二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(任務(wù)分解確定責(zé)任科室稿)參考范本

1、 PAGE 506各科室： 創(chuàng)建辦根據(jù)各科室的職責(zé)和職能，對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則每一個(gè)條款內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)地劃分，明確了責(zé)任科室。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究，現(xiàn)將二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則任務(wù)分解確定責(zé)任科室稿下發(fā)，請(qǐng)各科室負(fù)責(zé)人及創(chuàng)建小組成員根據(jù)責(zé)任劃分對(duì)本科室的條款對(duì)資料、文件進(jìn)行整理、歸檔，尤其做好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，共同努力完成醫(yī)院評(píng)審任務(wù)！排在責(zé)任科室第一位的為主責(zé)科室，主責(zé)科室可以要求其他科室配合或提供相關(guān)資料來(lái)完成本條款內(nèi)容。如對(duì)責(zé)任科室劃分有疑議的條款請(qǐng)及時(shí)與創(chuàng)建辦溝通協(xié)調(diào)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）實(shí)施細(xì)則 （任務(wù)分解確定責(zé)任科室稿） 第一

2、章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定設(shè)置“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（責(zé)任科室：醫(yī)院辦公室）2.人員編制至少達(dá)到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按 1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按 1:1.601.70。（責(zé)任科室：人事科）（2）每床至少

3、配備 0.88 名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備 0.4 名護(hù)士，且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的 50%。（責(zé)任科室：人事科）3.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的 50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比0.4:1。（責(zé)任科室：人事科）4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到 2.53:1 ，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比3:1 。（責(zé)任科室：人事科）5.至少有 3 名具有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師。（責(zé)任科室：人事科）6.各專(zhuān)業(yè)科室至少有 1 名具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師。（責(zé)任科室：人事科）【B】符合“C”，并1.衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位醫(yī)院崗位總量的 80%。（責(zé)任科室：人事科）2.臨床科室主

4、任均具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)，應(yīng)從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作 6 年以上。（責(zé)任科室：人事科）3.護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者20%。（責(zé)任科室：人事科）4.平均住院日10 天。（責(zé)任科室：信息科）5.保持適宜的床位使用率93%。（責(zé)任科室：信息科）6.開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。（責(zé)任科室：人事科）11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更注冊(cè)申請(qǐng)表（增加核定床位的記錄）（責(zé)任醫(yī)師：辦公室）【A】符合“B”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱(chēng)50%。（責(zé)任科室：人事科）2.護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者30%。（責(zé)任科室：人事科）1.1.2 主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功

5、能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時(shí)急診診療服務(wù)。 （）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。（責(zé)任科室：醫(yī)療器械科 需提供資料：醫(yī)院主要大型醫(yī)療設(shè)備清單（萬(wàn)元以上；醫(yī)務(wù)科：需提供資料1、醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設(shè)施、措施情況介紹；2、醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科批文、重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審和復(fù)核結(jié)果的文件；3、醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人名單及介紹；4、醫(yī)院擔(dān)任各級(jí)學(xué)會(huì)組織的人員名單及擔(dān)任職務(wù)。各臨床科室 需提供資料：1、科室常見(jiàn)病診療常規(guī)；2、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)狀況；3、科室儀器、設(shè)備清單。）2.

6、急診部門(mén)獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。（責(zé)任醫(yī)師：醫(yī)務(wù)科）3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。(責(zé)任科室:人事科)4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。(責(zé)任科室:人事科、重癥醫(yī)學(xué)科)5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。(責(zé)任科室:醫(yī)學(xué)影像科) 【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。(責(zé)任科室:人事科)2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。(責(zé)任科室:ICU)3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。(責(zé)任科室:醫(yī)學(xué)影像科、超聲科)【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5

7、%。(責(zé)任科室:人事科)2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。(責(zé)任科室:人事科)1.1.3 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3.1臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見(jiàn)附件 1）【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。（責(zé)任科室：辦公室）。2.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)

8、科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少 3 個(gè)。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少 3 個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。（責(zé)任科室：人事科）責(zé)任科室：各臨床科室 資料準(zhǔn)備：1、手術(shù)科室準(zhǔn)備本科室2

9、0122014年手術(shù)十大病種和住院的前十大病種名稱(chēng)及數(shù)量情況表；2、非手術(shù)科室準(zhǔn)備20122014年住院的前十大病種名稱(chēng)及數(shù)量情況表；3、20122014年度各科室開(kāi)展省廳規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目的數(shù)量及病案號(hào)）?！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少 1 個(gè)。（2）外科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少 1 個(gè)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.所有科室設(shè)置齊全，無(wú)科室缺失。如專(zhuān)業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門(mén)支持性文件。（責(zé)任科室：人事科 ）【A】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少 2 個(gè)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）1.1.4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、

10、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見(jiàn)附件 2）【C】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任科室：主責(zé)：人事科 輔助部門(mén)：醫(yī)技科室） 2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 0.5%。（責(zé)任科室：人事科）【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)。（責(zé)任科室：人事科）2.醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（責(zé)任科室：醫(yī)技科室）【A】符合“B”，并1.本

11、縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)專(zhuān)科。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱(chēng)30%。（責(zé)任科室：人事科）二、科規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.2.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（責(zé)任科室：辦公室）2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。（責(zé)任科室:醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療服務(wù)部）3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（

12、1）各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（責(zé)任科室：主責(zé)部門(mén)：醫(yī)療服務(wù)部 輔助科室：醫(yī)務(wù)科、辦公室）（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐等）。（責(zé)任科室：主責(zé)部門(mén)：辦公室 輔助科室：醫(yī)務(wù)科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)部、團(tuán)委）（4）其他項(xiàng)目。（責(zé)任科室：主責(zé)部門(mén)：辦公室 輔助科室：醫(yī)務(wù)科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)部、團(tuán)委）【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。（責(zé)任科室：辦公室）【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改

13、革取得成效。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科 ）2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）1.2.2 按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作?！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。（責(zé)任科室：科教科）。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。（責(zé)任科室：科教科）【B】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作的意見(jiàn)和建議。（責(zé)任科室：科教科）A】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。（責(zé)任科室：科教科）3根據(jù)征求意見(jiàn)持續(xù)改進(jìn)的案例

14、介紹，不斷完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)方案，工作總結(jié)中要體現(xiàn)出持續(xù)改進(jìn)。（責(zé)任科室：科教科）1.2.3 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！綜】1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。 （責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【B】符合“C”，并有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)

15、診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并1.開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、婦產(chǎn)科）3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：計(jì)算機(jī)中心）1.2.4 提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。1.2.4.1提高工

16、作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)?！綜】1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【B】符合“C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科 ）2.縮短患者住院等候時(shí)間。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）3.門(mén)診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。（責(zé)任科室：門(mén)診部）4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。（責(zé)任科室：醫(yī)技科室）【A】符合“B”，并評(píng)審前三

17、年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。（責(zé)任科室：主責(zé)部門(mén)：醫(yī)務(wù)科 輔助部門(mén)：信息科）1.2.5 按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。【C】1.有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集 ，及監(jiān)督體系。（責(zé)任科室：藥學(xué)部）2.有專(zhuān)門(mén)人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。（責(zé)任科室：藥劑科 ）【B】符合“C”，并1.國(guó)家

18、基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。（責(zé)任科室：藥學(xué)部）2.主管職能部門(mén)定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。（責(zé)任科室：藥學(xué)部）【A】符合“B”，并對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門(mén)診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定。（責(zé)任科室：藥學(xué)部）1.2.6 嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。1.2.6.1從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【C】1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。 （責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模5%。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【B】符合“C”，并1.特需門(mén)診量不超過(guò)專(zhuān)家門(mén)診量3%。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)

19、科）2.住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)3%。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并1.特需門(mén)診總量占總門(mén)診量為1%。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)1%。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.3.1 根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層醫(yī)院）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。【C】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。（責(zé)任科室：辦公室）2.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)

20、工作。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇 23 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。(責(zé)任科室:人事科)【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）1.3.2 根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.

21、2.1根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！綜】1.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。（責(zé)任科室：門(mén)診部）3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。（責(zé)任科室：門(mén)診部）4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。（責(zé)任科室：門(mén)診部）5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。（責(zé)任科室：門(mén)診部）6.

22、有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（責(zé)任科室：門(mén)診部）7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）8.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。（責(zé)任科室：婦產(chǎn)科）【B】符合“C”，并1.門(mén)診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.職能部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。（責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科）【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（?zé)任科室：醫(yī)院感染管理科）1.3.3 開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社

23、會(huì)活動(dòng)。 1.3.3.1開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn) 、健康咨詢(xún)、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。【C】1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢(xún)、健康保健等公益性活動(dòng)。（責(zé)任科室：體檢中心）2.有接受各級(jí)行政部門(mén)指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。（責(zé)任科室：體檢中心）3.醫(yī)院有開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。（責(zé)任科室：體檢中心）【B】符合“C”，并開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。（責(zé)任科室：體檢中心）【A】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任科室：體檢中心）1.3.4 根

24、據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.3.4.1根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！綜】1.有向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：信息科 輔助科室：計(jì)算機(jī)中心）2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。（主責(zé)科室：信息科 輔助科室：計(jì)算機(jī)中心）【B】符合“C”，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核

25、程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制。（主責(zé)科室：信息科 輔助科室：計(jì)算機(jī)中心）【A】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。（主責(zé)科室：信息科 輔助科室：計(jì)算機(jī)中心）四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.4.1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綜】1.各級(jí)各類(lèi)人員了解國(guó)家有關(guān)法律

26、、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。（責(zé)任科室：黨委辦）。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【B】符合“C”，并1.有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科 ）2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并1.評(píng)審前三年中對(duì)參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）

27、或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.對(duì)存在缺陷與問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說(shuō)明）。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）1.4.2 建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作?！綜】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）3.有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）4.主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）5.有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具

28、體職責(zé)與任務(wù)。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科：輔助科室：醫(yī)院各科室）6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。（責(zé)任科室：辦公室）7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）8.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：醫(yī)院各科室）【B】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。（責(zé)任科室：計(jì)算機(jī)中心）3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科

29、）【A】符合“B”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：辦公室 輔助科室： 醫(yī)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心）1.4.3 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.3.1開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略?！綜】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類(lèi)排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：辦公室）【B】符合“C”，并有

30、災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：辦公室）【A】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：辦公室）1.4.3.2編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。 （）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：醫(yī)院各科室）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)

31、行動(dòng)的程序。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：辦公室）3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：辦公室）【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：辦公室、后勤服務(wù)部）【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：辦公室、后勤服務(wù)部）1.4.4 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開(kāi)展

32、全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綜】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：辦公室、后勤服務(wù)部）2.各科室、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。（責(zé)任科室：保衛(wèi)科）3.開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：醫(yī)院各科室）【B】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：醫(yī)院各科室）2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能

33、和防災(zāi)技能。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：醫(yī)院各科室）3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：醫(yī)院各科室）4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：醫(yī)院各科室）【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到95%。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：醫(yī)院各科室）1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策?！綜】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門(mén)應(yīng)急預(yù)案。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU 等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。（責(zé)任科室：后勤

34、服務(wù)部）3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）5.供電部門(mén) 24 小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）【B】符合“C”，并1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門(mén)的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）【A】符合“B”，并1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，

35、記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）2.有主管職能部門(mén)的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）1.4.5 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！綜】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）【B】符合“C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.

36、現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）3.有主管職能部門(mén)監(jiān)管記錄。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。（責(zé)任科室：后勤服務(wù)部）五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.5.1 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求?！綜】1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。（責(zé)

37、任科室：科教科）2.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。（責(zé)任科室：科教科）【B】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門(mén)指定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。（責(zé)任科室：科教科）【A】符合“B”，并1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。（責(zé)任科室：科教科）2.評(píng)審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。（責(zé)任科室：科教科）1.5.2 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)?！綜】1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。

38、（責(zé)任科室：科教科）2.承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。（責(zé)任科室：科教科）3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。（責(zé)任科室：科教科）【B】符合“C”，并承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。（責(zé)任科室：科教科）【A】符合“B”，并1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。（責(zé)任科室：科教科）2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。（責(zé)任科室：科教科）1.5.3 有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.5.3.1開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?！綜】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及

39、資金支持。（責(zé)任科室：科教科）2.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。（責(zé)任科室：科教科）3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上，有可追溯的記錄。（責(zé)任科室：科教科）【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。（責(zé)任科室：科教科）2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（責(zé)任科室：科教科）3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90%以上。（責(zé)任科室：科教科）4.評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。（責(zé)任科室：科教科）【A】符合“B”，并評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。（責(zé)任科室：科教

40、科）1.5.4 有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。【C】1.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查研究。（責(zé)任科室：科教科）2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。（責(zé)任科室：科教科）3.參與各級(jí)各類(lèi)外來(lái)科研課題組研究任務(wù)。（責(zé)任科室：科教科）4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（責(zé)任科室：科教科）【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)對(duì)工作有監(jiān)管，

41、有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。（責(zé)任科室：科教科）2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。（責(zé)任科室：科教科）【A】符合“B”，并評(píng)審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3 項(xiàng)。（責(zé)任科室：科教科）六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.6.1 承擔(dān)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。1.6.1.1承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。【C】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)。（責(zé)任科室：健康管理科）3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和

42、部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。（責(zé)任科室：信息科：1、20122014年門(mén)診、住院工作量統(tǒng)計(jì)。責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科：我院參與120急救網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)資料。）【B】符合“C”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供專(zhuān)科（二級(jí)診療科目）急診服務(wù)的能力。（責(zé)任科室：急診科）2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和 24 小時(shí)連續(xù)性院內(nèi)急救

43、服務(wù)。（責(zé)任科室：急診科）1.6.2 在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1.6.2.1承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！綜】1.根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)指令，在職能部門(mén)組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【B】符合“C”，并1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向

44、轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）1.6.3 學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。1.6.3.1學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯?！綜】1.一級(jí)科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科/血庫(kù)。（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/營(yíng)養(yǎng)診室。（責(zé)任科室：人事科）2.二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)

45、科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少 4 個(gè)。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少 4 個(gè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。（責(zé)任科室：人事科）3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少 2 個(gè)。（責(zé)任科室：人事科）4.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 75%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科

46、輔助科室：各臨床科室）【B】符合“C”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少 12 個(gè)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 85%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：各臨床科室）【A】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少 1 個(gè)。（2）外科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少 1 個(gè)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 95%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)置臨床全部二級(jí)科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）專(zhuān)科會(huì)診。（責(zé)任科

47、室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：各臨床科室）1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（）【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。（責(zé)任科室：辦公室）2、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。（責(zé)任科室：辦公室）3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。（責(zé)任科室：辦公室）【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例

48、證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開(kāi)展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。（責(zé)任科室：辦公室）【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）第二章

49、 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.1.1 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約?！綜】1.醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。（責(zé)任科室：主責(zé)科室:醫(yī)療服務(wù)部 輔助科室:門(mén)診部、財(cái)務(wù)科）2.門(mén)診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。（責(zé)任科室：主責(zé)科室:醫(yī)療服務(wù)部 輔助科室:門(mén)診部）【B】符合“C”，并專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、普通門(mén)診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。（責(zé)任科室：主責(zé)科室:醫(yī)療服務(wù)部 輔助科室:門(mén)診部）【A】符合“

50、B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。（責(zé)任科室：主責(zé)科室:醫(yī)療服務(wù)部 輔助科室:門(mén)診部）2.1.2 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！綜】1.有職能部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）3.有方便患者獲取的門(mén)診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。（責(zé)任科室：門(mén)診部）5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【

51、B】符合“C”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)療服務(wù)部 輔助科室：護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心）2.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。（責(zé)任科室：護(hù)理部）3.對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)療服務(wù)部 輔助科室：護(hù)理部）【A】符合“B”，并1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢(shì)態(tài)。（責(zé)任科室：護(hù)理部）2.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。（責(zé)任科室：護(hù)理部）3.檢驗(yàn)科、CT 室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。（責(zé)任科室：檢驗(yàn)科、CT 室、核磁室、B超室、心電圖室）2.1.3 有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策

52、，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。2.1.3.1有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診?！綜】1.有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.有績(jī)效考評(píng)和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。 （責(zé)任科室：門(mén)診部）【B】符合“C”，并1.患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評(píng)價(jià)。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）2.社區(qū)對(duì)開(kāi)設(shè)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【A】符合“B”，并1.職能部門(mén)對(duì)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià)的記錄。（責(zé)任科室：

53、醫(yī)務(wù)科）2.患者評(píng)價(jià)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的滿意程度。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）2.1.4 建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。【C】1.有與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。（責(zé)任科室：主責(zé)科室：醫(yī)務(wù)科 輔助科室：門(mén)診部）【B】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）4.職能部門(mén)對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況

54、進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。（責(zé)任科室：計(jì)算機(jī)中心）2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）二、門(mén)診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.2.1 優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。2.2.1.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！綜】1.門(mén)診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門(mén)診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門(mén)診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.有門(mén)診管理制度并落實(shí)

55、。（責(zé)任科室：門(mén)診部）3.門(mén)診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車(chē)，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。（責(zé)任科室：門(mén)診部）4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。（責(zé)任科室：門(mén)診部）5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【B】符合“C”，并1.針對(duì)門(mén)診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門(mén)診診療的秩序和連貫性。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門(mén)診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。（責(zé)任科室：門(mén)診部）3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【A】符合“B”，并門(mén)診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診工作。（

56、責(zé)任科室：門(mén)診部）2.2.2 公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診?！綜】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。（責(zé)任科室：門(mén)診部）3.有咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【B】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.門(mén)診滿意度調(diào)查表設(shè)專(zhuān)人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎(jiǎng)罰。（責(zé)任科

57、室：醫(yī)療服務(wù)部）3.考評(píng)方案至少應(yīng)包括有門(mén)診量、病人表?yè)P(yáng)與投訴等；考評(píng)活動(dòng)能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【A】符合“B”，并1.開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門(mén)診服務(wù)。（責(zé)任科室：醫(yī)療服務(wù)部）2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.2.3 根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.1根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！綜】1.有門(mén)診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。 （責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）3.有門(mén)診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。（責(zé)任科室：醫(yī)

58、務(wù)科）【B】符合“C”，并1.門(mén)診滿足患者就診需要，無(wú)因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.普通醫(yī)技檢查能滿足門(mén)診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。（責(zé)任科室：醫(yī)技各科室）【A】符合“B”，并有門(mén)診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診工作。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.2.3.2有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！綜】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【B】符合“C”，并1.有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.工作人員能夠

59、及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【A】符合“B”，并1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。（責(zé)任科室：門(mén)診部）2.2.4 根據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。2.2.4.1根據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策?！綜】1.根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。（責(zé)任科室：人事科）【B】符合“C”，并1.有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。（責(zé)任

60、科室：主責(zé)科室:門(mén)診部 輔助科室:醫(yī)療服務(wù)部）2.有措施使門(mén)診資源利用率最大化。（責(zé)任科室：門(mén)診部）【A】符合“B”，并醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門(mén)診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。 （責(zé)任科室：財(cái)務(wù)科）三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.3.1 合理配置急診資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求?！綜】1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。（責(zé)任科室：基建辦）2.主管職能部門(mén)熟悉急診科建設(shè)基本要求。（責(zé)任科室：基