早產(chǎn)兒呼吸管理

1、關(guān)于早產(chǎn)兒呼吸管理第一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒分類的定義 早產(chǎn)兒分類的定義 胎齡（周） 占早產(chǎn)兒比例 輕型或晚期早產(chǎn)兒 Moderate or Late preterm 32-37 84% 非常早產(chǎn)兒 Very preterm 28-32 10.5 %嚴(yán)重或超早產(chǎn)兒 Extremely preterm 85% 水平第七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出生時(shí)處理氣管插管用于對(duì)面罩正壓通氣無(wú)反應(yīng)的患兒（A）需要?dú)夤懿骞軄?lái)維持穩(wěn)定的患兒應(yīng)給予PS（A）胎齡28周的早產(chǎn)兒應(yīng)在輻射保暖臺(tái)上使用塑料袋或密閉的包裹材料包裹

2、，減少低體溫的發(fā)生（A）置于輻射保暖臺(tái)的患兒應(yīng)在10分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)伺服控制，以避免過(guò)度加熱（B） 第九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒呼吸管理中PS的應(yīng)用對(duì)患有RDS或有高危因素的新生兒應(yīng)使用天然的PS(A)對(duì)胎齡26以下的早產(chǎn)兒應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用PS（生后15 min內(nèi)）(A)胎齡大于26周但小于30周的早產(chǎn)兒，若在產(chǎn)房需要插管或母親產(chǎn)前未使用皮質(zhì)激素也可考慮預(yù)防性使用PS(A)有RDS的證據(jù)應(yīng)盡早使用PS(A).推薦策略為：胎齡0.30，或胎齡26周者 FiO 2 需求0.40時(shí)應(yīng)予治療（B）第十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒呼吸管理中PS的應(yīng)用對(duì)中重度RDS首

3、劑100-140 mg /kg珂立蘇或200mg/kg(固爾蘇)優(yōu)于70 mg /kg珂立蘇或100mg/kg(固爾蘇)(B)如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，需使用第二劑甚至第三劑PS(A)注入PS后如果病情尚穩(wěn)定應(yīng)盡早拔管，并進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣如CPAP或NIPPV(B)第十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月INSURE (插管-表面活性物質(zhì)-拔管)插管(Indubation)PS(Surfactant)應(yīng)用每次推注后人工通氣1-2分鐘 (可能并不是必需)拔管 (Edubation,如果可以)經(jīng)鼻CPAP或NIPPV等無(wú)創(chuàng)呼吸支持第十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)鼻CPA

4、P-表面活性物質(zhì). INSURE有效治療 RDS、 降低死亡率、減少后遺癥、降低 BPD的發(fā)生率 INSURE治療后更易使患兒保持清醒便于 觀察護(hù)理 、 喂養(yǎng)及母嬰接觸減少住院費(fèi)用在大多數(shù)新生兒科均可開(kāi)展第十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Bohlin K et al. J Perinatol 2007;27:422 109 例嬰兒給予INSURE治療與機(jī)械通氣+表面活性物質(zhì)治療的氧合情況比較第十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 新生兒肺出血經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情平穩(wěn)后，給予單一劑量的肺泡表面活性物質(zhì)可以改善肺的氧合，有效降低呼吸機(jī)的參數(shù)Bendapudi,

5、R. Narasimhan, S. Papworth.Paediatrics and Child Health, Volume 22, Issue 12, December 2012, Pages 528-531.P. 回顧性的病案分析和非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究發(fā)現(xiàn)肺泡表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒肺出血具有一定的療效Aziz A,Ohlsson A.Department of Pediatrics, William Osler Health Centre, Brampton, Canada肺泡表面活性物質(zhì)在新生兒肺出血中的應(yīng)用 第十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定后的氧療接受氧療的早產(chǎn)

6、兒，目標(biāo)氧飽和度為90%95% （B）給予PS后應(yīng)快速降低吸入氧濃度，避免形成血氧高峰（C）生后應(yīng)避免血氧飽和度的波動(dòng)（C）美國(guó)的SUPPORT研究顯示，早產(chǎn)兒脈搏血氧飽和度85%89%組與91%95%組比較，前者可減少ROP，但死亡率增加4%英國(guó)、澳大利亞和新西蘭的BOOST II研究也支持上述結(jié)論，但死亡率增加的現(xiàn)象僅見(jiàn)于胎齡27周的早產(chǎn)兒恰當(dāng)?shù)难躏柡投人饺孕柽M(jìn)一步研究，但目前主張將其維持在較高水平第十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非侵入性/無(wú)創(chuàng)呼吸支持無(wú)創(chuàng)呼吸支持方式指不經(jīng)氣管插管進(jìn)行的任何方式的呼吸支持此方法肺損傷輕，方式包括CPAPNIPPV濕化的高流量鼻導(dǎo)管給氧

7、（HHFNC）第十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非侵入性/無(wú)創(chuàng)呼吸支持HHFNC：雖然缺少有效性及安全性的研究證據(jù)，但在一些中心，HHFNC已代替CPAP的使用使用方法1kg，濕化混合氣體流量46L/min濕化混合氣體流量2L/min即可產(chǎn)生一定的PEEP，但此數(shù)值較難定量第十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非侵入性/無(wú)創(chuàng)呼吸支持存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒，如胎齡30周不需要機(jī)械通氣者，生后均應(yīng)使用CPAP，直至進(jìn)一步評(píng)估其臨床狀態(tài)（A）提供CPAP的系統(tǒng)并不是很重要，但接觸面應(yīng)是短雙鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6c

8、m H2O的起始?jí)毫Γˋ）。然后，根據(jù)臨床情況、氧合及灌注情況個(gè)體化調(diào)整CPAP的水平（D）第二十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月David, 生后數(shù)小時(shí)。第一次母子見(jiàn)面第二十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 NIV在早產(chǎn)兒應(yīng)用的好處 改善呼吸力學(xué) 增加肺容積 增加順應(yīng)性 減少阻力改善呼吸周期 減少胸腹不協(xié)調(diào)性 減少阻塞性和混合性呼吸暫停 改善呼吸時(shí)間改善氧合 降低肺血管阻力 減少肺內(nèi)分流 增加肺泡通氣量及減少肺泡塌陷第二十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

9、6月常用的NIV模式持續(xù)氣道正 （CPAP） 雙水平氣道正壓通氣（BiPAP） 經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nIPPV) 同步化無(wú)創(chuàng)通氣經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣（SIPPV)和經(jīng)鼻同步間歇指令通氣（nSIMV)高頻振蕩通氣（nHFOV）第二十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CPAPCPAP是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式CPAP可以抵抗上氣道塌陷，穩(wěn)定胸壁，保持氣道通暢，增加功能殘氣量，通過(guò)抗肺水腫的效應(yīng)，它保護(hù)了外源性表面活性物質(zhì)，防止肺不張，改善通氣/血流比例，改善肺部氧合，增加肺順應(yīng)性。它可以通過(guò)鼻子實(shí)現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以避免機(jī)械通氣

10、CPAP通常用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，拔管后的輔助呼吸和RDS的治療 第二十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Outcome of very low birthweight infants after introducinga new standard regime with the early use of nasal CPAP 早期用nCPAP93例 (研究組) -63 例 (對(duì)照組) 治療前兩組臨床基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別 平均機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)照組 248 h vs 128 h (研究組) (p 0.001) 437 h vs. 198 h 出生體重1,000 g (p 0.001)

11、 所有存活兒BPD 從55% 減到 18% ( p 0.001), 出生體重1,000 g, 90% vs. 30% ( p 0.001） 研究組明顯減少中心靜脈置管 、液體、藥物、擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、激素、PS等應(yīng)用 ( p 0. 05)Eur J Pediatr (2008) 167:909 916第二十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒NCPAP的應(yīng)用第二十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒NCPAP的應(yīng)用第二十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BiPAP是指吸氣相（高壓相）和呼氣相（低壓相）中皆存在持續(xù)氣流，并由持續(xù)氣流完成整個(gè)機(jī)械通氣其特點(diǎn)是吸

12、氣相和呼氣相皆允許自主呼吸存在，機(jī)械呼吸和自主呼吸的頻率是一致的BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP高壓和低壓均為零，則為自主呼吸 BiPAP的優(yōu)點(diǎn)在于允許自主呼吸和控制通氣同時(shí)存在，避免了人機(jī)協(xié)調(diào)不良的缺點(diǎn)，氣道壓力穩(wěn)定也可以減少肺部損傷，真正的BiPAP是多種通氣模式的模糊總和，是萬(wàn)能通氣模式，可以用于從急性期到恢復(fù)期不同病人的呼吸支持，恢復(fù)期應(yīng)用可以使病人更容易撤機(jī)第三十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)鼻間歇正壓通氣 經(jīng)鼻間歇正壓通氣是CPAP疊加機(jī)械通氣的結(jié)合通氣模式主要生理效應(yīng)是通過(guò)產(chǎn)生間歇升高的咽部壓力來(lái)增加上呼吸道的壓力，通過(guò)喉部的間歇性膨脹來(lái)激發(fā)呼吸運(yùn)動(dòng)，這種

13、通氣模式比CPAP可明顯減少呼吸暫停的發(fā)生通過(guò)產(chǎn)生比CPAP更高的平均氣道正壓，它可以增加肺泡的充盈可能的并發(fā)癥是胃腸穿孔的危險(xiǎn)性增加，可以通過(guò)放置胃管來(lái)避免有觀察表明如果輔助通氣頻率接近新生兒的自主呼吸頻率, nIPPV就更有效第三十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同步化

14、NIV最佳的無(wú)創(chuàng)通氣模式應(yīng)該提供與病人自主呼吸同步的機(jī)械通氣支持同步化有許多優(yōu)點(diǎn)包括，可使用低的吸氣峰壓、使通氣氣體的分布更好、增加氣體交換，從而減少氣胸和BPD的發(fā)生率在經(jīng)鼻通氣的病人中，當(dāng)正壓的產(chǎn)生跟自主呼吸中的聲門(mén)打開(kāi)同步，氣體可以更有效地進(jìn)入下氣道到達(dá)肺部，同時(shí)氣體可以避免進(jìn)入食道，從而減少了發(fā)生胃腸穿孔的危險(xiǎn)性相反地,如果機(jī)械呼吸在呼氣相發(fā)送,除增加呼吸功外還增加發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)性 第三十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同步化NIV研究表明，同步化無(wú)創(chuàng)通氣比CPAP治療可顯著降低PCO2和呼吸頻率，提供更多通氣支持，減少患兒呼吸努力的做功常用的同步化無(wú)創(chuàng)通氣模式有nSIP

15、PV)和nSIMV，這兩種同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在產(chǎn)生從正壓輔助通氣到完全自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)渡nSIPPV模式呼吸機(jī)在每次自主呼吸時(shí)給予機(jī)械呼吸nSIMV模式呼吸機(jī)只在一定數(shù)量的自主呼吸時(shí)給予呼吸支持，這樣就可以使與呼吸機(jī)同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患兒以無(wú)創(chuàng)的方式脫離呼吸機(jī)，nSIMV模式中呼吸支持的頻率是可以由操作者調(diào)節(jié)的第三十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

16、第四十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NCPAP在早產(chǎn)兒應(yīng)用拔管失敗的原因第四十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療非藥物治療物理刺激吸氧CPAP機(jī)械通氣藥物治療甲基黃嘌呤類Bhatia J, Clin Pedri, 2000 39 327-336第四十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒呼吸管理咖啡因的應(yīng)用咖啡因: 對(duì)呼吸中樞的刺激作用比氨茶堿更強(qiáng),療效比氨茶堿好,半衰期較長(zhǎng),不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過(guò)血腦屏障快?？Х纫蜻€能促進(jìn)膈肌的收縮性防止膈肌疲勞 枸櫞酸咖啡因 :負(fù)荷劑量20mg/kg(相當(dāng)于咖啡因10mg/kg),24h后

17、給維持量,每次5mg/kg(相當(dāng)于咖啡因2.5mg/kg),每天1次,靜脈滴注,口服吸收較好,0.5h達(dá)到有效血藥濃度。有效血藥濃度525mg/L,血藥濃度60mg/L可出現(xiàn)煩躁不安或驚厥、心動(dòng)過(guò)速。少見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃食管反流、便秘、尿鈉尿鈣排泄增加等 咖啡因使用期間氧和能量消耗增加，可使患兒體重增長(zhǎng)減慢 半衰期很長(zhǎng)(100h),停藥后710d,仍可測(cè)得一定水平的血藥濃度 第四十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月咖啡因和氨茶堿藥代動(dòng)力學(xué)的區(qū)別咖啡因氨茶堿有效治療血藥濃度窗5-25 mgL5-13 mgL出現(xiàn)副作用血藥濃度50 mgL13 mgL負(fù)荷劑量10 mg/kg5 mg/kg

18、 維持劑量2.5 mg/kg qd2 mg/kg q6-8h半衰期100h30h達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度時(shí)間14 d5d監(jiān)測(cè)血藥濃度不經(jīng)常經(jīng)常AOP適應(yīng)癥有無(wú)藥物相互作用無(wú)無(wú)氨茶堿治療AOP有效治療濃度和毒副作用濃度接近，需要定期監(jiān)測(cè)血藥濃度2 陳超。早產(chǎn)兒呼吸暫停的防治。小兒急救醫(yī)學(xué)2003年8月第10卷第4期，204-206。 第四十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月枸櫞酸咖啡因治療7-10天，不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似枸櫞酸咖啡因治療組和安慰劑組不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)枸櫞酸咖啡因治療組（n=45）安慰劑組（n=37）注射部位局部反應(yīng)8.7%12.8%新生兒功能異常（如喂養(yǎng)不耐受，少量

19、吸入）8.7%5.1%便秘17.4%20.5%胃腸功能異常（如胃食管返流，腸脹氣）4.3%7.7%貧血6.5%17.9%低鈉血癥05.1%皮疹8.7%7.7%3.Erenberg A et al. Caffeine Citrate for the Treatment of Apnea of Prematurity: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Pharmacotherapy. 2000 Jun;20(6):644-52. 第四十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月除非出現(xiàn)毒性癥狀或療效欠佳，否則無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)咖啡因血藥濃度284例

20、血液樣本中咖啡因血藥濃度分布3.Erenberg A et al. Caffeine Citrate for the Treatment of Apnea of Prematurity: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Pharmacotherapy. 2000 Jun;20(6):644-52. 4.倍優(yōu)諾藥品說(shuō)明書(shū)雖然尚未有咖啡因有效血漿濃度范圍測(cè)定值的報(bào)道，但是研究表明與臨床受益相關(guān)的咖啡因濃度范圍為8mg/L至30mg/L，并且血漿濃度低于50mg/L時(shí)通常不會(huì)引起安全性擔(dān)憂4第五十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒機(jī)

21、械通氣的適應(yīng)證 相對(duì)指征 符合下列任一項(xiàng)者可作為機(jī)械通氣的相對(duì)指征：頻繁、間歇的呼吸暫停，對(duì)藥物干預(yù)無(wú)效血?dú)夥治黾眲夯C(jī)械通氣估計(jì)難避免時(shí)，可考慮早期應(yīng)用患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負(fù)擔(dān)RDS按照 INSURE 策略使用表面活性物質(zhì)或CPAP治療失敗后，盡早給與常頻機(jī)械通氣心力衰竭、休克、多臟器功能衰竭需要呼吸支持者第五十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的適應(yīng)證 絕對(duì)指征：長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停PaO26070% （但不適合于發(fā)紺型先天性心臟?。㏄aO260mmhg，伴持續(xù)酸中毒（PH45mmHg稱為PHY，對(duì)于急性高碳酸血癥，新生兒一般能耐受的PaCO2

22、高限值為5560mmHg，機(jī)械通氣使PaCO2降至4555mmHg即可撤機(jī)過(guò)程中pH7.22的中等程度高碳酸血癥是可接受的（B）?？赡褪躳H值：生后5天內(nèi)7.22，出生5天后7.20 避免低碳酸血癥，因其可增加BPD及PVL）的風(fēng)險(xiǎn)（B）第五十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略允許性高碳酸血癥（PHY）：優(yōu)點(diǎn)：減少肺損傷，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，避免低PaCO2的副作用，增加血紅蛋白的氧釋放潛在缺點(diǎn)：增加腦血流量、肺血管阻力，降低血紅蛋白攝氧能力；對(duì)IVH、ROP發(fā)生率有一定影響第五十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒保護(hù)性通氣策略腦保護(hù)策略：盡量

23、利用自主呼吸，使用同步觸發(fā)通氣適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動(dòng)一般不用肌松劑監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量，保持PaCO2穩(wěn)定如PaCO2降低過(guò)快，腦血流迅速下降，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血損傷控制肺部炎癥少用/不用糖皮質(zhì)激素第六十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早產(chǎn)兒常頻通氣初調(diào)參數(shù)PIP 1520cmH2O VT 68ml/(1500g) 46ml/ (1500g) PEEP 6cmH2O RR 4060次/minFiO2 0.40.5I：E為1：12 Ti 0.3 0.5 S 流量 46L/min第六十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)排除下列因素：氣道阻塞、氣漏、脫管

24、、肺不張、心衰、休克、高熱、疼痛等低氧血癥：提高: FiO2、MAP、Ti高碳酸血癥：提高: 潮氣量、每分通氣量、降低I:E第六十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣參數(shù)調(diào)節(jié)對(duì)血?dú)獾挠绊憛?shù)設(shè)置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸頻率 I/E- FiO2- 氣流量 第六十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣效果的判斷氧合指數(shù)（OI）：OI = FiO2MAP100/PaO2；正常OI：PAO2=FiO2 (PB-PH2O) - (PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度（SpO2)呼出氣二氧化碳分壓（EtCO2）動(dòng)脈-肺泡氧張力比值（a/A)：正常a/A：0.81.0肺泡

25、-動(dòng)脈氧張力差（-aDO2)：正常-aDO2：300第六十四張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)的撤離 患兒病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸明顯，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常當(dāng)PIP1015cmH2O，PEEP=24 cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO2 0.4時(shí)，如動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，可轉(zhuǎn)為CPAP，維持原PEEP值，CPAP維持治療14小時(shí)，如果復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果正常，即可撤離呼吸機(jī)PSV模式的呼吸支持，Vt降到34ml/kg，無(wú)明顯呼吸費(fèi)力的表現(xiàn)，血?dú)夥治稣?，可考慮撤機(jī)，或者平均氣道壓維持67mmH2O，其他無(wú)異?？捎枰猿窓C(jī)第六十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高頻通氣肺保護(hù)策略在高頻震蕩通

26、氣模式下實(shí)施開(kāi)放肺策略能更有效的復(fù)張肺泡和保護(hù)急性損傷的肺組織在較高的平均氣道壓下復(fù)張肺泡和維持功能殘氣量有以下益處：增加肺順應(yīng)性減小肺血管阻力增加氣體交換肺組織氣壓傷的發(fā)生率會(huì)隨著P的減小而減小，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生高頻震蕩通氣通過(guò)減小由肺泡反復(fù)開(kāi)放和閉合引起的剪切力來(lái)改善肺損傷第六十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月平均氣道壓可以使肺容量達(dá)到最佳，從而有足夠的肺表面積進(jìn)行氣體交換平均氣道壓(Paw)可以：復(fù)張萎陷的肺泡阻止肺泡塌陷盡管必須復(fù)張肺泡，但也要防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張肺泡塌陷或過(guò)度擴(kuò)張都可引起肺血管阻力（PVR）增加第六十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

27、月肺容量對(duì)肺血管阻力的影響Lung VolumePVR總的肺血管阻力大血管小血管Atelectasis塌陷過(guò)度擴(kuò)張F(tuán)RC功能殘氣量時(shí)肺血管阻力(PVR)最小 肺過(guò)度擴(kuò)張時(shí)小血管阻力(PVR)肺不張時(shí)大血管阻力(PVR )第六十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氧合-臨床應(yīng)用開(kāi)始高頻震蕩通氣時(shí)：FiO2 1.0平均氣道壓比常頻機(jī)械通氣時(shí)高5-8cmH2O增加平均氣道壓1-4cmH2O以達(dá)到最佳肺容量最佳肺容量取決于：增加血氧飽和度的同時(shí)允許降低FiO2胸片提示膈肌位于T9保持平均氣道壓不變直至FiO2 0.60第六十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氧合-臨床應(yīng)用通過(guò)胸部

28、X線檢查來(lái)評(píng)估肺擴(kuò)張程度如果膈肌位于胸8和8之間,繼續(xù)下調(diào)氧濃度 如果膈肌位于胸9和9之間, 下調(diào)平均氣道壓1cmH2O高頻震蕩通氣的第一個(gè)12小時(shí)內(nèi)應(yīng)該逐步下調(diào)FiO2以使FiO20.60.如果不能下調(diào)FiO2,考慮以下：肺復(fù)張策略（持續(xù)肺復(fù)張）增加平均氣道壓第七十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氧合-臨床應(yīng)用肺通氣/灌注（V/Q）比例恰當(dāng)以獲得充分氧合確保足夠的血容量和心輸出量胸內(nèi)壓過(guò)高可能增加心臟前負(fù)荷建議容量負(fù)荷（ 5 mL/kg ）密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)兩次血?dú)夥治鲋g通過(guò)脈搏血氧儀和經(jīng)皮測(cè)氧儀監(jiān)測(cè)血氧來(lái)指導(dǎo)下調(diào)FiO2第七十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣

29、影響通氣的2個(gè)最主要的因素為：潮氣量（ P 或振幅）由活塞運(yùn)動(dòng)位移大小決定（通過(guò)心搏量或P 反應(yīng)）()頻率單位為赫茲（1赫茲=60次/秒）范圍：3-15赫茲第七十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通氣的指標(biāo)變量常頻機(jī)械通氣的通氣量= f x Vt)高頻震蕩通氣的通氣量= f x Vt1.5-2.5 因此，潮氣量對(duì)通氣量的影響要大于頻率第七十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Amplitude (P)振幅調(diào)節(jié)活塞移動(dòng)位移的大小調(diào)節(jié)振幅振幅：決定潮氣量的大小振幅：在臨床上描述為病人的胸廓起伏度振幅：可用來(lái)評(píng)估病人情況振幅初設(shè)平均氣道壓的1.5至2倍第七十四張，PPT共一百零

30、一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“Wiggle Factor”胸廓起伏度改變體位后需重新評(píng)估胸廓起伏度減小或消失，應(yīng)考慮：肺順應(yīng)性減小脫管堵管嚴(yán)重的支氣管痙攣如果只有一側(cè)可見(jiàn)胸廓起伏，應(yīng)考慮：氣管導(dǎo)管異位（進(jìn)入右主支氣管）氣胸第七十五張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月振幅的選擇30秒內(nèi)啟動(dòng)振幅并調(diào)節(jié)直至在位于病人身體較低水平處的腹股溝可見(jiàn)到震動(dòng)。每次增加3-5cmH2O主觀上根據(jù)病人的胸廓起伏度客觀上根據(jù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮CO2和PaCO2的結(jié)果來(lái)調(diào)整振幅大小目標(biāo)并不是要達(dá)到正常的PaCO2和PH，而是要最大限度的減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生第七十六張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起始頻率

31、的設(shè)置起始頻率的設(shè)置頻率每次增加0.5-1.0赫茲病人體重Hertz早產(chǎn)兒10 to 15足月兒8 to 10兒童6 to 8成人5 to 6第七十七張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月開(kāi)始設(shè)定時(shí)的頻率第七十八張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Time X因此，低頻率使肺容量改變較大，有利于CO2清除Frequency ()第七十九張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Improving Ventilation增加通氣量 要增加通氣量首先應(yīng)增加振幅如果這不能增加CO2清除量，考慮降低頻率在降低CO2方面，有研究認(rèn)為降低頻率，優(yōu)于增加的振幅第八十張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)

32、作于2022年6月吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間起始設(shè)置為33%如果CO2清除過(guò)少，考慮增加吸氣時(shí)間（最大為50%）增加吸氣時(shí)間可以增加潮氣量第八十一張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月增加通氣量如果病人胸廓起伏度合適，但PaCO2太低，考慮增加頻率一旦通氣改善了或處于撤機(jī)階段，請(qǐng)記?。簩⑽鼩鈺r(shí)間降低到33%下調(diào)振幅第八十二張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)指征常規(guī)通氣時(shí)氣道平均壓67cmH2O，HFOV時(shí)肺擴(kuò)張壓89cmH2O非常不成熟的早產(chǎn)兒此指標(biāo)亦適用呼吸暫停的早產(chǎn)兒可使用咖啡因。因咖啡因有助于撤機(jī)，故機(jī)械通氣的患兒應(yīng)給予咖啡因（A）有機(jī)械通氣高危因素的早產(chǎn)兒均應(yīng)使用咖啡因，如體重1250g需要無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒（B）第八十三張，PPT共一百零一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素對(duì)撤機(jī)作用對(duì)于12周后仍不能撤離呼吸機(jī)的患兒可考慮使用逐漸減量的短療程或極短療程地塞米松治療（A）糖皮質(zhì)激素防治BPD美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2010年有關(guān)低劑量地塞米松（0.2 mg/kg.d ）使用建議：低