功血、閉經(jīng)-13春-1課件

1、月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)2譚世橋功能失調(diào)性子宮出血31四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科3功能失調(diào)性子宮出血目的要求：(1) 掌握功血的定義和分類(2) 熟悉無排卵性功血的病因和病理生理(3) 掌握無排卵性功血的診斷、鑒別診斷和治療原則(4) 熟悉無排卵性功血的治療方法(5) 熟悉排卵性功血的病因和病理(6) 掌握排卵性功血的診斷和治療原則調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常異常子宮出血全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。分為無排卵和有排卵性功血.異常子宮出血常表現(xiàn)為月經(jīng)周期長短不一，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，甚至不規(guī)則陰道出血。簡稱功血。功能失調(diào)性子宮出血(功血DUB) 定義功能失調(diào)性子宮出血(功血DUB)有排卵:生育期無排

2、卵:青春期絕經(jīng)過渡期功血無排卵性功血概述病因病理診斷和鑒別診斷治療下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素皮層生殖內(nèi)分泌軸激素與子宮內(nèi)膜無排卵性功血概述病因病理診斷和鑒別診斷治療無排卵性功血病因機體內(nèi)外任何因素影響了下丘腦垂體卵巢軸（HPO軸）任何調(diào)節(jié)部位的調(diào)節(jié)功能，均可能導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。青春期下丘腦發(fā)育不完善，對E2的正反饋機制未建立或不完善垂體分泌FSH持續(xù)低水平，無LH高峰成批的卵泡發(fā)育，卵泡退化成閉鎖卵泡，不成熟，無排卵生育期內(nèi)外環(huán)境的變化或疾?。ǚ逝帧COS、高泌乳素血癥）等引起不排卵。病理生理無排卵性功血的異常出血與自限機制缺陷有關(guān)：組織脆性內(nèi)膜

3、不完全脫落致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)和功能異常血管舒縮因子異常凝血與纖溶宮內(nèi)膜病理增生型子宮內(nèi)膜（proliferative phase of endometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophic endometrium)子宮內(nèi)膜增生過長(hyperplasia of endometrium)月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的變化單純性增生子宮內(nèi)膜增生過長子宮內(nèi)膜簡單型增生過長(simple hyperplasia)：即腺囊型增生過長。子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過長(complex hyperplasia)：腺瘤型增生過長不典型增生(atrophic hyperplasia)癌前病變復(fù)雜型增生子宮內(nèi)膜癌無排卵性功血概述

4、病因病理診斷和鑒別診斷治療診斷病史臨床表現(xiàn)： 癥狀：各種子宮異常出血 體征：無器質(zhì)性疾病，可見貧血排卵監(jiān)測輔助檢查病史年齡，月經(jīng)史，生育史，避孕措施全身性疾?。焊文I疾病，血液，內(nèi)分泌疾?。I上腺/甲狀腺等）精神因素，大的環(huán)境改變等臨床表現(xiàn)異常子宮出血：月經(jīng)過多，月經(jīng)頻發(fā)（21天），月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)稀發(fā)（35天），月經(jīng)過少，月經(jīng)期長，圍排卵期出血。體檢全身檢查：有無出血傾向，肝腎，甲狀腺，多毛，泌乳等婦檢：有無陰道、宮頸疾病，子宮腫瘤及附件包塊等目的：排除全身及生殖道疾病輔助檢查-1診刮：已婚婦女應(yīng)常規(guī)進行宮腔鏡檢查：有助于發(fā)現(xiàn)小型宮腔息肉、粘膜下肌瘤，在直視下選點活檢，增加疾病檢出率肌瘤輔助檢

5、查-2B超：對卵巢病變及宮內(nèi)膜狀態(tài)有幫助，可發(fā)現(xiàn)子宮肌壁、宮腔內(nèi)小的腫塊及卵巢包塊，陰道B超更敏感。HCG：排除妊娠卵巢功能測定：BBT、MI、宮頸粘液、激素、B超監(jiān)測卵泡發(fā)育、宮內(nèi)膜檢查特 征 無排卵性功血 有排卵性功血 青春期 更年期 黃體功能不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 年齡 青春期 更年期 生育期 生育期 月經(jīng)周期 無一定規(guī)律 周期縮短（22天）正常 經(jīng)期 長短不一 大多正常 經(jīng)期延長，一般8天經(jīng)量 時多時少，甚大出血 正?；驎r多時少 月經(jīng)后淋漓不盡 孕產(chǎn)史 不孕 不孕/易流產(chǎn) 常發(fā)生在流產(chǎn)/或足月產(chǎn)后 卵巢變化 無排卵，卵泡內(nèi)有不同發(fā)育時期的卵泡排卵正常，黃體持續(xù)時間短12天 排卵正常，

6、黃體萎縮延遲 功血的臨床特征及類型判別 正常典型雙相基礎(chǔ)曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536 卵泡期短的基礎(chǔ)體溫曲線3636.53737.5123456789101112131415161718192021222324252627 3636.53737.5135791113151719212325272931333537394143454749卵泡期長的基礎(chǔ)體溫曲線單相型基礎(chǔ)曲線無排卵3636.53737.513579111315171921232527293133353739

7、41434547495153無排卵性功血有排卵性功血 青春期 更年期 黃體功能不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 BBT單相 雙相，高溫相僅910天 雙相，但不典型，體溫下降緩慢 MI 無周期變化 有周期性變化 宮頸粘液 整個周期呈羊齒狀結(jié)晶 有周期性變化 宮內(nèi)膜病理經(jīng)前/月經(jīng)來潮6小時內(nèi)診刮，可見增生期變化/增生過長 診刮時間同前；宮內(nèi)膜呈分泌不良改變月經(jīng)第五天診刮，可見增生期和分泌期宮內(nèi)膜 E、P 無周期性變化 月經(jīng)后半期P明顯增加 B超檢查有卵泡發(fā)育，但不良，無排卵 有卵泡的發(fā)育和排卵 排卵監(jiān)測鑒別診斷異位妊娠輸卵管妊娠無排卵性功血概述病因病理診斷和鑒別診斷治療無排卵型功血的處理支持治療止血： 內(nèi)

8、膜修復(fù)法 內(nèi)膜脫落法 內(nèi)膜萎縮法 調(diào)節(jié)周期 E-P序貫 E-P聯(lián)合 定期黃體酮撤退誘導(dǎo)排卵 7治療-支持治療：適當(dāng)鍛煉身體，增加營養(yǎng)，增強體質(zhì)；失血期注意休息，嚴重貧血防暈倒，補鐵，輸血：HB14,第二性征未發(fā)育,無月經(jīng)來潮 繼發(fā)性(secondary amenorrhea)：既往有正常月經(jīng)，因病理原因而月經(jīng)停止6個月或3個月經(jīng)周期（按本人月經(jīng)周期長短計算）。 生理性：青春前期，妊娠期，哺乳期，絕經(jīng)后期。病因月經(jīng)調(diào)控各部位、各環(huán)節(jié)異常-閉經(jīng)包括：先天異常，損傷，炎癥、腫瘤及女性生殖系統(tǒng)功能障礙其他內(nèi)分泌腺異常也可影響月經(jīng)下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激

9、素皮層生殖內(nèi)分泌軸反饋機制（） （+）（）（）（）（一） 子宮性閉經(jīng)：1、先天性子宮缺陷（米勒管發(fā)育不全綜合征，MRK綜合征）：青春期20%原發(fā)性閉經(jīng)伴子宮陰道發(fā)育不全。表現(xiàn)為：始基子宮，無子宮無陰道，外陰、輸卵管、卵巢發(fā)育正常。女性第二性征發(fā)育正常。30%伴有腎畸形，12%伴骨骼畸形2子宮內(nèi)膜損傷：Asherman 綜合征，子宮性閉經(jīng)中最常見3子宮內(nèi)膜炎：TB4子宮切除或放療后 （二） 卵巢性閉經(jīng)1先天性卵巢發(fā)育不良或缺如1）Turner綜合征（45，X）性腺發(fā)育不全、原發(fā)閉經(jīng)、第二性征發(fā)育不良。身材矮小，智力低下，蹼頸、肘外翻、盾胸。2)XO/XY性腺發(fā)育不全核型：45,X/46,XY3)

10、XX單純性腺發(fā)育不全表現(xiàn)型為女性，身高正常，類去睪體型，原發(fā)閉經(jīng)，神經(jīng)性耳聾發(fā)生率稍高。乳房及第二性征不發(fā)育，內(nèi)外生殖器為發(fā)育不良的女性，有輸卵管、子宮與陰道。2，卵巢功能早衰（Premature ovarian failure）:40歲前發(fā)生絕經(jīng)表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)、絕經(jīng)癥狀，E40MIU/ml。卵巢內(nèi)無卵母細胞或雖有原始卵泡，但對FSH LH無反應(yīng)。自身免疫病或卵巢組織內(nèi)酶不足。 3卵巢切除或組織破壞4卵巢功能性腫瘤：T-睪丸母細胞瘤、卵巢門細胞瘤E-顆粒-卵泡膜細胞瘤短期閉經(jīng)（三） 垂體性閉經(jīng)1 垂體梗死：Sheehan綜合征性腺、甲狀腺、腎上腺功能均低。 （三） 垂體性閉經(jīng)2 垂體腫瘤：催乳

11、激素瘤：PRL泌乳 間接抑制GnRH 閉經(jīng)垂體腫瘤壓迫分泌細胞FSH、LH閉經(jīng)（三） 垂體性閉經(jīng)3空蝶鞍綜合征 發(fā)育炎癥腫瘤手術(shù)腦脊液流入垂體窩蝶鞍擴大垂體受壓變小 壓迫垂體柄閉經(jīng)，泌乳 下丘腦性閉經(jīng)最常見1.特發(fā)性因素：最常見原因之一2.精神性因素：3.體重下降：低于標(biāo)準體重15%-25%。精神性厭食、嚴重消瘦、閉經(jīng)4.運動性5.藥物性：閉經(jīng)、泌乳，生殖器萎縮。藥物（奮乃靜、氯丙嗪，利血平，甾體類避孕藥）6.其他內(nèi)分泌功能異常7低促性腺激素性腺功能減退：最常見為Kallmann綜合征，為下丘腦GnRH分泌缺乏或不足引起。以低促性腺激素、低性激素為特征。表現(xiàn)：青春期延遲，無月經(jīng)來潮，無性征發(fā)育

12、，女性內(nèi)生殖器分化正常。常伴有嗅覺障礙及先天性耳聾8顱咽管瘤：罕見先天性殘余細胞發(fā)展形成瘤體增大壓迫下丘腦垂體柄時可引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱壓增高、視力障礙。稱為肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥診斷閉經(jīng)是癥狀，診斷是先找閉經(jīng)的病變環(huán)節(jié)，再確定是何種疾病。病史查體輔助診斷方法：藥物撤退試驗，子宮檢查，卵巢功能檢查，垂體功能檢查、其他特殊檢查（染色體、甲功檢查、腎上腺功能等）閉經(jīng)診斷步驟：輔助診斷方法功能試驗孕激素試驗（progestational challenge)：黃體酮 20mg/d, IM, 5dayMPA 10mg, po, 5day停藥3-7天撤退出血，為陽性反應(yīng)說明體內(nèi)有一定E2水平，

13、為度閉經(jīng)無撤血，為陰性反應(yīng)，進行EP試驗輔助診斷方法功能試驗雌、孕激素序貫試驗：適用于P試驗陰性CEE 1.25-2.5mg,qd,20day, 后10天加用MPA 10mg, qd停藥3-7天撤退出血，為陽性反應(yīng),說明子宮內(nèi)膜正常，原因為體內(nèi)E水平低，為度閉經(jīng)無撤血，為陰性反應(yīng)，應(yīng)重復(fù)一次EP試驗，仍陰性，為子宮性閉經(jīng)輔助診斷方法功能試驗垂體興奮試驗：LHRH100ug+NS 5ml, 30s內(nèi)IV完畢，注射前、后15、30、60、120分抽血查LH水平注射后15-60分鐘內(nèi)LH升高2-4倍，為有反應(yīng)，垂體功能正常，病變在下丘腦無反應(yīng)者，說明垂體功能減退輔助診斷方法激素測定卵巢激素：E2、P、TE2低-卵巢功能減退P 排卵指標(biāo)T 高-PCOS，雄激素腫瘤，CAH輔助診斷方法激素測定垂體激素：PRL 25 g/ml, HPRL ，PRL 100g/ml-頭顱MRI或CTFSH 40MIU/ml, POFLH、FSH40,E240卵巢早衰FSH，LH正?；虻痛贵w興奮試驗性激素測定有反應(yīng)下丘腦性閉經(jīng)無反應(yīng)垂體性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)診斷步驟常見閉經(jīng)鑒別要點病變部位生殖器發(fā)育異常染色體異常激素異常功能異常下生殖道 + +/- -不必子宮 +/- +/- -E-P序貫卵巢 +/-45X/嵌合體/-E2 FSH不必垂體 - -E2 L