根管治療的特殊問題與對策課件

1、根管治療的特殊問題與對策濟寧口腔醫(yī)院徐 保 東一、遺漏根管的發(fā)現(xiàn) 遺漏根管是導(dǎo)致根管治療失敗的常見原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線投射角度如何，當(dāng)牙根內(nèi)只有1個根管時，根管的影像總是位于牙根的中央。當(dāng)X線片顯示根管影像不在牙根中央時，應(yīng)高度懷疑有其它根管的存在。 X線偏移投照（近中或遠(yuǎn)中）最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確定遺漏根管的位置（頰側(cè)或舌側(cè)）。此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內(nèi)異物和（或）穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走行等。33 雙 根 管 平行投照和角度投照的比較二、牙根內(nèi)外吸收的處理 牙根內(nèi)外吸收的原因

2、不同，治療方法和預(yù)后也不一樣。因此，應(yīng)根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)，區(qū)分內(nèi)外吸收，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?用X線根尖片和咬合翼片的表現(xiàn)區(qū)分根內(nèi)外吸收：內(nèi)吸收邊界清楚光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大；外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀、形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，仍能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內(nèi)吸收與根管的位置關(guān)系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。 a寬根管 b 窄根管 c 內(nèi)吸收 d 外吸收 內(nèi)吸收是從髓腔或根管內(nèi)壁開始，與牙髓炎癥和細(xì)菌感染有關(guān)。一般無癥狀，多為X線照相時發(fā)現(xiàn)。應(yīng)盡早行根管治療，去除感染組織后，預(yù)后良好，否則進(jìn)一步發(fā)展會造成根管壁的穿孔。 徹底去除內(nèi)吸收部位的感染組織較為困難，

3、充分沖洗或超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑1周后再根充。 由于內(nèi)吸收的不規(guī)則，最好采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)根充。如果內(nèi)吸收過大，根管壁很薄，應(yīng)避免過大壓力，要選用氫氧化鈣基質(zhì)的糊劑與牙膠根充。 根管壁穿孔較小，可用氫氧化鈣糊劑根充3個月，誘導(dǎo)硬組織形成后再根充；或用MTA根管內(nèi)根充并修補。較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內(nèi)或手術(shù)修補。內(nèi)吸收近根尖區(qū)可考慮根尖手術(shù)，多根牙可考慮截根術(shù)。A.再植牙根管充填銀汞倒充填；Band C.5年后牙根幾乎完全吸收根管內(nèi)吸收患牙熱牙膠充填治療后三、上磨牙近中頬根第二根管（ ， )的發(fā)現(xiàn)與治療 臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然

4、存在或形成新的病變，常常是由于遺漏所致。以往報道發(fā)生率在離體牙為，臨床上為，應(yīng)用顯微鏡可使的臨床治療率達(dá)以上。 上頜磨牙近中頰根根管可分為型：型：從個根管口至個根尖孔；型：從個根管口進(jìn)入，但在根尖孔上方融合成單根管形成一個根尖孔；型：個根管口和個根尖孔形成獨立的個根管；型：從個根管口進(jìn)入在根中分開形成個根尖孔。的臨床檢查：線片平行或偏移投照發(fā)現(xiàn)根管影像或診斷絲不在根管中央時應(yīng)高度懷疑的存在，應(yīng)遵循與其他根管口的關(guān)系，應(yīng)用超聲方法或長圓鉆沿連線的近中側(cè)，適當(dāng)去除牙本質(zhì)約，即可用根管口探針找到根管口，最好采用08#或10#K銼結(jié)合根管潤滑劑擴通根管。應(yīng)注意避免過度尋找造成底穿或側(cè)穿。 四、下頜磨牙

5、C形根管的發(fā)現(xiàn)與治療 C形根管多發(fā)生于下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C形根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.845.5%，明顯高于歐美人群（以下）。由于根管形態(tài)復(fù)雜，及較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此形根管的治療被認(rèn)為是對臨床醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。 由于C形根管的形態(tài)特殊，為了表明C形根管的特點，1991年等對形根管離體牙橫截面形態(tài)進(jìn)行了分型，年參考其分型，將形根管分為型：型：根管口到根尖孔為連續(xù)的形；型：根管口成分號形，有牙本質(zhì)將獨立的近中根管口和遠(yuǎn)中型根管口分開；型：根管口不連續(xù)，排列成形，向下分為、個獨立根管。PreoperationTr

6、ial pointObturation五、折斷器械的取出 根管治療過程中可能會發(fā)生器械折斷，影響根管的通暢、預(yù)備和完善充填，導(dǎo)致治療失敗。因此，根管內(nèi)異物取出或通過是必要的。臨床上有多種根管內(nèi)折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術(shù)等。 器械折斷原因主要有：根管銼本身質(zhì)量不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，銹蝕；預(yù)備根管時，根管銼使用不當(dāng)，越號使用，或過度用力扭轉(zhuǎn)；由于牙齒增齡性變化，根管過細(xì)、彎曲；根管銼反復(fù)使用，致使金屬發(fā)生疲勞；鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。 不同根管內(nèi)折斷器械取出方法的設(shè)備儀器及操作技術(shù)： 通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置后，在根管顯微鏡（放大10

7、20倍）觀察下，先用根管銼插入根管，直至斷針冠方斷面，以止動片標(biāo)記，確定斷針深度。然后用K銼或H銼將斷針上部的根管預(yù)備至3040#，將GG鉆2#和3#尖端磨平，使GG鉆尖端平面的直徑大于斷針的直徑，用2#或3#調(diào)磨后的GG鉆從根管口預(yù)備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便于顯微鏡觀察和術(shù)中操作。 超聲取出法： 超聲儀（SATELEC P5 NEWTRON）,手柄配有可以更換的K型銼及ET20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然后將有斷針的根管在顯微鏡下建立通道后，將超聲功率設(shè)定在根管治療檔，用超聲K銼由冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40

8、進(jìn)入斷針與根管壁之間，直至斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數(shù)情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。 H銼取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用三根H銼插入到斷針周圍，逆時針旋轉(zhuǎn)，3根H銼相互交織在一起，緊緊鉗住斷針，將斷針取出。適用于折斷螺旋輸送器和H銼的取出。 套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內(nèi)斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側(cè)方窗口，此時提出套管和楔子，斷針隨之取出。 鉗取法：若斷針位于根管上1/3，建立通路后，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。 拔髓針輔助取出法：當(dāng)折

9、斷器械為拔髓針或螺旋充填器時，借助拔髓針的倒刺，用于斷針的試取。 盡管折斷器械取出的方法很多，但仍有部分折斷器械難以取出。影響折斷器械取出的主要因素有兩點：首要因素為斷針?biāo)幐苌疃?，橫截面直徑及根管彎曲度。一般情況下，如能暴露折斷器械總長度的1/3，常可以取出；如果折斷器械部分處于根管彎曲處，并且牙本質(zhì)厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，折斷器械也是可能被取出的；但是如果斷針處于根管彎曲處以下至根尖區(qū)，則很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷較長的器械較易取出；而鎳鈦銼在超聲的熱作用下可能再次折斷，較難取出。 在取折斷器械時應(yīng)注意以下幾點：在多根牙中使用超聲取斷針，當(dāng)斷針從一個根管流出后可能流入另一個根管口，為了預(yù)防其發(fā)生，應(yīng)提前在其他根管口放置棉球或者提前將其他根管充填；在超聲的熱作用下鎳鈦器械可能會再次折斷，并落入根管更深處，因此超聲取斷針應(yīng)注意避免功率過大，以防產(chǎn)熱過度；為避免側(cè)穿或?qū)噌樛瞥龈饪?，去除斷針周圍的牙本質(zhì)時，要視野清晰，避免在斷針上加力。 預(yù)后和觀察：并非所有折斷器械都會影響根管治療的效果，斷針取出術(shù)和斷針通過術(shù)，