加速康復(fù)治療3課件

1、結(jié)腸癌加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐重慶市人民醫(yī)院普外科（原重慶市中山醫(yī)院）女、68歲、大便習(xí)慣改變3月2014-4-11 入院升結(jié)腸腫塊心電圖、肝腎功能、血常規(guī)與凝血象正常2014-4-21 腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù) 2014-4-28 術(shù)后第7天出院病史介紹結(jié)腸腫塊腹腔鏡手術(shù)回結(jié)腸血管回結(jié)腸血管腸系膜上血管腎周脂肪結(jié)腸中靜脈 結(jié)局 住院時間較以往縮短 術(shù)后并發(fā)癥并沒有增加 病人康復(fù)時間明顯減少 丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父。Br J Anaesth 1997;78:606-617. 加速康復(fù)外科理念的雛形Henrik

2、 KehletERAS出院標(biāo)準(zhǔn)生活能基本自理，無明顯不適疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛能正常進(jìn)食,通暢排氣排便無明顯并發(fā)癥，切口愈合良好無感染（不必等待拆線）患者同意并希望出院結(jié)腸切除手術(shù)病人ERAS主要策略結(jié)腸切除ERAS臨床策略 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容之一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的體現(xiàn) 單純醫(yī)學(xué)模式-建立在解剖學(xué)和經(jīng)驗醫(yī)學(xué) 生物醫(yī)學(xué)模式 社會心理生物醫(yī)學(xué)模式治療與關(guān)注（treatment and care）建設(shè)無痛病房 - 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛 -人文外科目前術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達(dá)到理想狀態(tài)？16術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是加速康復(fù)的重要組成部分Tan, MJ, et al: Can J Anaest

3、h. 2015 Feb;62(2):203-218“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復(fù)的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分” 多模式鎮(zhèn)痛治療普通外科圍手術(shù)期疼痛處理專家共識，中華普通外科雜志 2015 術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺 4.感知 感覺到疼痛18Gottschalk A,et al.Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984George Shorten, et

4、 al. Postoperative pain management :an evidence-based guide to practice ,2009,36 炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因 局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子) 導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化 阿片類藥物無抗炎作用Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127. 臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體即阿片受體(opioid receptor,OR)發(fā)揮作用由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用

5、阿片類藥物鎮(zhèn)痛主要問題Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 )瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物 引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)23美國麻醉學(xué)會ASA急性疼痛管理指南2012 最新建議：應(yīng)可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2

6、012 Feb;116(2):248-73應(yīng)可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案ASA建議非選擇性NSAIDs、選擇性COX-2抑制劑、Ca2+通道-2-拮抗劑應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛用藥的一部分除非禁忌，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用非選擇性NSAIDs、選擇性COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被釉?強(qiáng) 鎮(zhèn)痛 效 果減少藥物不良反應(yīng) 多模式鎮(zhèn)痛治療目的平衡鎮(zhèn)痛治療方案（1）術(shù)前3天西樂葆200mg/bid（2）術(shù)前15分鐘帕瑞昔布 40mg術(shù)后3天帕瑞昔布40mg/bid續(xù)慣西樂葆200mg/bid至出院，帶藥1至2周 圍手術(shù)期疼痛處理主要方案聯(lián)合PCIA泵（舒芬太尼100g ）術(shù)前術(shù)后術(shù)中 局麻藥切口浸潤0.5% 羅哌卡因 20-3

7、0ml(100-150mg)預(yù)防性鎮(zhèn)痛：在有害刺激發(fā)生之前，阻斷其向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，可減弱或消除中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化現(xiàn)象預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案： 方案1：西樂葆半衰期近12小時，經(jīng)5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃 度，術(shù)前3天使用達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度-手術(shù)前已經(jīng)存在 的疼痛記憶的控制 方案2 ：術(shù)前15分鐘 帕瑞昔布 40mg，起效7-13min、鎮(zhèn)痛維持 6-12小時-適合術(shù)前沒有疼痛病人 方案解讀： 選擇性COX-2抑制劑半衰期較長，可透過血腦屏障，同時有效抑制外周和中樞痛覺敏化，提高痛閾，適宜于預(yù)防性鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期疼痛處理-NSAIDs選擇 傳統(tǒng)的非選擇性NSAIDs一般不推薦用于肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期疼

8、痛處理-NSAIDs選擇 A PCEA鎮(zhèn)痛方案：局麻藥 + 阿片類藥物 術(shù)后48-72小時 B 優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛充分、改善肺功能減少肺部感染發(fā)生、減少胰島素抵抗、減少應(yīng)激反應(yīng)C 缺點(diǎn)：臨床三分之一病例難以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果 原因：導(dǎo)管未置入硬膜外腔、導(dǎo)管未置入恰當(dāng)?shù)钠矫?、藥物劑量不夠、PCEA泵失靈等。D 副作用：交感神經(jīng)阻滯-導(dǎo)致低血壓（影響吻合口愈合、肝功能恢復(fù)、胃腸功能恢復(fù)）-升壓藥物 硬膜外血腫和感染等 硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部開放大手術(shù)鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn) PCA選擇PCEA or PCIA 圍手術(shù)期疼痛處理-局麻藥選擇 多模式鎮(zhèn)痛的藥物組合基本原則莢衛(wèi)東，喬曉婓.精準(zhǔn)肝臟外科時代無痛病房建設(shè).中華消化外科雜志, 2014ERAS需要與個體化相結(jié)