病史采集小結(jié)

1、.發(fā)病誘因：呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動、用力排便、飲酒胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動、服用藥物、感染消化系統(tǒng)：有無飲食不當(dāng)、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。癥狀：（ 9 個）部位、性質(zhì)、強度、程度、色、量、味、類型、時間、次數(shù)、加重緩解因素伴隨癥狀：（至少 4 個）能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病與該病有關(guān)的其他病史：一、1、有無藥物過敏史。2、其他疾病的診治情況。2、小兒：預(yù)防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、父母血型。嬰兒：母親孕期情況，胎

2、齡 (足月或早產(chǎn) )；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無窒息。3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史4、有無煙酒嗜好5、遺傳?。杭易迨罚[瘤、高血壓、相關(guān)疾病二、 有無引起該癥狀的相關(guān)病史：三、 與該癥狀相關(guān)聯(lián)的疾病史：呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學(xué)習(xí)工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點及生活習(xí)慣）帶血加肝腎疾病史循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史癥狀匯總：1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。2、咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。3、淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。4、紅斑或皮疹等皮膚?。?

3、外形、大小、兩邊是否對稱、 局部有無不適如疼痛、 瘙癢、與日曬的關(guān)系， 其他部 位有無類似情況。4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。5、 頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素。6、胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。.7、腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射及轉(zhuǎn)移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。（與進(jìn)食的關(guān)系）8、大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。9、關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。10、咳嗽：性質(zhì)、音

4、色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素。11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量?？┭喊l(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。呼吸困難： 發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時間、 程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、 有無季節(jié)性、 有無喘鳴、加重或緩解因素。14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。15、

5、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。16、嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。18、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。19、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色。大小便：尿量、

6、尿色、糞便性狀。鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多、痔出血或黑便）23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時的工作。24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)。26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。27、煩躁、易怒情況。28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。輸血原因及輸血量（一般10-2

7、0ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。尿量、尿色變化。發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲存情況等。29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。多尿：每日排尿次數(shù)、 量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。33、尿急：程度、有無尿失禁。34、尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間。35、眩暈

8、：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側(cè)還是單側(cè)，于頭暈的關(guān)系。.36、驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。有無呼吸、脈搏、血壓變化。發(fā)熱與驚厥的關(guān)系：驚厥出現(xiàn)的時間，驚厥發(fā)作時的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。37、癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應(yīng)38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。39、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。意識障礙：發(fā)生的時間、程

9、度、持續(xù)時間及其演變過程。有無呼吸、脈搏、血壓變化。周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風(fēng)情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）病史采集：誘因：有無受涼、勞累、淋雨。發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質(zhì)及環(huán)境、有無煙酒嗜好。淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑紅斑或皮疹等皮膚?。和庑?、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的

10、關(guān)系，其他部位有無類似情況。與該病相關(guān)的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經(jīng)史及婚育史。發(fā)病誘因：有無進(jìn)食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關(guān)節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關(guān)節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點、有無出血性疾病家族史。發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程

11、度、持續(xù)時間、加重或緩解因素伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識障礙、有無視力障礙。與該病相關(guān)的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。與該病相關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎性腸

12、病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運動、有無呼吸道感染.關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關(guān)節(jié)腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。與該病相關(guān)的其他病史：有無風(fēng)濕性疾病病史、有無結(jié)核病史、有無與結(jié)核患者接觸史。誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病

13、病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。誘因：有無感染、情緒激動、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱與該病相關(guān)的其

14、他病史：有無高血壓、 心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史誘因：有無飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血

15、：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術(shù)史、腹外疝手術(shù)史。誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢.與該病相關(guān)的

16、其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術(shù)史、有無肝膽胰膽道疾病誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數(shù)增多、有無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關(guān)的其他病史：有無貧血史、有無結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、 泌尿道器械檢查、 上呼吸道感染、 有無使用利尿劑、 精神緊張、 有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡

17、沫尿血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)尿急：程度、有無尿失禁尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無腰痛、關(guān)節(jié)痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉(zhuǎn)、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn)與該病相關(guān)的其他病史：有無暈動病、 、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時的環(huán)境因素和狀態(tài)驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應(yīng)癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無