí)，可能導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。 據(jù)錢(qián)禮教授統(tǒng)計(jì)的68例腸扭轉(zhuǎn)中，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的系膜過(guò)長(zhǎng)者有59例（86.8%），而發(fā)病前有暴飲暴食或劇烈運(yùn)動(dòng)等明顯誘因有43例（63.2%）。 扭轉(zhuǎn)的方向，不論是小腸或盲腸，一般是順時(shí)鐘向的。乙狀結(jié)腸則以逆時(shí)鐘向扭轉(zhuǎn)較為多見(jiàn)。扭轉(zhuǎn)的程度，一般是在180360之間，但盲腸與小腸的扭轉(zhuǎn)，有時(shí)可達(dá)540720，扭轉(zhuǎn)至一定程度（180）時(shí)，不僅腸腔必然發(fā)生狹窄與梗阻，且腸系膜亦隨之發(fā)生旋轉(zhuǎn)，腸管還可以因系膜血管的受壓而發(fā)生絞窄；三、臨床表現(xiàn) 腸

20、扭轉(zhuǎn)主要為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，但根據(jù)部位不同，特點(diǎn)各異。小腸扭轉(zhuǎn)： 小腸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡，在兒童多為腸道的先天性畸形所致，因腸系膜與后腹壁固定不全，常為全部小腸扭轉(zhuǎn)；在青壯年則多在某種病理變化以后繼發(fā)如手術(shù)，局限性腹膜炎或結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎等病變后發(fā)生的粘連。 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)： 乙狀結(jié)腸有時(shí)可以發(fā)生180的生理性旋轉(zhuǎn)，而并不產(chǎn)生癥狀，但如旋轉(zhuǎn)度再增大，即可產(chǎn)生病理性扭轉(zhuǎn)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最多見(jiàn)于男性老年人，患者多有便秘的習(xí)慣，或以往曾有多次腹痛，經(jīng)排便排氣后腹痛消失的病史。臨床上除腹痛明顯外，腹脹顯著，嘔吐不明顯。鋇灌腸可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇餐受阻等。 臨床表現(xiàn)為突發(fā)性臍周絞痛并放散至腰背部，嘔吐頻繁，腹脹不