精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估

1、關(guān)于精神動(dòng)力學(xué)診斷評(píng)估第一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月什么是精神分析治療（1）定義（狹義）：精神分析治療是以弗洛伊德創(chuàng)建的精神分析理論原則和治療技術(shù)為基礎(chǔ)的心理治療。幾個(gè)名詞： 探索性 心理治療 深層心理治療 領(lǐng)悟心理治療 精神動(dòng)力心理治療 精神分析性的心理治療第二張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神分析理論發(fā)展精神分析學(xué): 弗洛伊德的（性驅(qū)力）理論精神動(dòng)力學(xué): 經(jīng)典理論及其弟子們的社會(huì)文化學(xué)派精神分析療法（廣義）: 強(qiáng)調(diào)（反）移情和阻抗后期理論的兩個(gè)發(fā)展方向：1、時(shí)間擴(kuò)大：幼年、成年2、內(nèi)容擴(kuò)大：生物本能 （個(gè)體內(nèi)部） 早年人際關(guān)系（母嬰關(guān)系）第三張，PPT共九十五頁(yè)

2、，創(chuàng)作于2022年6月精神分析治療的特點(diǎn)談話(huà)形式深層探索：情感和欲望（人本的）動(dòng)力特點(diǎn)：力比多的分配與轉(zhuǎn)移防御機(jī)制：自我功能處理移情和阻抗：強(qiáng)調(diào)治療關(guān)系，重視沖突既往生活事件和當(dāng)前個(gè)性與癥狀的聯(lián)系重視意義探索：重組信息和經(jīng)驗(yàn)，整合。第四張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神分析治療的重點(diǎn)重點(diǎn)： 既往經(jīng)歷對(duì)目前行為的作用（認(rèn)知、情感、幻想、活動(dòng)）目的：理解防御機(jī)制以及病人的移情反應(yīng)，特別是它們?cè)卺t(yī)患關(guān)系上的表現(xiàn)技術(shù)： 建立治療聯(lián)盟 自由聯(lián)想 解釋防御和移情 經(jīng)常會(huì)晤療程：數(shù)月至數(shù)年第五張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神分析治療的過(guò)程對(duì)質(zhì)：當(dāng)事人面對(duì)自己的心理問(wèn)題澄清：找出矛盾

3、和重點(diǎn)解釋?zhuān)鹤対撘庾R(shí)的現(xiàn)象進(jìn)入意識(shí)修通：指在達(dá)到內(nèi)省之后發(fā)生的一組復(fù)雜的程序和過(guò)程，包括內(nèi)省、記憶、行為相互作用。第六張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神分析治療的過(guò)程主要通過(guò)兩個(gè)階段使行為發(fā)生變化1、理解兒童期所形成的認(rèn)知和情感活動(dòng)模式（防御機(jī)制）2、理解兒童期顯出出來(lái)的沖突關(guān)系會(huì)在醫(yī)患關(guān)系中再度體現(xiàn)（移情）因此，理解防御機(jī)制和移情是治療技術(shù)的關(guān)鍵。成功的關(guān)鍵：病人投入到治療中去，與醫(yī)生建立信任的關(guān)系。治療關(guān)系和治療聯(lián)盟的重要性。Just here and now !第七張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神分析的當(dāng)代特點(diǎn)近年來(lái)，“內(nèi)省”的意義甚至也從多少有點(diǎn)靜態(tài)的概念轉(zhuǎn)向

4、與“治療關(guān)系”相關(guān)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。精神分析對(duì)內(nèi)省的重視，可部分地歸于這樣的一個(gè)事實(shí)，即治療的雙方需要談?wù)摴餐信d趣的話(huà)題，而此時(shí)，非特意性的關(guān)系因素則在悄然起著治愈作用。而到了“后現(xiàn)代”時(shí)期，內(nèi)省屬于則指病人與治療師主觀(guān)上一起合作，建立良好的關(guān)系，共同創(chuàng)造描繪出符合患者背景和將來(lái)的藍(lán)圖是對(duì)當(dāng)前事實(shí)的描述而非對(duì)歷史的追憶。Nancy McWilliams 精神分析案例解析第八張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷 Diagnosis診斷：依據(jù)事物的表現(xiàn)，對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行識(shí)別、判斷并作出歸類(lèi)。Diagnose: find out the nature of (esp an illness) by

5、observing its symptoms.內(nèi)涵：判斷問(wèn)題，確定毛病，尤指診斷疾病。Symptom：1、change in the body that indicates an illness. 身體改變，指示有身體疾病。2、sign of the existence of sth bad. 壞事的征兆、征候 （如計(jì)算機(jī)、汽車(chē)等出了毛病需要診斷）第九張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷的本質(zhì)本質(zhì)：判斷、定義“這是/（不是）什么” 如：蘋(píng)果是（屬于）一種的水果。屬于“種屬定義”。形式邏輯定義的方法是：被定義的概念放在它的屬概念里，并且指出它和同一屬概念下的其它種概念之間的差別，即“種

6、差”。定義的公式是：被定義的概念=屬+種差。第十張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷的依據(jù)和過(guò)程1、某事物的表現(xiàn)（種）2、以屬為參照體系（屬）3、選取某個(gè)別屬性作為分類(lèi)依據(jù)（相同點(diǎn)）4、給出當(dāng)前個(gè)別事物與屬的差異（種差）第十一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義的規(guī)則應(yīng)相稱(chēng)，即下定義的概念和被定義的概念的外延相等不應(yīng)循環(huán)要用肯定判斷：是/屬于簡(jiǎn)要清晰第十二張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)種屬定義法的評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、抓住了主要的性質(zhì)， 明確類(lèi)屬缺點(diǎn)：抓住一點(diǎn)，不計(jì)其余（局限）第十三張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷醫(yī)學(xué)診斷： 對(duì)疾病的性質(zhì)進(jìn)行識(shí)別、判斷

7、并作出歸類(lèi)。精神障礙的診斷1、病人精神活動(dòng)異常的表現(xiàn)2、對(duì)照疾病分類(lèi)體系：ICD-10，DSM-4，CCMD-33、相同點(diǎn)：4、不同點(diǎn)：第十四張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月描述性定義 描述（description）：說(shuō)（寫(xiě)）出某人/事（的表現(xiàn)） 說(shuō)出我們對(duì)某人/事的感知、感受描述性定義：全面、客觀(guān)地（觀(guān)察、記錄）描述某事物的（主要）表現(xiàn)。優(yōu)點(diǎn)：全面、細(xì)致，原本，基礎(chǔ) 屬于現(xiàn)象學(xué)范疇。缺點(diǎn)：不夠簡(jiǎn)明、深入第十五張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)癥的描述性定義 神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心

8、理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱(chēng)，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見(jiàn)于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱(chēng)神經(jīng)癥樣綜合征。 第十六張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月焦慮癥的定義 是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺(jué)、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。第十七張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作

9、于2022年6月焦慮癥de驚恐發(fā)作 是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見(jiàn)于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。第十八張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月焦慮癥de驚恐發(fā)作 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；發(fā)

10、作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。 第十九張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神病學(xué)的兩個(gè)源頭現(xiàn)象學(xué)的精神病學(xué)Phenomenological Psychiatry精神動(dòng)力學(xué)的精神病學(xué)Psychodynamic Psychiatry第二十張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷比較 現(xiàn)象學(xué) 精神動(dòng)力學(xué)依據(jù)： 表現(xiàn)+體驗(yàn) 表現(xiàn)+體驗(yàn)參照： ICD、DSM、CCMD 精神分析理論要點(diǎn)方法： 描述 側(cè)重種屬 更側(cè)重描述過(guò)程： 靜態(tài) 動(dòng)態(tài)潛意識(shí)： 不涉及 涉及內(nèi)驅(qū)力： 不涉及 涉及第二十一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神動(dòng)力學(xué)診斷如：心理發(fā)展：口欲、肛欲

11、、俄底浦斯期沖突類(lèi)型：俄底浦斯期、認(rèn)同障礙病理心理：固著、停滯，退行，防御機(jī)制，妥協(xié)，反向人格：邊緣型、自戀型、回避型人際關(guān)系：母嬰關(guān)系，依戀類(lèi)型存在問(wèn)題：1、沒(méi)有獨(dú)立的診斷參照體系 2、與現(xiàn)象學(xué)診斷體系重疊、交叉第二十二張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)估 assessment To estimate the value of (property) for taxation. 估價(jià)為征稅估定（財(cái)產(chǎn)）的價(jià)值2. To set or determine the amount of (a payment, such as a tax or fine). 確定金額確定或決定（某項(xiàng)付費(fèi)，如稅

12、或罰款）的金額3. To charge (a person or property) with a special payment, such as a tax or fine. 征稅對(duì)（某人或財(cái)產(chǎn)）征收特殊費(fèi)用，如稅或罰款4. To determine the value, significance, or extent of; appraise. 評(píng)價(jià)評(píng)估某事物的價(jià)值，意義或程度；評(píng)估 See: estimate第二十三張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神動(dòng)力學(xué)評(píng)估 psychodynamic assessment 是通過(guò)了解病人的心理經(jīng)歷、病人發(fā)生問(wèn)題的誘因以及求助的緣由，發(fā)現(xiàn)

13、、評(píng)估病人兒童時(shí)期尚未解決的、目前仍在活動(dòng)的潛意識(shí)沖突。精神分析治療指南問(wèn)題：是否要包括人格、心理功能狀態(tài)的評(píng)估？第二十四張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月比較：動(dòng)力的診斷與評(píng)估 差異與聯(lián)系： 評(píng)估是診斷的基礎(chǔ)，更細(xì)致、全面 以很多條目、維度及其程度或整段文字描述來(lái)體現(xiàn) 相對(duì)更是動(dòng)態(tài)的 診斷是在評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)一步抽取主要特征， 以某個(gè)名詞來(lái)標(biāo)示（貼標(biāo)簽？） 相對(duì)靜態(tài)共同點(diǎn)： 推進(jìn)心理治療與咨詢(xún)的過(guò)程走向深入 互動(dòng)過(guò)程最重要！第二十五張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月首次訪(fǎng)談的重要性建立關(guān)系，分析治療的開(kāi)端了解情況，初步評(píng)估與診斷確定治療目標(biāo)為正式開(kāi)始分析治療做準(zhǔn)備推動(dòng)會(huì)談深入、互

14、動(dòng)選擇、轉(zhuǎn)介第二十六張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的評(píng)估注意觀(guān)察：病人來(lái)診的方式是否守時(shí)進(jìn)門(mén)的動(dòng)作相貌、著裝坐立的姿勢(shì)與醫(yī)生的距離第二十七張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的評(píng)估開(kāi)始評(píng)估：告訴病人評(píng)估的過(guò)程，一般用1- 4次會(huì)談時(shí)間評(píng)估危及生命的行為：自殺等評(píng)估疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷治療者運(yùn)用詢(xún)問(wèn)和傾聽(tīng)詢(xún)問(wèn)和傾聽(tīng)病人對(duì)開(kāi)始治療有何顧慮第二十八張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神動(dòng)力學(xué)評(píng)估傾聽(tīng)并探索：發(fā)病及尋求幫助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的記憶經(jīng)常和近來(lái)的夢(mèng)對(duì)先前治療及治療者的體驗(yàn)，求治的動(dòng)機(jī)與愿望觀(guān)察病人如何與治療者建立、發(fā)生關(guān)系嘗試性解

15、釋要求病人共同理解第二十九張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月開(kāi)始評(píng)估告訴病人評(píng)估的過(guò)程時(shí)間：一般用14次 session評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷動(dòng)力性評(píng)估評(píng)估手段: 傾聽(tīng)和詢(xún)問(wèn)第三十張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第12次會(huì)談傾聽(tīng)患者的問(wèn)題簡(jiǎn)單介紹治療的過(guò)程傾聽(tīng)患者對(duì)治療的顧慮和特殊要求作用：讓患者有被尊重感幫助患者熟悉新環(huán)境可以減少患者的脫落第三十一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的脫落50%的病人，在第5次會(huì)晤前脫落。原因：病人對(duì)治療幫助的抗拒、防御移情反應(yīng)認(rèn)為精神分析治療不合適通過(guò)評(píng)估使癥狀緩解第三十二張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022

16、年6月評(píng)估的時(shí)間14次session取決于收集診斷和動(dòng)力學(xué)評(píng)估材料的進(jìn)展評(píng)估時(shí)間過(guò)短：初學(xué)者沒(méi)有形成初步診斷的治療是危險(xiǎn)的。過(guò)長(zhǎng)：控制移情在評(píng)估階段的移情會(huì)妨礙評(píng)估的進(jìn)行，并可能妨礙治療（移情性阻抗）。第三十三張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)估內(nèi)容疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷動(dòng)力性評(píng)估不可改變因素的評(píng)估癥狀、障礙、社會(huì)功能的評(píng)估心理發(fā)育、防御機(jī)制、情感、關(guān)系模式等的評(píng)估第三十四張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不可改變因素的評(píng)估氣質(zhì)遺傳、先天和醫(yī)源性因素不可改變的身體條件外傷、中毒性因素所致的疾病藥物成癮所致的障礙傳染性疾病心理治療難以見(jiàn)效的嚴(yán)重精神疾患無(wú)法改變的生活環(huán)境貧

17、窮受到歧視的少數(shù)群體：同性戀、少數(shù)民族個(gè)人經(jīng)歷中的創(chuàng)傷第三十五張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月需要掌握的基礎(chǔ)知識(shí)哪些心理癥狀可能與生理疾病有關(guān)？或者可以掩蓋生理疾??？Psychopathology 理解心理癥狀與大腦的關(guān)系From: Freedom YK Leung,2003第三十六張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癥狀、障礙、社會(huì)功能的評(píng)估精神癥狀變態(tài)心理學(xué)知識(shí)癥狀學(xué)診斷DSM社會(huì)功能評(píng)估癥狀給患者帶來(lái)的損害第三十七張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)估的目的Understand the diseaseMedical issuesPsychological symp

18、tomUnderstand the person情感關(guān)系模式的評(píng)估防御機(jī)制心理發(fā)育Case Formulation第三十八張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心理發(fā)育的評(píng)估心理發(fā)育理論:Freud經(jīng)典心理發(fā)育理論前Oedipus時(shí)期的發(fā)展理論：Klein, Mehler 后Oedipus時(shí)期的人生發(fā)展：Erikson, Sullivan評(píng)估焦慮的類(lèi)型(Lecture 4)評(píng)估人格發(fā)育歷史和心理應(yīng)激（創(chuàng)傷）第三十九張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月防御機(jī)制的評(píng)估邊緣性人格分裂、投射性認(rèn)同和其他“原始”的防御機(jī)制自戀傾向理想化和貶低分裂傾向退縮到幻想的狀態(tài)偏執(zhí)傾向反向形成和投射癔癥傾

19、向壓抑、退行、轉(zhuǎn)換、軀體化躁狂傾向否認(rèn)強(qiáng)迫傾向隔離、合理化、理智化、抵消創(chuàng)傷后狀態(tài)分離反應(yīng)第四十張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月情感的評(píng)估患者能否區(qū)分情感和行為？患者呈現(xiàn)問(wèn)題時(shí)的情感狀態(tài)？患者的情感是否可以用語(yǔ)言表達(dá)？患者如何防御性地使用情感移情和反移情中的情感第四十一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)系模式的評(píng)估理解患者的人際關(guān)系特點(diǎn)與照看者的關(guān)系模式性關(guān)系模式在移情和反移情中的關(guān)系模式投射和投射認(rèn)同評(píng)估患者缺乏的關(guān)系關(guān)系模式的治療意義移情關(guān)系與現(xiàn)實(shí)關(guān)系第四十二張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療關(guān)系的重要性潛意識(shí)的表現(xiàn)移情、阻抗認(rèn)識(shí)潛意識(shí)的線(xiàn)索治療的工具第四十

20、三張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心理分析治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟、工作聯(lián)盟或者處置聯(lián)盟：病人與分析師之間為保證治療工作的成功而需要存在的聯(lián)盟。成功的精神分析需要一種持續(xù)、穩(wěn)定的關(guān)系作為核心，在移情性神經(jīng)癥中，當(dāng)喚起的沖突將異常的欲望和幻想帶入接近于意識(shí)的層面時(shí)，病人能夠?qū)Ψ治鋈蝿?wù)保持以正性為主的態(tài)度。 第四十四張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月建立治療聯(lián)盟能力的評(píng)估：1、病人是否有建立聯(lián)盟的能力。2、病人是否在分析的過(guò)程中可以產(chǎn)生足夠恰當(dāng)?shù)膭?dòng)機(jī)來(lái)建立聯(lián)盟，使他能夠承受治療的壓力和張力。治療可以滿(mǎn)足病人隱藏的欲望（如依賴(lài)、關(guān)注和愛(ài)，甚至是受虐），其結(jié)果是病人堅(jiān)持多年的分析治療而毫無(wú)終

21、止的傾向，癥狀也沒(méi)有明顯改善。第四十五張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月太極推手第四十六張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療關(guān)系的互動(dòng)層面治療師 來(lái)訪(fǎng)者意識(shí)層面 理智 理智 情感 情感潛意識(shí)層面 潛意識(shí)層面第四十七張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心理治療師的角色治療師是來(lái)訪(fǎng)者的 投射的屏幕 宣泄的容器 內(nèi)化的客體 父親、母親 權(quán)威、教練、老師 救命恩人、稻草（危機(jī)干預(yù)） 親人 朋友第四十八張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月來(lái)訪(fǎng)者的角色性質(zhì)來(lái)訪(fǎng)者是 人（弱勢(shì)？）： 權(quán)利、責(zé)任、義務(wù) 平等、尊重 主動(dòng)求助者： 有治療的動(dòng)機(jī)、授權(quán)給醫(yī)生 心理建設(shè)者： 自我探索、自

22、助能力 消費(fèi)者： 有能力支付治療費(fèi)用 心理服務(wù)獲取者：心理治療用什么用？第四十九張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療關(guān)系的功能、比喻治療關(guān)系是 治療師工作的基礎(chǔ)：橋梁、解剖的案板 使來(lái)訪(fǎng)者接受改造：訓(xùn)練場(chǎng)、課堂？ 來(lái)訪(fǎng)者成長(zhǎng)的必要、充分條件：花盆、陽(yáng)光雨露 工作聯(lián)盟：同舟共濟(jì)的水手 治療師的唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩 多重性質(zhì)的而不是單一的 動(dòng)態(tài)變化的，而不是靜止不變的 互動(dòng)中的不對(duì)等關(guān)系第五十張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分析師越是能夠以蘊(yùn)涵豐富情感的方式表達(dá)出對(duì)病人潛意識(shí)中防御性成分的容忍性，他就越能夠顯示對(duì)病人防御行為的尊重，治療聯(lián)盟就越牢固。結(jié)果，病人可能會(huì)

23、將治療師的容忍態(tài)度內(nèi)化，他對(duì)過(guò)去自己所不能接受的想法也變得具有更大的寬容度了。要求醫(yī)生的態(tài)度是：基本友好的，人性化的，安全的氛圍。第五十一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分析師提供恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境及其重要。精神分析治療不是簡(jiǎn)單地提供潛意識(shí)向意識(shí)轉(zhuǎn)變的過(guò)程，也不是簡(jiǎn)單地增加病人自我的強(qiáng)度和自主性的過(guò)程。至關(guān)重要的是，在分析師提供的設(shè)置中，分析過(guò)程可以發(fā)生，自體分裂的各個(gè)方面的連接被重新建立（整合），這些方面原本是相互對(duì)立的。頓克羅夫特（Rycroft C,1985）指出，分析師提供這樣設(shè)置的能力不僅僅取決于給予“正確解釋”的技術(shù)，也取決于分析師保持對(duì)病人的長(zhǎng)久興趣和維持與病人的關(guān)系的能力。第

24、五十二張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月格林森：治療聯(lián)盟的核心為病人與醫(yī)生所形成的“真實(shí)的”或“非移情性”的關(guān)系。發(fā)展治療聯(lián)盟的能力可以被視為利用個(gè)性中已經(jīng)變得相對(duì)穩(wěn)定部分的特質(zhì)。由于這些特質(zhì)可能與兒童早期關(guān)系中成功方面的發(fā)展有關(guān)，它們?cè)诤艽蟪潭壬溪?dú)立于被定義為“移情”的那些情感或態(tài)度之外。治療聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)實(shí)的一面，但是，要注意不能忽視移情、潛意識(shí)的一面。實(shí)際發(fā)生的治療關(guān)系，包含現(xiàn)實(shí)關(guān)系和移情關(guān)系兩個(gè)方面，兩者所占的比例應(yīng)該是動(dòng)態(tài)發(fā)展的。第五十三張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case formulation人格發(fā)育Why now?現(xiàn)實(shí)問(wèn)題核心沖突防御機(jī)制創(chuàng)傷事件先天基礎(chǔ)情感

25、第五十四張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月要素構(gòu)成實(shí)現(xiàn)問(wèn)題誘發(fā)事件情感狀態(tài)內(nèi)在核心沖突防御機(jī)制人格發(fā)育：重要人物、事件先天基礎(chǔ)其它第五十五張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分析治療案例報(bào)告的書(shū)寫(xiě)（叢中）1、臨床癥狀/心理問(wèn)題的描述2、首次訪(fǎng)談第一印象，每次訪(fǎng)談的主要內(nèi)容， 治療關(guān)系的建立、發(fā)展、演變3、誘發(fā)事件：時(shí)間、內(nèi)容、形式、感受4、個(gè)人成長(zhǎng)史、重大生活事件5、人格特點(diǎn)、結(jié)構(gòu)6、現(xiàn)狀、人格與成長(zhǎng)史的關(guān)系7、防御機(jī)制8、治療、幫助策略9、治療中存在的問(wèn)題和困難、擬定解決方法第五十六張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例報(bào)告的撰寫(xiě)格式（賈曉明）一、接診的基本情況1、治療

26、的設(shè)置2、來(lái)訪(fǎng)者、病人的基本情況3、家族史4、成長(zhǎng)經(jīng)歷5、與重要人物的關(guān)系6、其他二、動(dòng)力學(xué)診斷1、內(nèi)在沖突2、防御機(jī)制3、人格結(jié)構(gòu)4、其它三、治療目標(biāo)四、治療過(guò)程澄清對(duì)癥狀的解釋夢(mèng)的分析對(duì)阻抗的處理移情與反移情五、治療后的反思六、治療的結(jié)束第五十七張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的選擇為什么要選擇病人：醫(yī)生的原因：專(zhuān)業(yè)擅長(zhǎng)、自身局限性病人的原因：是否適合分析性治療問(wèn)題： 要求每一個(gè)醫(yī)生能夠治療所有的病人嗎？ 醫(yī)生與病人的最佳匹配？第五十八張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的選擇哪些病種比較適合精神分析治療？神經(jīng)癥： 強(qiáng)迫障礙 焦慮障礙 轉(zhuǎn)換障礙心理生理障礙惡劣心境、

27、輕中度抑郁癥適應(yīng)障礙輕中度人格障礙第五十九張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的選擇具有神經(jīng)癥障礙有心理學(xué)頭腦能夠體察自己的情緒能夠運(yùn)用理解而使癥狀緩解有環(huán)境支持良好的醫(yī)患配對(duì)（潛意識(shí)有效互動(dòng)，認(rèn)同）第六十張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例資料與分析病人 男 41歲 律師 廣東省汕尾市2002年6月5日 首次就診 2年前突感心悸，當(dāng)時(shí)學(xué)習(xí)緊張及住宿條件不好，服用一些內(nèi)科藥物，效果不明顯。2000年10月出現(xiàn)嚴(yán)重失眠、心悸、焦慮，堅(jiān)持參加了研究生入學(xué)考試?？己蟀Y狀輕了一些，但仍偶爾心悸。2001年夏，晨起后突感心率快，看急診，發(fā)現(xiàn)血鉀偏低（2.81mg/dl），住院查，仍為

28、低鉀，甲狀腺功能正常，肝、腎、心臟都正常。經(jīng)藥物調(diào)整，血鉀正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于勞累、著急時(shí)易發(fā)心悸。第六十一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例資料與分析個(gè)人史：本科學(xué)歷，律師，已婚，一個(gè)孩子。 目前在北京進(jìn)修。既往史：一度原因不明地出現(xiàn)醛固酮偏高，血鉀低。家族史：陰性。精神檢查：意識(shí)清楚，表情自然，接觸主動(dòng)，言語(yǔ)清晰流暢，情感反應(yīng)適切。失眠時(shí)煩躁，焦慮，目前不明顯。診斷：焦慮障礙，驚恐發(fā)作治療：瑞美隆 30mg qn某大夫接診簽名。第六十二張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例資料與分析2002年8月20日 病人自診 第二次就診病人自述：服藥后發(fā)困，未繼續(xù)服用，對(duì)

29、心臟和低血鉀有擔(dān)心，近日從廣東回來(lái)，常半夜醒來(lái)，有些煩躁和驚恐，害怕“發(fā)瘋”。檢查：意識(shí)清楚，接觸好，主動(dòng)說(shuō)體驗(yàn)，自己能控制自己。治療：氟伏沙明 50mg qn醫(yī)生簽名2002年8月23日 第三次就診 病人自來(lái)。述：仍心悸，擔(dān)心自己是否會(huì)患嚴(yán)重精神疾病。處理：氟伏沙明 50mg qn醫(yī)生簽名第六十三張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例資料與分析2002年9月1日、2002年9月5日 第四、五次就診 兩次就診概況：病人服藥后焦慮有所減輕，驚恐發(fā)作有好轉(zhuǎn)，仍擔(dān)心心臟出問(wèn)題，睡眠不好。處理：氟伏沙明 50mg qn醫(yī)生簽名第六十四張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例資料與分析20

30、02年11月12日，18日， 第六、七次就診 兩次就診情況概要。病人自述：睡不安，多夢(mèng)，早醒，胸口痛、心悸、心律不齊，軀體癥狀多，與緊張有關(guān)系，有時(shí)與心因無(wú)關(guān)。性格：有些憂(yōu)慮，從小性格好強(qiáng)，成功欲望強(qiáng)，是一種不滿(mǎn)現(xiàn)狀的人，追求完美。處理：氟伏沙明 50mg qn 美抒玉： 羅拉：0.5mg prn 佳樂(lè)定: 0.8mg qn醫(yī)生簽名第六十五張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例資料與分析2003年3月27日 第八次就診 癥狀無(wú)明顯改善。改用：氯硝西泮 1mg qn 賽樂(lè)特 10mg qd 羅拉 0.5mg prn2003年4月21日 第九次就診 2003年9月3日 第十次就診 自述：焦

31、慮好轉(zhuǎn)，睡眠改善，仍有心悸，無(wú)心率過(guò)快。心前區(qū)不舒服，偶有肌肉抽搐，半夜醒后擔(dān)心心跳加快，一人獨(dú)處時(shí)，擔(dān)心心跳加快。半年來(lái)未服藥物。治療：賽樂(lè)特 20mg qn醫(yī)生簽名2003年10月22日 第十一次就診 2003年12月29日 第十二次就診 2004年4月1日 第十三次就診 第六十六張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例初始訪(fǎng)談診斷、評(píng)估2005年5月31日 第十四次就診 心理治療門(mén)診病人自來(lái)。病人中年男性，對(duì)人有禮貌，穿灰色襯衣，淺灰色制服褲，黑皮鞋，著裝整齊。兩眼有神，注視醫(yī)生。身體前傾，講話(huà)急切。自述：我的病主要是心悸、早搏、驚恐發(fā)作，獨(dú)處時(shí)發(fā)作，工作壓力大，對(duì)自己要求高，睡眠

32、不好，導(dǎo)致發(fā)作?，F(xiàn)在驚恐發(fā)作已經(jīng)不再發(fā)作了。仍睡眠不好，入睡晚，內(nèi)心有壓力，焦慮。仍有恐懼感，做夢(mèng)時(shí)仍有心臟狂跳。第六十七張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)初得驚恐障礙的時(shí)候是急切要靠研究生，當(dāng)時(shí)有很多矛盾，就引起驚恐發(fā)作了?，F(xiàn)在北京進(jìn)修，又要考研，感到自己這些年比別人落伍了。心臟方面，當(dāng)時(shí)是驚恐發(fā)作，血鉀低，住院治療。現(xiàn)在失眠的同時(shí)，仍怕心臟會(huì)出問(wèn)題，平時(shí)有早搏、心悸。獨(dú)處的時(shí)候仍心悸。目前未服用藥物。最初起?。?000年考研究生失敗，準(zhǔn)備2001年再考研究生?？记鞍疽贡容^多，出現(xiàn)焦慮、心悸，難入眠，惡夢(mèng)多，就找一個(gè)僻靜的大院子復(fù)習(xí)功課。2001年4月某天凌晨，出現(xiàn)首次發(fā)作。是在凌

33、晨3點(diǎn)多，起來(lái)喝水時(shí)，一坐起來(lái)，突然感到胸部發(fā)緊，越來(lái)越緊，當(dāng)時(shí)身邊沒(méi)有人，怕死。感到憋悶，喘不過(guò)氣，心臟狂跳。我到院子里跑步，想多喘氣，對(duì)抗憋悶，別人都睡覺(jué)，我也不敢叫人來(lái)。 第六十八張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2001年7月份，我為了考研究生，辭去了律師工作，當(dāng)時(shí)壓力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起來(lái)，一坐起來(lái)，心臟狂跳、害怕，打出租車(chē)去醫(yī)院。在車(chē)上給妻子打電話(huà)說(shuō)：“我要死了！”總認(rèn)為自己會(huì)死了，沒(méi)有人知道，隨時(shí)會(huì)死。到醫(yī)院后，血壓170mmHg, P150次/分。在醫(yī)院檢查：竇性心率，竇性心動(dòng)過(guò)速。血鉀：2.81mg/dl。當(dāng)時(shí)醫(yī)生說(shuō)：快住院，隨時(shí)都可能會(huì)心

34、臟停跳的。病人自述性格特點(diǎn)：平時(shí)有主見(jiàn)、偏激，與朋友關(guān)系好，最近三四年因病停下了生命進(jìn)程，至今沒(méi)有考研究生。病人在講述過(guò)程中，講話(huà)急切，語(yǔ)流有壓力，不容易打斷，病人講述時(shí)神情活躍。醫(yī)生更多的是傾聽(tīng)。第六十九張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的生活現(xiàn)狀：現(xiàn)在經(jīng)常跟妻子在一起。已經(jīng)放慢了考研的腳步，改為來(lái)北京進(jìn)修了。以前太認(rèn)真了，現(xiàn)在已經(jīng)放棄了很多。詢(xún)問(wèn)病人驚恐發(fā)作的起病條件：病人說(shuō)，驚恐發(fā)作總共發(fā)作了30次左右，主要集中在2002年前后。每次都是夜里發(fā)作，一坐起來(lái)就發(fā)作，躺著的時(shí)候也會(huì)發(fā)作，開(kāi)始的時(shí)候是從夢(mèng)里醒來(lái)的時(shí)候，心跳快，害怕死。有時(shí)候是先突然心跳快，然后就害怕了。后來(lái)經(jīng)常是先

35、有一種預(yù)感，頻繁的早搏，然后就害怕起來(lái)了?，F(xiàn)在沒(méi)有驚恐發(fā)作了，但有早搏，我都忍著。如果睡眠好，就不會(huì)發(fā)作；睡眠不好，就可能會(huì)發(fā)作。第七十張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月每次發(fā)作幾乎都是獨(dú)自一人的時(shí)候。偶爾跟老婆在一起時(shí)也要發(fā)作。妻子每次都給我摸脈，我的心跳快就能逐漸緩和下來(lái)。現(xiàn)在每當(dāng)考試前容易緊張、失眠、心悸，但不容易出現(xiàn)驚恐發(fā)作了，但仍然擔(dān)心害怕會(huì)發(fā)作。我原來(lái)很優(yōu)秀，對(duì)自己要求高，有主見(jiàn)，停下工作去考研究生，別人都反對(duì)，只有妻子支持我，看到我沒(méi)有考上，妻子沒(méi)有給我壓力，她情緒穩(wěn)定，一直安慰我，沒(méi)有抱怨我。因?yàn)槭?、疲勞、性生活頻率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能沒(méi)

36、什么異常變化，都很好。首次驚恐發(fā)作那段時(shí)間，當(dāng)時(shí)疲勞，性生活少。第七十一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我們是戀愛(ài)結(jié)婚的。戀愛(ài)的時(shí)候，當(dāng)時(shí)在一個(gè)城市，就開(kāi)始性生活了，大約3-5次/周。結(jié)婚后，我就三百公里外的廣州工作，夫妻分居，經(jīng)常回家，回家期間性生活大約1次/天。得病前那段時(shí)間，回家少，睡眠少、疲勞，晚上多看錄像，熬夜看書(shū)，性生活頻率低， 妻子還以為我有了外遇。直到我后來(lái)病了，她才明白我當(dāng)時(shí)沒(méi)有外遇，只是因?yàn)榭佳袎毫Υ?，疲勞。我?dāng)時(shí)熬夜，凌晨三點(diǎn)才睡，六點(diǎn)多就起來(lái)。當(dāng)時(shí)下決心考研，著急。第一年沒(méi)考上，壓力越來(lái)越大，同時(shí)還有買(mǎi)房子、帳目不清等問(wèn)題，很煩，失眠，入睡難。第七十二張，PP

37、T共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月幼年成長(zhǎng)經(jīng)歷：姐妹六人，上有兩個(gè)哥哥，一個(gè)姐姐，兩個(gè)妹妹。自認(rèn)為自己聰明，學(xué)習(xí)一直很優(yōu)秀，小學(xué)到大學(xué)一直當(dāng)班長(zhǎng)。1984年考上大學(xué)。父親對(duì)我很粗暴，他性子粗暴、急躁，對(duì)我要求很?chē)?yán)。我當(dāng)時(shí)還怕他不讓我上大學(xué)讀書(shū)。我發(fā)現(xiàn)自己現(xiàn)在的性格越來(lái)越像父親了。我自視很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有決心。第七十三張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我的性格有兩點(diǎn)不好：1、在七十年代，父親拜神，這在當(dāng)時(shí)屬于封建迷信，是不允許的，我就害怕有人追究他，為這事兒感到自卑。2、我平時(shí)愛(ài)幻想，幻想自己很厲害，是英雄人物，這是更深的心理話(huà)，我從來(lái)沒(méi)有跟別人講過(guò)。我還經(jīng)常設(shè)

38、想自己受到了委屈，把現(xiàn)實(shí)生活中受到的委屈在幻想中夸大，讓自己更委屈、更慘，這樣想的時(shí)候，內(nèi)心卻感到很滿(mǎn)足。第七十四張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我自視高，學(xué)習(xí)成績(jī)一直很好，可又自卑，好面子，做事不張揚(yáng)，而是用自己的實(shí)力去體現(xiàn)自己的價(jià)值；也比較自信，看問(wèn)題很準(zhǔn)，上學(xué)的時(shí)候，我一般是沉默寡言的，因?yàn)槲冶葎e人看得深刻準(zhǔn)確，比別人高見(jiàn)，也就不去跟別人說(shuō)什么、爭(zhēng)辯什么。后來(lái)我當(dāng)了律師，就更證明了這一點(diǎn)。談戀愛(ài)時(shí)，我也自卑，我從不主動(dòng)追女生。當(dāng)時(shí)跟妻子戀愛(ài)時(shí)，首先是她對(duì)我有熱情，我才開(kāi)始追求她。我們現(xiàn)在有一個(gè)女兒，已經(jīng)9歲了。第七十五張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我的父親和奶奶，雖

39、然沒(méi)有什么具體的病，他們對(duì)身體都很敏感，父親曾說(shuō)他心臟早搏，想服藥，實(shí)際未服；母親和姐姐也常有心慌。不過(guò)，這都是我病了以后他們才告訴我的。在我病之前，他們從來(lái)沒(méi)有跟我說(shuō)過(guò)這事兒。他們聊天的時(shí)候也沒(méi)有說(shuō)過(guò)。感謝醫(yī)生能讓我說(shuō)這么多，平時(shí)從不跟別人說(shuō)這么多的，我都是自己分析自己，所有的難受都自己忍著。我的病大概有三個(gè)環(huán)節(jié)：焦慮引起失眠，失眠引起心臟問(wèn)題，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就會(huì)好一些。我現(xiàn)在的生命進(jìn)程慢下來(lái)了，不如我原來(lái)那么優(yōu)秀了，我的同學(xué)都考研究生了，我現(xiàn)在很難受，壓力更大了。第七十六張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最后，由于時(shí)間已經(jīng)達(dá)到了50分鐘，病人還沒(méi)有中止的意思。在醫(yī)

40、生的提醒下結(jié)束治療。病人還要求醫(yī)生給他講解他的病是怎么回事，今后如何調(diào)節(jié)。病人說(shuō)他最近幾天要回廣州了，不能再繼續(xù)前來(lái)會(huì)談。最后醫(yī)生給他推薦廣州的孟醫(yī)生，讓他去尋求幫助，并告訴他，心理治療需要多次會(huì)談才能對(duì)他有更多的理解和幫助，相信孟醫(yī)生能夠幫助他的。病人粘著不愿意離開(kāi)，他說(shuō)擔(dān)心在廣州他是比較知名的律師，如果他的病情在廣州被別人知道了，是否會(huì)影響他的聲譽(yù)。醫(yī)生告訴他：心理治療師肯定會(huì)為他保密的。病人高興地與醫(yī)生告別。醫(yī)生也歡迎他以后再來(lái)北京會(huì)談。請(qǐng)大家討論：如何進(jìn)行精神動(dòng)力學(xué)診斷與評(píng)估？第七十七張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的評(píng)估注意觀(guān)察：病人來(lái)診的方式是否守時(shí)進(jìn)門(mén)的動(dòng)作相貌、著

41、裝坐立的姿勢(shì)與醫(yī)生的距離第七十八張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病人的評(píng)估開(kāi)始評(píng)估：告訴病人評(píng)估的過(guò)程，一般用1- 4次會(huì)談時(shí)間評(píng)估危及生命的行為：自殺等評(píng)估疾病的器質(zhì)性原因精神病學(xué)診斷治療者運(yùn)用詢(xún)問(wèn)和傾聽(tīng)詢(xún)問(wèn)和傾聽(tīng)病人對(duì)開(kāi)始治療有何顧慮第七十九張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月討論與分析病人現(xiàn)狀：心跳快，失眠，無(wú)業(yè)，考研，已婚誘發(fā)事件：考研究生失敗器質(zhì)性病變：心臟??？血鉀低，醛固酮高？ （腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) ）第八十張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月知識(shí)卡腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)：具有調(diào)節(jié)血壓的作用。 腎素釋放到血液中，血管緊張素原(2球蛋白)， 血管緊張素

42、血管緊張素(8肽)， 血管緊張素(7肽)。血管緊張素：加壓作用約為腎上腺素的1040倍， 促使醛固酮分泌，水鈉潴留，保鈉排鉀 刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌， 增加交感神經(jīng)遞質(zhì)和提高特異性受體的活性等，使血壓升高。第八十一張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般評(píng)估精神癥狀：壓力、失眠、心悸、恐懼精神障礙診斷：焦慮癥-驚恐發(fā)作社會(huì)功能：工作學(xué)習(xí)能力減弱， 內(nèi)心痛苦， 夫妻性生活第八十二張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神動(dòng)力學(xué)評(píng)估傾聽(tīng)并探索：發(fā)病及尋求幫助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的記憶經(jīng)常和近來(lái)的夢(mèng)對(duì)先前治療及治療者的體驗(yàn)，求治的動(dòng)機(jī)與愿望觀(guān)察病人如何與治療者建立、發(fā)生關(guān)系嘗試性解釋要求病人共同理解第八十三張，PPT共九十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case formulation人格發(fā)育Why now?現(xiàn)實(shí)問(wèn)題核心沖突防