Spine教程：脊柱損傷的早期評估和急診處理

1、Spine教程：脊柱損傷的早期評估和急診處理湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院 脊柱外科三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所 劉揚創(chuàng)傷處理的基本原則是仔細(xì)、全面、即時的初期（早期）評估，為后續(xù)的進一步全面治療奠定良好的基礎(chǔ)。2013年1月2而對脊柱創(chuàng)傷病人而言，準(zhǔn)確的早期評估的重要性在于可以預(yù)防永久性的神經(jīng)功能損傷的發(fā)生。 2013年1月3脊柱創(chuàng)傷病人的不恰當(dāng)處理容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，因此實驗性處理措施在早期評估中估顯然不太合適。2013年1月4現(xiàn)場確認(rèn) 年輕人的高能量損傷是脊柱或者脊髓損傷最常見的原因，如摩托車碰撞、高危險職業(yè)。老年病人低能量損傷是第二常見原因，老年病人由于骨質(zhì)疏松合并脊柱僵

2、直等原因，在低能量下容易出現(xiàn)脆性骨折。2013年1月6醫(yī)患雙方均應(yīng)當(dāng)警惕在某些特殊的情況下脊柱損傷的癥狀容易被其他損傷掩蓋，如閉合性的顱腦和面部損傷的患者，這類損傷在患者頭部遭受暴力時往往容易合并頸椎損傷。2013年1月7若發(fā)現(xiàn)單節(jié)段的脊柱骨折，需警惕其他脊柱椎體的骨折。研究提示，在對492名單節(jié)段脊柱損傷的患者進行CT掃描發(fā)現(xiàn)非臨近階段的骨折發(fā)生率在19%左右。2013年1月8對損傷脊柱和脊髓的保護應(yīng)開始于事故現(xiàn)場。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約有25%的患者在車禍現(xiàn)場發(fā)生脊柱損傷時得不到正確的救助，以致后期出現(xiàn)不可恢復(fù)的神經(jīng)功能損傷。2013年1月9正確的搬運和固定可以有效地保護脊柱損傷病人的神經(jīng)功能，避免神

3、經(jīng)損傷的進一步惡化。2013年1月10目前推薦處理措施包括：堅強的頸托固定；有力地側(cè)方支持；在搬運過程中保持脊柱軸線穩(wěn)定。 2013年1月11在年輕兒童當(dāng)中，因為頭部通常較身體體積大，將身體放置在平板上時容易導(dǎo)致頸椎前屈，從而加重可能存在的頸椎損傷。在該類病人脊柱發(fā)生損傷時，須將頸椎放置在神經(jīng)功能位，如在轉(zhuǎn)運板上的枕骨部位預(yù)先設(shè)置一凹陷，或者在軀干部位放置一墊子，保持頸部略微后伸。 2013年1月12若強直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，對病人固定時要考慮到已經(jīng)存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要時可以在頭部墊一襯墊保持脊柱的弧度。2013年1月13若過度矯正頸椎的后伸弧度有可能造成已經(jīng)存在的伸展-

4、牽張型脫位進一步加劇而造成嚴(yán)重后果。2013年1月14不正確的制動可能導(dǎo)致嚴(yán)重的傷殘頸托可能增高顱內(nèi)壓和腦脊液壓力，并能改變吞咽的功能而增加誤吸的可能性，所以盡快盡早的確診頸部損傷以便及早的解除頸托固定非常重要；2013年1月15不正確的制動可能導(dǎo)致嚴(yán)重的傷殘脊柱擔(dān)架平板通常被錯誤的認(rèn)為是可以提供脊柱穩(wěn)定性的工具，但事實上，這類工具僅僅使用在解救和轉(zhuǎn)運過程中，因為平臥在這類擔(dān)架板上可能減弱呼吸功能，長期平臥在該平板上時容易造成較為嚴(yán)重的褥瘡。骨科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡早的將病人從擔(dān)架板上轉(zhuǎn)移至適當(dāng)?shù)牟〈仓小?013年1月16脊柱損傷在脊柱板過長時間制動而產(chǎn)生的褥瘡。患者拍攝照片時為右側(cè)臥位。在海外發(fā)生脊髓

5、損傷后轉(zhuǎn)運回國治療，臥位時間長達30小時，在轉(zhuǎn)運結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臀部坐骨區(qū)域有10cm直徑的皮膚壞死（A），潰瘍處和骨盆相通（B） 2013年1月17院內(nèi)轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)在一個有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下完成，在搬運過程中需遵循嚴(yán)格的規(guī)范和技術(shù)，避免轉(zhuǎn)移過程中脊柱受傷節(jié)段的過度運動。 2013年1月18早期急診評估 氣道在創(chuàng)傷病人當(dāng)中對氣道的評估和管理是最重要的。若病人的頸椎處于穩(wěn)定位置時應(yīng)當(dāng)首先對病人的氣道進行管理。2013年1月20如果在某些緊急情況下需要插管維持呼吸，由此而可能加重頸椎損傷的危險性可以暫時不予考慮。使用喉鏡及插入氣管插管時，保持頸椎直線制動，并維持頸椎功能中立位被證明是安全有效的，只有極

6、少部分情況會造成神經(jīng)功能的惡化。而人工的直線牽引頸椎因為可能造成受傷頸椎的分離，特別是枕頸關(guān)節(jié)的分離而被廢止。2013年1月21呼吸若患者出現(xiàn)頸3水平以上的脊柱骨折，則在事故現(xiàn)場容易出現(xiàn)急性呼吸暫停，此時需要緊急的氣管插管和機械通氣；而頸3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因為膈肌和肋間肌的功能受損，一段時間之后容易出現(xiàn)延遲通氣功能障礙。2013年1月22對呼吸情況的預(yù)判非常重要。如果肺部功能監(jiān)測（VC，血氣分析等）提示病人有通氣功能衰竭的跡象，那么應(yīng)當(dāng)積極地盡早對患者進行氣管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退時才行氣管插管。2013年1月23循環(huán)若在事故現(xiàn)場，患者出現(xiàn)低血壓，

7、應(yīng)當(dāng)首先考慮出血，尋找出血位置應(yīng)當(dāng)成為首要任務(wù)。如坐位上綁著安全帶的車禍患者如果出現(xiàn)胸部脊柱部位的屈曲牽張損傷，通常容易伴隨較為嚴(yán)重的腹部損傷，如大動脈的鈍性撕裂。2013年1月24神經(jīng)源性休克是另外一種低血壓的原因，頸髓損傷的患者該類型休克發(fā)生率約在20%。這類休克是由于脊髓損傷時支配血管和心臟的部分外周交感神經(jīng)受到損傷，通常表現(xiàn)為低血壓合并心動過緩，特別是損傷到T4水平時。2013年1月25為了減少繼發(fā)性缺血對受傷脊髓的影響，必須及時地糾正低血壓。在治療時，需要動脈和靜脈通路的侵入性監(jiān)測確保安全。2013年1月26而低血壓最初的處理措施包括液體復(fù)蘇。一旦病人的體內(nèi)液體補足，若仍存在持續(xù)的低

8、血壓情況，可以使用血管加壓素如多巴胺和腎上腺素等增加血管阻力升高血壓。2013年1月27低心輸出量可能是由于持續(xù)的心動過緩所致，可以使用阿托品等對抗，而若心動過緩持續(xù)存在，則可考慮使用臨時心臟起搏器。2013年1月28殘疾和暴露搬運脊柱損傷的病人時采用原木滾動搬運法有助于對脊柱后方的檢查。若在脊柱后方觸及疼痛，水腫，或者階梯樣畸形則提示后方韌帶有損傷。2013年1月29在四肢癱的病人中，因為感覺缺失的關(guān)系胸腰部的痛覺消失很難界定原因。在這些病人中，需要通過影像學(xué)檢查對其他非臨近節(jié)段的脊柱損傷進行排除。2013年1月30肛門指診對脊柱損傷的病人十分重要。無論該技術(shù)是否是神經(jīng)功能檢查中最為重要的，

9、該技術(shù)可以對創(chuàng)傷病人的神經(jīng)功能水平確定提供極大的幫助。 2013年1月31下肢如果出現(xiàn)有軸向過渡負(fù)荷的損傷，如跟骨，pilon或者脛骨平臺骨折等，則提示該類患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。 2013年1月32神經(jīng)功能評估 詳細(xì)的神經(jīng)功能檢查對脊柱損傷評估而言非常重要。對多發(fā)創(chuàng)傷、中毒昏迷、鎮(zhèn)靜、氣管插管及藥物麻醉的病人而言，神經(jīng)功能評估存在一定困難。2013年1月34在急性脊柱創(chuàng)傷病人評估中，神經(jīng)功能評估通常采用ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓損

10、傷神經(jīng)功能分級國際標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由ASIA發(fā)布。2013年1月35運動評分包括10組關(guān)鍵的肌肉，感覺評分包括28個皮神經(jīng)節(jié)段的輕觸覺和針刺覺，評估時要注意對患者骶尾部的感覺和運動功能進行評估（S4-5 ）2013年1月362013年1月37運動功能檢查運動檢查包括對5對個關(guān)鍵上肢肌肉和5對關(guān)鍵下肢肌肉的肌力評估。肌力評估分級依據(jù)Medical Research Council標(biāo)準(zhǔn)。2013年1月38上肢肌力評估的關(guān)鍵肌包括：C5 肘關(guān)節(jié)屈曲；C6 腕關(guān)節(jié)伸展；C7 肘關(guān)節(jié)伸展；C8 中指屈曲；T1 指端外展。2013年1月39下肢肌力評估的關(guān)鍵肌包括：L2 髖關(guān)節(jié)屈曲；L3 膝關(guān)節(jié)伸展；L

11、4 踝關(guān)節(jié)背伸；L5 大踇趾伸展；S1 踝關(guān)節(jié)跖屈。2013年1月40最后一個需要檢查并且也是最重要的運動功能是肛門括約肌的自主收縮功能，檢查結(jié)果可以用存在或者不存在來表示。2013年1月41感覺功能檢查感覺功能檢查包括全身28個節(jié)段皮神經(jīng)的輕觸覺和針刺覺檢查。感覺功能檢查的結(jié)果可以表示為：消失，受損，正常，評分分別為0，1，2分。2013年1月42感覺關(guān)鍵點的檢查部位C2 枕骨粗隆C3 鎖骨上窩C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5 肘前窩外側(cè)C6 拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7 中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8 小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1 肘前窩內(nèi)側(cè)T2 腋窩頂部T3 第3 肋間T4 第4 肋間(乳線) T5 第5 肋間(在T4

12、- T6 的中點)T6 第6 肋間(劍突水平)T7 第7 肋間(在T6 - T8 的中點)2013年1月43感覺關(guān)鍵點的檢查部位T8 第8 肋間(在T6 - T10 的中點)T9 第9 肋間(在T8 - T10 的中點)T10 第10 肋間(臍)T11 第11 肋間(在T10 - T12 的中點)T12 腹股溝韌帶中點L1 T12與L2之間的1/2處L2 大腿前中部L3 股骨內(nèi)髁L4 內(nèi)踝L5 第3 跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè)S1 足跟外側(cè)S2 腘窩中點S3 坐骨結(jié)節(jié)S4 - 5 肛門周圍(作為1個平面)2013年1月44評估感覺功能時不能遺漏骶尾部這個節(jié)段，可以通過肛門指檢確定肛門感覺功能是否存在?？梢?/p>

13、在肛門部位粘膜和表皮交接處評估S4-S5節(jié)段的皮神經(jīng)感覺功能。2013年1月45在感覺檢查過程中最容易犯的錯誤是在檢查上胸部感覺時將感覺平面和皮神經(jīng)對應(yīng)錯誤。C4感覺皮神經(jīng)類似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線邊緣。因為大部分醫(yī)生將乳頭連線定義為T4感覺區(qū)域，所以沒有經(jīng)驗的醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺異常時容易將C4 誤認(rèn)為T4。 2013年1月46反射和脊髓休克脊柱損傷的病人中，反射隨著時間變化而變化。在損傷急性期，深部腱反射活動通常消失，肢體表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；在脊髓休克恢復(fù)過程中，深部腱反射呈亢進狀態(tài)。病理征如Babiskin征等通常在此時可以引出。而可以通過刺激龜頭、陰莖或者是牽拉導(dǎo)

14、尿管引出球海綿體反射。2013年1月47脊髓休克是脊髓損傷時一種生理上的暫時狀態(tài)，表現(xiàn)為短暫性的近脊髓節(jié)段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢復(fù)的先驅(qū)表現(xiàn)是反射功能的逐漸恢復(fù)，例如球海綿體反射。通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48H內(nèi)。2013年1月48原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立；臨床實踐中，即使球海綿體反射恢復(fù)，對因脊柱嚴(yán)重骨折脫位而完全截癱的病人而言也很難看到有神經(jīng)功能的恢復(fù)。2013年1月49脊髓損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化評分：ASIA損傷評分量表（AIS）AISA損傷評分量表是目前國際上評估脊髓神經(jīng)功能損傷最為常用的一個評分量表。AIS A級：尾段沒有神經(jīng)運動及感覺功能

15、保留，這個對應(yīng)之前ASIA A級；AIS B，僅有感覺功能保留而運動功能消失；AIS C，有部分運動功能保留，但肌肉的肌力小于2級；AIS D，肌肉功能保留，肌力大于等于3級；AIS E，感覺和運動功能均保留。2013年1月50AIS評分特別強調(diào)對于肛門及肛周部位的檢查，以便確定患者肛周部位感覺和運動功能的損傷情況。如果輕觸覺或者是針刺覺在S4-5節(jié)段仍存在（無論是否損傷或者完整）或者是肛門部位感覺、肛門括約肌有自主收縮功能均提示患者為非完全性脊髓損傷。 2013年1月51神經(jīng)功能水平面用以描述尚存的人體感覺和運動功能。感覺功能平面指靠近尾段的針刺覺和淺觸覺均正常的部位，而運動功能平面是指運動

16、功能完整的部位。因為肌肉往往是多神經(jīng)支配的，所以當(dāng)一塊肌肉肌力至少為3級時認(rèn)為該肌肉神經(jīng)支配完整。2013年1月52例如，一個四肢癱的病人，肱二頭肌及腕伸肌肌力5級（C5，C6），肱三頭肌肌力3級（C7），中指屈肌肌力2級（C8），指端外展肌力1級（T1），那么病人可以認(rèn)為有運動功能的節(jié)段為C7 。肱三頭肌肌力3級可以認(rèn)為是C7 功能完整，而C8功能缺失。2013年1月53完全脊髓損傷的患者，“部分功能保存區(qū)”指在正常的運動及感覺平面以下有部分皮神經(jīng)和骨骼肌肌節(jié)功能保留。在上述例子中，部分功能保留區(qū)域為T1水平。2013年1月54臨床醫(yī)生評估及處理急性脊髓損傷的過程中通常會面臨這樣的問題：患者

17、的神經(jīng)功能恢復(fù)能到什么程度？在急救現(xiàn)場對神經(jīng)功能的預(yù)后判斷需持謹(jǐn)慎態(tài)度，因為早期事故現(xiàn)場復(fù)雜的環(huán)境，患者的一般情況如神志不清，昏迷，脊髓損傷后可能出現(xiàn)的脊髓休克等現(xiàn)象均可讓患者在急救現(xiàn)場的評估出現(xiàn)差錯。2013年1月55大約有一半的神經(jīng)功能評級為AIS B的患者經(jīng)過一段時間之后，下肢肌力可以恢復(fù)到能下地行走的程度，而在AIS C和AIS D級患者該比例分別為3/4和100%。對于AIS B級的患者而言，針刺覺保存的越好，其神經(jīng)功能恢復(fù)越好，相較而言，輕觸覺保存較好的病人，其神經(jīng)功能能恢復(fù)的程度稍差。2013年1月56影像學(xué)評估創(chuàng)傷事故現(xiàn)場對頸椎情況等進行評估的主要目的在于及時發(fā)現(xiàn)脊柱創(chuàng)傷，避免

18、不適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷處理造成后期的神經(jīng)功能障礙或殘疾。2013年1月57需要影像學(xué)檢查的病人目前的臨床治療策略提倡沒有癥狀，而不懷疑頸椎損傷的病人無需接受影像學(xué)檢查。2013年1月58如果病人在低能量的事故中受傷，傷后病人的警覺性很高，定向力正常，身體無神經(jīng)功能受損的征象，在脊柱中線部位無明顯壓痛，頸部可以向雙側(cè)靈活的轉(zhuǎn)動45度，沒有其他可能掩蓋頸部損傷征象的合并疾病，那么可以從臨床檢查上除外頸部損傷而無需影像學(xué)檢查證實。2013年1月59病人如果有頸部疼痛，壓痛，或者神經(jīng)功能損傷，或者反應(yīng)遲鈍等均需要接受影像學(xué)評估。若病人合并有其他非常嚴(yán)重的損傷，或者有短暫的意識喪失，可以當(dāng)作脊髓損傷的病人行脊柱保

19、護再同時處理上述合并癥。2013年1月60影像學(xué)評估的模式螺旋CT較傳統(tǒng)的X片在敏感性，特異性，有效性等各方面全面占優(yōu)。CT的不足點在于其軟組織分辨率較差。MRI在診斷韌帶，椎間盤突出，脊髓損傷和壓迫等方面有得天獨厚的優(yōu)勢。2013年1月61對強直性脊柱炎或者彌漫特發(fā)性骨骼肌肉肥大癥的患者而言，輕微的外界暴力損傷也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的災(zāi)難性的神經(jīng)功能損傷，這類損傷在早期評估中往往容易被忽略。2013年1月62外科醫(yī)生對此必須有清醒的認(rèn)識：如果患者有強直性脊柱炎，這是一個危險的信號；這類病人如果出現(xiàn)頸部或背部疼痛應(yīng)當(dāng)被懷疑有脊柱骨折，直到有臨床證據(jù)表明是其他毛病為止。正常的X片不能作為強直性脊柱炎患者

20、出院的依據(jù)。更精確的手段如高分辨CT，MRI等應(yīng)當(dāng)作為患者出院評估的依據(jù)。 2013年1月632013年1月64對有強直性脊柱炎的患者而言，常規(guī)的脊柱損傷后脊柱穩(wěn)定性的判斷依據(jù)是不適用的。2013年1月65因為脊柱沒有移位就判定患者脊柱是穩(wěn)定的，這個想法可能產(chǎn)生災(zāi)難性后果。事實上由于強制性脊柱炎的關(guān)系，這類病人的脊柱活動性很差，脊柱關(guān)節(jié)因炎癥活動性消失，整根脊柱類似一根僵硬的杠桿，該類病人脊柱骨折時更像是長骨骨干的骨折方式，即使沒有軸線上的移位也極其不穩(wěn)定。 2013年1月66急診處理措施 制動一旦脊髓損傷確診，在接受最終治療前需要對脊柱進行保護。對脊柱損傷而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定的患者而言，最常見的

21、保護措施是頸部的固定矯形，并在頸部雙側(cè)放置沙袋，前額用一繃帶固定。2013年1月68如果患者的神經(jīng)功能無明顯受損跡象，無論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大；但如果有脊髓神經(jīng)的壓迫，并且脊髓壓迫癥狀因頸椎節(jié)段的排列紊亂而呈持續(xù)進展，在排除牽引相關(guān)禁忌癥后（伸展?fàn)繌埿蛽p傷，枕頸關(guān)節(jié)脫位等）可對患者實施頸椎牽引治療。若患者出現(xiàn)枕頸關(guān)節(jié)脫位這種高度不穩(wěn)定的損傷時推薦立即使用Halo頭架以維持頸椎穩(wěn)定性。2013年1月69脊髓損傷病人的神經(jīng)保護脊髓損傷的最初階段，脊髓的連續(xù)性仍然存在，但脊髓內(nèi)部的神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到破壞。在脊髓受損后可以很快發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞的病理生理改變，并向鄰近階

22、段蔓延。2013年1月70神經(jīng)保護的策略在于盡可能將神經(jīng)損傷的范圍縮小到最小，這也是目前應(yīng)用范圍最廣的高劑量的激素類藥物甲強龍的作用機制。2013年1月71現(xiàn)在的觀點是，甲強龍可以作為急性脊髓損傷治療的一個可用選擇，而非治療的必須用藥。反對者的核心觀點在于根據(jù)NASCIS II AND III研究結(jié)果，隨著使用激素類藥物的時間延長，其神經(jīng)保護功能獲得的收益并沒有增加，反而相關(guān)的并發(fā)癥，如敗血癥，肺炎，ICU住院天數(shù)等均有明顯增加。2013年1月72但目前美國的醫(yī)療環(huán)境仍然在迫使某些醫(yī)生去使用激素類藥物。2013年1月73危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)毙约顾钃p傷的相關(guān)研究目前已經(jīng)尋找到較多的神經(jīng)再生因子，然而

23、，在人體上的臨床試驗結(jié)果目前尚不能和動物實驗的研究結(jié)果匹配。2013年1月74控制血壓對脊髓進行神經(jīng)保護的治療是目前被證明唯一有效的策略。脊髓損傷時脊髓供應(yīng)血管的斷裂，使得脊髓自我的血液供應(yīng)調(diào)節(jié)功能受損，因而對系統(tǒng)性低血壓特別敏感，一旦血壓降低，脊髓極易受損。2013年1月75有研究提示，在脊髓損傷時，積極地行液體復(fù)蘇治療，控制人體的平均血壓在85-90mmHg以上，持續(xù)5-7天，其神經(jīng)保護功能較對照組有明顯的差異。2013年1月76頸椎脫位目前對創(chuàng)傷性頸椎關(guān)節(jié)脫位的早期治療仍存在較大爭議，焦點在于對這類患者是在復(fù)位前行MRI檢查后使用閉合牽引裝置對患者頸椎脫位進行復(fù)位，還是進行急診手術(shù)治療，穩(wěn)定脫位關(guān)節(jié)。2013年1月77閉合牽引復(fù)位的方法遠(yuǎn)期可能造成已經(jīng)破壞和移位的椎間盤組織突入椎管內(nèi)造成神經(jīng)壓迫而產(chǎn)生后遺癥，因此有些學(xué)者建議在進行牽引復(fù)位前行MRI檢查，若檢查提示有椎間盤突出，可考慮行切開復(fù)位+椎間盤切除術(shù)。2013年1月78而反對者則對神志清楚的能合作的病人的閉合復(fù)位的成功性和安全性有所