人衛(wèi)版婦產(chǎn)科學生殖內分泌系統(tǒng)第1-2節(jié)課件

1、第29章 生殖內分泌疾?。?2節(jié)）第一節(jié) 異常子宮出血第二節(jié) 閉經(jīng)重點難點熟悉了解掌握掌握異常子宮出血病因分類；掌握無排卵性異常子宮出血的診斷；掌握原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)的常見病因。熟悉異常子宮出血的的診斷；熟悉閉經(jīng)的診斷。了解異常子宮出血的的治療；了解閉經(jīng)的治療。異常子宮出血第一節(jié)一、概論是一種總的術語，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量的中任何1項不符、源自子宮腔的異常出血。本節(jié)內容僅限定于生育期非妊娠婦女，不包括妊娠期、產(chǎn)褥期、青春期前和絕經(jīng)后出血。AUB術語范圍相關術語月經(jīng)臨床評價指標術語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)21日月經(jīng)稀發(fā)35日周期規(guī)律性（近1年）規(guī)律月經(jīng)7日不規(guī)律月經(jīng)7

2、日閉經(jīng)6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長7日經(jīng)期過短3日經(jīng)期出血量月經(jīng)過多80ml月經(jīng)過少5ml正常子宮出血即月經(jīng)。月經(jīng)的臨床評價指標至少包括周期頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量4個要素，其他還應有經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。病因及分類PALM-COEIN系統(tǒng)“PALM” 結構性改變“COEIN ” 無子宮結構性改變單病因/多病因內分泌相關AUB主要涉及AUB-O和AUB-EAUB-P：子宮內膜息肉AUB-A：子宮腺肌病AUB-L：子宮平滑肌瘤AUB-M：子宮內膜惡變和不典型增生病因及分類內分泌相關AUB主要涉及AUB-O和AUB-EAUB-C： 全身凝血相關疾病AUB-O： 排卵障礙AU

3、B-E：子宮內膜局部異常AUB-I：醫(yī)源性AUB-N：未分類（一）病因和病理生理由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調、而非生殖器官或其他系統(tǒng)器質性病變引起的異常子宮出血。下丘腦 垂體卵巢下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節(jié)靶細胞效應異常卵巢不排卵二、無排卵性異常子宮出血1. 增殖期子宮內膜子宮內膜所見與正常月經(jīng)周期的增殖內膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài)。（二）子宮內膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片增殖期子宮內膜2. 子宮內膜增生（1）不伴有不典型的增生子宮內膜腺體過度增生，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質比例高于增殖期子宮內膜，但無明顯的細胞不典型。包括既往所稱的單純型增生和

4、復雜型增生，是長期雌激素作用而無孕激素拮抗所致，發(fā)生子宮內膜癌的風險極低。（二）子宮內膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片不伴有不典型的增生2. 子宮內膜增生（2）不典型增生/子宮內膜上皮內瘤變指子宮內膜增生伴有細胞不典型。鏡下表現(xiàn)為管狀或分支腺體排列擁擠，并伴有細胞不典型，病變區(qū)域內腺體比例超過間質，腺體擁擠，僅有少量間質分隔。發(fā)生子宮內膜癌的風險較高，屬于癌前病變。（二）子宮內膜病理改變無排卵性異常子宮出血病理切片不典型增生/子宮內膜上皮內瘤變3. 萎縮型子宮內膜內膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或矮柱狀細胞，間質少而致密，膠原纖維相對增多。（二）子宮內膜病理改變無

5、排卵性異常子宮出血病理切片萎縮型子宮內膜（三）臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導致休克（四）診斷1. 病史2. 體格檢查婦科檢查和全身檢查排除生殖道及全身性器質性病變3. 輔助檢查（1）刮宮（2）超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎體溫呈單相型（四）診斷3. 輔助檢查（5）測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內分泌疾病（6）妊娠試驗（7）宮頸細胞學檢查（8）感染病原體檢測（9）血紅細胞計數(shù)及血細胞比容（10）凝血功能測定（五）治療治療原則青春期及生育年齡無排卵性出血止血、調整周期、恢復排卵絕經(jīng)過渡

6、期出血止血、調整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內膜病變性激素1）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物2）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生長，短期內修復創(chuàng)面而止血3）單純孕激素：使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內膜轉化為分泌期，達到止血效果 應注意激素治療的禁忌證！（五）治療1. 刮宮術可迅速止血，了解內膜病理，除外惡性病變對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術 2. 輔助治療止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素K等丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子矯正貧血抗炎治療（五）治療3. 調整月經(jīng)周期（1）雌、孕激素序貫法模擬自然月經(jīng)周

7、期中卵巢的內分泌變化，序貫應用雌孕激素（五）治療51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d雌、孕激素序貫法示意圖3. 調整月經(jīng)周期（2）雌、孕激素聯(lián)合法開始即用孕激素，限制雌激素的促內膜生長作用，減少撤藥性出血常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續(xù)3個周期為一個療程（五）治療（3）孕激素法適用于青春期或活檢為增殖期內膜出血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用1014日，3個周期為一療程（五）治療101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d孕激素法示意圖3. 調整月經(jīng)周期4. 促排卵青春期患者不使用促排卵藥物有生育

8、要求的無排卵不孕患者可采取促排卵治療5. 宮內孕激素緩釋系統(tǒng)在宮腔內局部釋放孕激素，抑制內膜生長能減少經(jīng)量80%90%，有時甚至出現(xiàn)閉經(jīng) 6. 手術治療子宮內膜去除術破壞大部分或全部子宮內膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)子宮切除術（五）治療（一）黃體功能不足病因：卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育不良 LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢卵泡期顆粒細胞LH受體缺陷 三、排卵性異常子宮出血（一）黃體功能不足病理：子宮內膜腺體呈分泌不良反應間質水腫不明顯腺體與間質發(fā)育不同步臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內，但卵泡期延長、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)診斷：月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)婦

9、科檢查無引起出血的生殖器官器質性病變基礎體溫雙相型，高溫相80ml）、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長，而周期、經(jīng)期持續(xù)時間正常。診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎上排除其他明確異常后而確定治療：左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），適合于近1年以上無生育要求者氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者短效口服避孕藥孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5 mg每日3次，從周期第5日開始，連續(xù)服用21 日刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術（三）子宮內膜局部異常所致的異常子宮出血附：子宮

10、內膜息肉子宮內膜息肉是子宮局部內膜過度生長所致。息肉由子宮內膜腺體、間質和血管組成。在AUB原因中21%39%為子宮內膜息肉。臨床表現(xiàn)70%90%的子宮內膜息肉表現(xiàn)為經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、或不規(guī)則出血。單發(fā)、較小的子宮內膜息肉常無癥狀，僅在超聲檢查、診刮、或切除子宮后標本剖檢時被發(fā)現(xiàn)。若息肉較大或突入頸管的息肉，易繼發(fā)感染、壞死，引起惡臭的血性分泌物。診斷根據(jù)患者的癥狀、婦科檢查和超聲檢查，可初步做出診斷確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。治療保守治療：直徑40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)LH25ng/mL）TSH水平正常PRL100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤

11、PRL水平正常TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL100ng/mL無撤退性出血七、治療治療原則病因治療 雌激素替代或/及孕激素治療 針對疾病病理生理紊亂的內分泌治療 誘發(fā)排卵 輔助生殖技術病因治療神經(jīng)精神應激性閉經(jīng) 精神心理疏導，消除患者精神緊張、焦慮及應激狀態(tài)； 低體重或消瘦原因 調整飲食和營養(yǎng)；對進食障礙型的閉經(jīng)患者進行心理疏導； 運動性閉經(jīng) 適當減少運動量及訓練強度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡 ；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤） 酌情手術去除腫瘤； 含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng) 其性腺具惡性潛能，一旦確診應盡快行性腺切除術； 生殖道畸形經(jīng)血引流障礙 手術矯正使經(jīng)

12、血流出道暢通； 其它原因引起的閉經(jīng) 根據(jù)患者的病因處理和治療。激素治療（1）性激素治療維持女性身體、生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼及骨代謝、神經(jīng)系統(tǒng)等促進和維持第二性征和月經(jīng) （2）促排卵適用于有生育要求患者（3）溴隱亭（4）其他激素性激素治療身高尚未達到預期身高 起始劑量應從小劑量開始， 17-雌二醇0.51mg/d 戊酸雌二醇0.51mg/d 結合型雌激素0.3mg/d 身高達到預期身高 可增加劑量，促進性征發(fā)育，17-雌二醇12mg/d 戊酸雌二醇12mg/d 結合型雌激素0.625mg/dEP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

13、-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序貫治療聯(lián)合治療性激素治療P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8

14、9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期治療 （周期/12個月）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P 地屈孕酮 20mg/d ，1014日 微粒化黃體酮 300mg/d，1014日 甲羥孕酮810mg/d ，1014日 甲羥孕酮1020mg/d ，2028日促排卵治療 氯米芬：適用于有

15、一定內源性雌激素水平者月經(jīng)第5日始，每日50100mg，連用5日，治療劑量選擇主要根據(jù)體重/BMI、女性年齡和不孕原因，卵泡或孕酮監(jiān)測不增加治療妊娠率 促性腺激素：適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬促排卵失敗者 撤藥性出血第35日始， HMG或FSH （75150U/d），卵巢無反應， 每隔714日增加半支（37.5IU），直到B超下見優(yōu)勢卵泡，最大 225IU/d，待優(yōu)勢卵泡成熟時，使用hCG 500010 000U促排卵 促性腺激素釋放激素：適用于下丘腦性閉經(jīng)手術治療生殖器畸形 可手術切開或成形術Asherman綜合征宮腔鏡下分離粘連，后續(xù)用大劑量雌激素和放置宮腔內支撐宮頸狹窄和粘連可行宮頸擴張腫瘤卵巢腫瘤一經(jīng)確診應予手術治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者，應根據(jù)腫瘤部位、大小及性質確定