醫(yī)學(xué)外科學(xué)乳房疾病專(zhuān)題課件

1、外科學(xué)乳房疾病如何學(xué)習(xí)乳房疾??？從點(diǎn)到線（線由點(diǎn)組成）從小（乳房）見(jiàn)大（全身）縱橫交錯(cuò)（縱橫項(xiàng)的知識(shí)點(diǎn)）概 論乳房生理及解剖乳房來(lái)源于外胚層，是從胚胎腹面的原始表皮 發(fā)生的。 同時(shí)，乳腺是人體最大的皮膚腺，有泌乳功能 及性欲的發(fā)生區(qū)。乳房有腺體（乳腺小葉和導(dǎo)管）、脂肪、纖維組織、 神經(jīng)（感覺(jué)神經(jīng)將觸疼覺(jué)傳遞到大腦；植物神經(jīng)控制 平滑肌）、血管、淋巴系統(tǒng)。乳腺位于胸部36肋之間，皮下淺筋膜的淺層 與深層之間。淺筋膜包繞乳腺組織，還伸向腺體內(nèi)形成纖維 束帶稱(chēng)Coopers韌帶。其作用： 可以起到支持乳腺和脂肪組織、保持其 形狀和彈性。 病理狀態(tài)下： 當(dāng)癌腫侵犯庫(kù)伯氏韌帶周?chē)M織時(shí)，懸韌 帶不能隨病

2、變組織增大而延長(zhǎng)，呈相對(duì)縮短狀 態(tài)，牽拉腫瘤表面皮膚，形成“酒窩征 ” 。 淋巴回流途徑 1、75從沿同側(cè)胸大肌外側(cè)緣流至腋窩； 2、25通過(guò)肋間流向?qū)?cè) 3 、通過(guò)皮下交通淋巴管，流向?qū)?cè)乳房； 4、乳房深部淋巴網(wǎng)與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶 的淋巴管相通，流向肝臟和橫膈。 乳腺癌臨床常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū)域性轉(zhuǎn)移（同側(cè)腋下和同側(cè)鎖骨上） 遠(yuǎn)處性轉(zhuǎn)移（對(duì)側(cè)腋下和對(duì)側(cè)鎖骨上） 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移：肺、肝、腦，骨轉(zhuǎn)移 副乳腺 副乳腺與乳腺均來(lái)源先天的發(fā)育。 胚胎發(fā)育時(shí)期，其軀干的腹面兩側(cè) （相當(dāng)于腋下至腹股溝的弧形連線）， 被稱(chēng)為“生乳線”。 副乳腺皮脂腺囊腫副乳纖維腺瘤促黃體生成素釋放激素（LH-RH）

3、 LH-RH是由下丘腦分泌的肽類(lèi)激素， 從下丘腦每隔90分鐘釋放一次LH-RH， 與垂體的LH-RH受體結(jié)合生成 釋放LH（促黃體生成素） FSH（促卵泡成熟素）， 刺激卵巢分泌雌激素。腺垂體生殖激素腺垂體 (垂體前葉) 分泌的直接與生殖調(diào)節(jié)有關(guān)的激素有促性腺激素（FSH）和（LH） 催乳激素（PRL） 視診 1、乳房大小及副乳房 2、乳房皮膚顏色的改變 3、皮膚或乳暈處的漏管 4、乳頭改變： 先天性（生理多） 乳頭內(nèi)陷 后天性（病理多） 乳頭偏移： 乳頭破碎：5、乳頭分泌物： 自溢性分泌物病理性多。 擠溢性分泌物生理性多。觸診 1、乳房的劃分：四個(gè)象限、二個(gè)部 2、體位： 坐（站）位 + 臥

4、位 3、操作手法： 4、操作程序： 先望后觸、先健后患 5、淋巴結(jié)的檢查：腋下、鎖骨上等部位的觸診。 胸骨內(nèi)上象限外上象限內(nèi)下象限外下象限腋尾部中央部乳房區(qū)域劃分圖觸 摸 的 方 式注意事項(xiàng) 1、檢查最佳時(shí)間：經(jīng)后一周。 2、青春發(fā)育時(shí)期的乳腺是可以觸到結(jié)節(jié) 3、腫塊的描述。 4、配合必要的輔助檢查。檢查時(shí)注意事項(xiàng) 發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意腫塊的位置、大小、質(zhì)地 （ 軟、韌、硬、堅(jiān)）、疼痛、邊界、活動(dòng)度等。 腫塊與表皮粘連，與基底粘連是否，可以用手去 提捏皮膚或推下基底，注意炎癥與惡性腫瘤的鑒別。 強(qiáng)調(diào)檢查最佳時(shí)間是月經(jīng)干凈后至排卵期前（經(jīng)后一 周），這時(shí)期乳房生理平穩(wěn)易發(fā)現(xiàn)病變。 乳頭自溢分泌物要注

5、意分清性質(zhì)。 輔助檢查 鉬靶X線攝片：疑乳腺癌或年齡超過(guò)40歲患者為首選，常規(guī) 體檢原則上12年進(jìn)行一次。 超聲檢查：對(duì)乳房實(shí)性或囊性腫塊有鑒別。 乳腺癌的聲像圖表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)或腫物， 回聲不均，腫物的前后徑往往大于橫徑， 輪廓不規(guī)則。 乳房囊腫（B超） 乳腺癌（B超） 乳腺癌（彩超）積乳囊腫（2）巨大乳腺纖維腺瘤（1）乳腺癌（毛刺狀腫塊）乳 腺 癌 （鈣化灶） 核磁共振（） 鉬靶X線片診斷有困難者、 保乳術(shù)需排除多中心乳腺癌者、 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移找不到原發(fā)病灶者。 乳腺癌（MRI） 其優(yōu)勢(shì)在于觀察胸壁的改變、 檢出乳腺尾部病變、 腋窩及內(nèi)乳腫大淋巴結(jié)。E 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 可以反映腫

6、瘤的代謝，能獲得功能和代謝信息。 活組織病理檢查 粗針穿或手術(shù)切除組織 乳腺導(dǎo)管鏡檢查 導(dǎo)管有血性或漿液性分泌物時(shí)急 性 乳 腺 炎 定義：發(fā)生于乳房部的急性化膿性感染。 特點(diǎn)： 常發(fā)生于哺乳期。 既有局部表現(xiàn)（紅腫熱痛） 又有全身癥狀 （惡寒發(fā)熱） 病因病理1、產(chǎn)后全身抗感染能力下降2、乳汁淤積 先天乳頭內(nèi)陷或乳頭畸形 既往手術(shù)切斷大的輸乳管道。 乳汁未能按時(shí)排空 乳管腔被腫物堵塞3、細(xì)菌入侵 金黃色葡萄球菌感染為主， 鏈球菌感染常常引起彌漫性蜂窩組織炎。臨 床 表 現(xiàn) 急性炎癥期 乳房局部腫脹疼痛，乳汁分泌不暢，局部壓痛， 皮膚微熱微紅； 全身可見(jiàn)惡寒發(fā)熱，口渴，大便欠通暢 膿腫形成期 乳

7、房呈持續(xù)性博動(dòng)性疼痛， 皮膚欣紅灼熱； 觸痛明顯，中央高軟，有波動(dòng)感或穿刺有膿； 全身癥見(jiàn)壯熱不退，口渴思飲，溲赤，便秘。 潰爛后期 膿流通暢，腫消痛止； 膿流不暢，腫痛依然，為袋膿或感染波及 其他導(dǎo)管。 診斷要點(diǎn)1、病史： 產(chǎn)婦，乳頭先天性畸形或乳頭皸裂， 易導(dǎo)致乳汁淤積。2、臨床表現(xiàn)：疼痛性腫塊，伴局部灼熱， 全身可伴惡寒發(fā)熱等癥狀。3、乳房檢查： 痛性結(jié)塊，邊界不清，皮膚潮紅灼熱（初起） 。 結(jié)塊中軟，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿（成膿）。 可伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。實(shí)驗(yàn)室與其他檢查1、血液常規(guī)檢查：細(xì)菌感染時(shí)可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)及 中性粒細(xì)胞比例增高2、超聲檢查： 病變區(qū)域腺體回聲光點(diǎn)增強(qiáng)，形成

8、膿腫 時(shí)內(nèi)部可見(jiàn)邊界不清、不均質(zhì)無(wú)回聲區(qū)。3、穿刺抽液 : 于波動(dòng)處或超聲引導(dǎo)下穿刺可抽出膿液。4、細(xì)菌培養(yǎng)：膿液細(xì)菌培養(yǎng)可查出致病菌。二、鑒別診斷 1、炎性乳腺癌 2、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)（kuo）張癥 3、哺乳期外傷性乳房血腫炎性乳腺癌 為特殊型乳腺癌 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥 有先天性乳頭發(fā)育畸形。 抗炎治療無(wú)效 有導(dǎo)管擴(kuò)張的影像表現(xiàn) 急性表現(xiàn)時(shí)可在乳頭或乳暈處觸到增粗的導(dǎo)管 治 療 通暢乳汁：定時(shí)哺乳和將殘留的乳汁排空 ； 配合熱敷和按摩疏通乳管。 感染嚴(yán)重者應(yīng)用抗生素。 首選：青霉素、頭孢類(lèi)抗生素等。 回乳首選溴隱亭（抑制垂體前葉激素泌乳素的分泌，不影響其他垂體激素） 成膿：切開(kāi)排膿 注意：在波動(dòng)感最明

9、顯處及時(shí)切排，取其低位， 切口應(yīng)按乳絡(luò)方向，防傷及乳絡(luò)產(chǎn)生漏乳。 切口應(yīng)引流通暢，防袋膿。 潰后：墊棉法加壓防袋膿。 乳腺囊性增生病 定義： 慢性囊性乳腺病，也稱(chēng)纖維囊性乳腺病，是乳腺 間質(zhì)良性增生。 增生即非炎癥、又非腫瘤，而是機(jī)體內(nèi)分泌不平衡 導(dǎo)致的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。 乳腺生理性的增生是一條隨生理周期出現(xiàn)的有規(guī)律的起伏線。 病理性的增生是在致病因素的作用下， 起伏線出現(xiàn)了只起不伏的持續(xù)現(xiàn)象。 病 因 病 理 雌激素與孕激素平衡失調(diào)，雌激素水平絕對(duì)或相對(duì)增多；泌乳素升高，使乳腺組織在月經(jīng)周期中增生過(guò)度而復(fù)舊不全，從而發(fā)生該病。病 理 分 型 乳腺增生病以乳腺小葉小管、末梢導(dǎo)管及結(jié)締組織 出

10、現(xiàn)不同程度的增生為特點(diǎn)。 （一）小葉增生期： 主要表現(xiàn)為乳腺小葉增生，而間質(zhì)不增生或輕度增生， 小葉數(shù)目增多，小葉內(nèi)的管泡也明顯增多。 （二）纖維腺病期： 由小葉增生期發(fā)展而來(lái)，小葉內(nèi)除末梢導(dǎo)管和管泡 進(jìn)一步增生外，纖維組織也有不同程度地增生。（三）纖維化期： 一般由纖維腺病發(fā)展而來(lái)。其特點(diǎn)為間質(zhì)纖維組織過(guò)度 增生，使腺泡萎縮消失，僅殘留少數(shù)萎縮的導(dǎo)管。臨床表現(xiàn) 1 好發(fā)年齡: 2045歲。 2 癥狀: 以乳房疼痛、乳房腫塊及乳頭溢液為主要表現(xiàn) 乳房疼痛：疼痛與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。 腫塊特點(diǎn)：腫塊大小不等，形態(tài)不一，邊界不清, 質(zhì)地不 硬，活動(dòng)度好，伴有疼痛。 乳頭溢液：多為雙乳多孔溢

11、液，漿液水樣，量不多。 腋窩淋巴結(jié)狀況：不伴腋窩淋巴結(jié)腫大。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、B超檢查 2、鉬靶X線攝片3、 病理檢查：可確診。鑒別診斷 1、乳腺纖維腺瘤 2、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥 3、乳腺癌臨床思路 本病為內(nèi)分泌失調(diào)引發(fā)的疾病，故治療以 中藥調(diào)理為主，有惡變傾向的腫塊當(dāng)手術(shù)切除。預(yù)后及轉(zhuǎn)歸1、大多數(shù)乳腺增生可自愈或經(jīng)藥物治療痊愈。2、伴有不典型增生，尤其重度不典型增生者可 轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y。思 考 題 怎樣理解 乳腺生理增生與病理增生 乳腺纖維腺瘤定義： 本病是由乳腺組織和纖維結(jié)締組織異常增生 而形成的一種乳房良性腫瘤。良性腫瘤的生長(zhǎng)示意圖 病因病理 卵巢功能旺盛，雌激素過(guò)度刺激或乳腺局部 組織對(duì)雌

12、激素的刺激過(guò)度敏感所致。臨床表現(xiàn) 1 好發(fā)人群: 青春期女性。 2 癥狀及體征: 以乳房單發(fā)或多發(fā)腫塊為主要表現(xiàn)， 一般不伴其它不適。 乳房疼痛：一般無(wú)疼痛。 腫塊特點(diǎn)：腫塊圓形或分葉狀腫塊，邊界清楚， 質(zhì)實(shí)有彈性，活動(dòng)度好 。 乳頭溢液：一般無(wú)乳頭溢液。 腋窩淋巴結(jié)狀況：不伴腋窩淋巴結(jié)腫大。 輔助檢查1、B超： 腫塊邊界清楚，有包膜，內(nèi)部呈均質(zhì)低回聲， 可見(jiàn)側(cè)方聲影，后方回聲無(wú)變化或增強(qiáng)。2、X線檢查： 邊界清楚、均質(zhì)的高密度腫塊影。3、病理檢查：確診的唯一手段。乳 腺 纖 維 腺 瘤乳 腺 纖 維 腺 瘤副 乳 腺 纖 維 瘤積 乳 囊 腫積 乳 囊 腫 鈣 化臨床思路 腫塊直徑大于3cm

13、、增大速度較快、40歲以后出現(xiàn)、絕經(jīng)后不能縮小者惡變幾率較大，當(dāng)手術(shù)切除，其余 腫塊可觀察或服藥治療。預(yù)后及轉(zhuǎn)歸1、本病惡變率較低，預(yù)后良好。2、術(shù)后有復(fù)發(fā)及多發(fā)可能，年齡越小的患者， 復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。思考題乳腺纖維腺瘤與乳腺增生病腫塊的鑒別。兩者在治療上的區(qū)別。乳 腺 癌定義：發(fā)生于乳腺組織的惡性腫瘤。 是女性高發(fā)的惡性腫瘤。 惡性腫瘤的生長(zhǎng)示意圖病因 乳腺癌的發(fā)病原因未完全明確，與多種因素相關(guān) 。1、家族史 : 與遺傳因素相關(guān)2、生殖因素：初潮及停經(jīng)年齡、月經(jīng)周期、第一胎妊娠年齡。3、性激素水平： 雌激素、雄激素及催乳素。4、飲食因素：5、其它環(huán)境及其它系統(tǒng)的疾?。荷渚€病理 非浸潤(rùn)型癌 早

14、期浸潤(rùn)性癌 浸潤(rùn)性特殊癌 浸潤(rùn)性非特殊癌 其他罕見(jiàn)癌家族性乳腺癌在一個(gè)家族中有兩個(gè)具有血緣關(guān)系的成員患有乳腺癌, 就可稱(chēng)作家族性乳腺癌.具有明確遺傳因子的乳腺癌稱(chēng)作遺傳性乳腺癌.大部分遺傳性乳腺癌都具有家族聚集性.遺傳性乳腺癌與BRCA-1 (基因) 和BRCA-2 (基因) 有關(guān).臨床表現(xiàn) 好發(fā)年齡: 好發(fā)于中年以上女性，男性也可發(fā)生。 癥狀及體征: 早期以乳房的無(wú)痛性腫塊為主要表現(xiàn)， 晚期腫瘤轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)多種癥狀。 腫塊特點(diǎn)： 腫塊多單發(fā)，無(wú)明顯疼痛，邊界不清，質(zhì)地偏硬， 早期腫塊可以推動(dòng)，晚期與周?chē)M織粘連固定。 乳頭溢液： 部分病例可出現(xiàn)乳頭溢液，多為單乳單孔的血性或 漿液性溢液。 臨床

15、表現(xiàn) 乳頭和乳暈改變： 部分乳頭內(nèi)陷或偏移，濕疹樣癌可出現(xiàn)乳暈的糜爛、 結(jié)痂和脫屑。 局部皮膚改變： 局部皮膚凹陷、橘皮樣變、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫物表面潰瘍。 淋巴結(jié)狀況： 中晚期病例伴腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 實(shí)驗(yàn)室與其他檢查 鉬靶 B超 MRI CT 核素掃描：ECT、PET 病理檢查鑒別診斷、乳腺增生病2、 乳腺纖維腺瘤3、 葉狀囊肉瘤4、 乳房結(jié)核5、 積乳囊腫6、 急性乳腺炎臨床思路1、對(duì)于可疑的病灶應(yīng)力求病理確診。2、一旦確診，當(dāng)運(yùn)用綜合手段規(guī)范治療， 以求得最好的治療效果。生物的各種性狀都以遺傳信息的形式 儲(chǔ)藏于核酸 (主要是DNA) 分子中。基因就是大分子上的各個(gè)功能片段。 轉(zhuǎn)錄 翻譯

16、DNA自我復(fù)制 RNA 蛋白質(zhì) 治 療 手術(shù)治療 放射治療 綜合治療 抗癌化療 新輔助化療 內(nèi)分泌治療 分子靶向治療 中醫(yī)藥治療外科治療 乳腺癌的保乳術(shù) 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢 乳腺癌微創(chuàng)術(shù)手 術(shù)手術(shù)是治愈乳腺癌的必須手段。乳腺癌手術(shù)是相當(dāng)安全的一種手術(shù)，術(shù)后的恢復(fù)一般較快。手術(shù)方式的改變使患者術(shù)后擁有更好的外形。放 療放療的目的抑制局部的腫瘤病灶。放療適應(yīng)癥 （1）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多（3個(gè)） （2）腫塊較大（5cm） （3）保乳手術(shù)病人。乳腺癌的治療放療 化 療化療的目的是抑制從原發(fā)灶散落到全身腫瘤細(xì)胞。絕大多數(shù)的乳腺癌病人需要化療?；煹某Ｒ?jiàn)副作用有嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞下降等。 新輔助化療：

17、是指在手術(shù)或加放療的局部治療前， 以全身化療為乳腺癌的第一步治療， 然后再行局部治療。 新輔助化療的價(jià)值和意義： 降低臨床分期，使得一部分不可手術(shù)者轉(zhuǎn)為可手術(shù)。 觀察化療前后腫瘤的大小、病理學(xué)及生物學(xué)指標(biāo)的變化。 更合理化地手術(shù)后的進(jìn)一步治療?；?療分子靶向治療 分子靶向治療是利用腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)， 而正常細(xì)胞很上很少或不表達(dá)的特定基因 或基因的表達(dá)產(chǎn)物，形成相對(duì)或絕對(duì)靶向， 最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞，而對(duì)正常細(xì)胞 損傷很小。 其代表為表皮生長(zhǎng)因子受體。 其家族有4個(gè)成員Her-1（EGFR）、Her-2、 Her-3 和Her-4 。 乳腺癌中約1/4的病人Her-2基因過(guò)度表達(dá)， 臨床表現(xiàn)為惡性度較高，容易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，并對(duì)治療 性藥物抗拒，預(yù)后一般都不理想。靶向治療靶向治療的目的同化療。單用效果不突出，與化療合用能較大提高治療效果。僅部分病人有效。毒副作用少。價(jià)格昂貴?？贵w治療 曲妥珠單抗（Trastuzumab） 即赫賽汀 ( Herceptin ) 為重組人源化IgG單克隆抗體。 作用機(jī)制是該藥與Her-2受體結(jié)合后干擾 后者的自身磷酸化及阻礙異源二聚體形成，抑 制信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)的激活，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。 乳腺癌的治療靶向治療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療的目的同化療。 只有部分病人