老年人用藥問(wèn)題

1、關(guān)于老年人用藥問(wèn)題第一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老 年 人 用 藥 問(wèn) 題 健康與長(zhǎng)壽是人們共同的愿望。隨著社會(huì)的進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類的平均壽命日趨延長(zhǎng)，見(jiàn)表。 表1. 不同時(shí)期人類的平均壽命 時(shí) 期 地 點(diǎn) 平均壽命（歲） 中國(guó)猿人 北 京 15 青銅時(shí)代 希 臘 18 公元前二千年 羅 馬 20 中世紀(jì) 英 國(guó) 33 19381954年 英聯(lián)邦 41 解放前 中 國(guó) 35 1982年 中 國(guó) 男67 ，女71 1980年 英 國(guó) 男68 ，女74 第二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 世界人口總數(shù)不斷增加，且增加的速度明顯加快。1804年世界人口10億，19

2、27年20億，1960年30億，1975年40億，1987年50億， 1999年60億。當(dāng)前老人增加的速度超過(guò)其他年齡組。第三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 老年人的定義：世界各國(guó)一般以60周歲或65周歲作老年人的起點(diǎn)。我國(guó)和日本，老年人60歲；歐、美，老年人65歲。60 歲以上老年人占人口總數(shù)小于5%的為年輕型國(guó)家，處于5%-10%之間的為壯年型國(guó)家，大于10的國(guó)家為“老年型國(guó)家”。第四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 據(jù)聯(lián)合國(guó)估計(jì)：1950年全世界的老年人約 2億, 1975年增加至 3.5億, 2000年達(dá) 5.9億。1999年我國(guó)人口統(tǒng)計(jì)，總?cè)丝?2.54億，60

3、歲以上老年人1.26億，占總?cè)丝诘?0以上，進(jìn)入“老年型國(guó)家”。第五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 老年人?；加幸环N或幾種慢性疾病，其患病率、就診率、住院率及平均用藥數(shù)均較高。加拿大的一報(bào)道表明，老年人平均每天使用 6.6個(gè)處方藥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他年齡組。有資料表明,住院的老年病人平均患病4.3個(gè)： 以心腦血管病為主（占住院原因的49），其次為呼吸和消化系統(tǒng)的疾?。ǚ謩e占入院病因的17和13）。第六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高。由于老年人常患有一種或幾種慢性疾病，往往需要多種藥物治療，易出現(xiàn)藥物的相互作用，加之老年人對(duì)藥物的清除率和保持

4、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減弱，故藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加。有關(guān)不同年齡組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道：1019歲組為3.1，2029歲組為3.0， 3039歲組為5.7，4049歲組為7.5， 5059歲組為8.1，6069歲組為10.7， 7079歲組為21.3。第七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 老年臨床藥理學(xué)是針對(duì)老年人機(jī)體特點(diǎn)，研究其藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和藥物不良反應(yīng)的學(xué)科。其研究目的是為了提高藥物對(duì)老年患者的療效并減少藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)為預(yù)防早衰、延年益壽提供科學(xué)的依據(jù)和有效方法。.第九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年人生理生化功能的

5、改變. 圖 1. 3080歲正常人生理生化功能的改變 （以30歲時(shí)的平均值為100） a. 空腹血糖，細(xì)胞外液， b. 細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞酶活性，神經(jīng)傳導(dǎo)速度 c. 心臟指數(shù)，非脂肪組織，腎單位 d. 腎血流量，腎小球?yàn)V過(guò)率，腎清除率 心輸出量，肝血流量，肺活量第十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第二節(jié) 老年人藥動(dòng)學(xué)的改變 （一）吸收 基礎(chǔ)的最大胃酸分泌量隨年齡增長(zhǎng)而減少, 胃pH隨年齡增長(zhǎng)而變化。由于老年人的胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH升高，巴比妥類有機(jī)酸類藥物（如巴比妥類）的解離度增加, 吸收速率降低,起效減慢。安定類在胃中水解延緩,藥效降低。第十一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

6、6月 胃腸道動(dòng)力下降，胃排空減慢，使撲熱息痛等藥物吸收速率下降；此狀況見(jiàn)于口服固體劑型，不影響液體劑型藥物的吸收。 腸胃道血流量下降，地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺，氯噻嗪等藥物吸收延緩。首過(guò)效應(yīng)降低，心得安和柳胺芐心定的生動(dòng)利用度增大。 老年化的過(guò)程對(duì)藥物的吸收無(wú)明顯影響，因?yàn)槎鄶?shù)藥物是經(jīng)被動(dòng)吸收而進(jìn)入腸道細(xì)胞的。第十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、分布 1.機(jī)體組成成分變化的影響 隨著年齡的增長(zhǎng)，人體脂肪含量相對(duì)增加，體液量則絕對(duì)減少。表2 機(jī)體組分的增齡變化組 分 25歲 75歲 變化率()組織 40 47 +17.5 脂肪 15 30 +100 骨 8 5 -16

7、.7 其他組織 17 12 -29體液 60 53 -11.7 細(xì)胞內(nèi)液 40 33 -17.5 細(xì)胞外液 20 20 0 血液 8 7.5 - 6.2血漿白蛋白 40g/L 30g/L -25第十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體液量的減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液的減少。細(xì)胞內(nèi)液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。所以，老年人易出現(xiàn)水和電解質(zhì)的平衡紊亂，病后尤為明顯?？梢哉f(shuō)，接觸老年病人時(shí)均應(yīng)考慮有無(wú)水電平衡紊亂。 上述變化將影響藥物的表觀分布容積（Vd）。 水溶性藥物的Vd減少，血濃增大；如嗎啡、哌替啶、安替比林、西米替丁、甲硝噠唑等。脂溶性藥物的 Vd 增大，血濃降低；如安定和利多卡

8、因。第十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2. 血漿蛋白結(jié)合的變化 老年人的血漿白蛋白減少，藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血漿游離藥物增多，作用或副作用增強(qiáng)；如嗎啡、度冷丁、保泰松、苯妥英鈉和華法林。 三、代謝 藥物主要在肝臟代謝。老年人肝臟重量減輕。肝血流量減少（歲肝血流量減少到原來(lái)的）。有功能的肝細(xì)胞數(shù)目減少，肝微粒體酶系統(tǒng)活性降低。第十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 生物轉(zhuǎn)化的第一步（氧化、還原、水解）過(guò)程隨年齡增長(zhǎng)而減慢。如青壯年異戊巴比妥鈉的氧化約25%，老年人為13%；用等量異戊巴比妥鈉，老年人血藥濃度較青年人約高1倍。青年人保太松的半衰期為81h，老年人為1

9、05h。第十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 生物轉(zhuǎn)化的第二步(結(jié)合)過(guò)程無(wú)明顯變化；如老年人對(duì)異煙肼的乙?；饔貌灰蚰挲g增加而改變，對(duì)氯羥安定、去甲羥安定、撲熱息痛的葡萄糖醛酸化作用僅略有下降。第十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表3 主要經(jīng)肝代謝的藥物利多卡因 心得安 保泰松 氨基比林苯巴比妥 異煙肼 氨茶堿 嗎啡 安定柳胺芐心定 度冷丁 丙咪嗪 硝酸酯類 老年人對(duì)藥物代謝能力的改變，不能用肝功能檢查來(lái)預(yù)測(cè)。老年人肝微粒體藥酶不易誘導(dǎo)產(chǎn)生，故對(duì)藥物較少發(fā)生耐受性。第十八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 四.排泄 大多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄。老年人的腎單位、腎血

10、流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管分泌功能均明顯下降（歲均減少到原來(lái)的）。由于腎功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長(zhǎng)。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。第十九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 老人血清肌酐濃度（Ccr）可能基本正常，但內(nèi)生肌酐清除率（CLcr）下降： W（140Y） CLcr （ml/min） 72Ccr 式中：W體重（Kg），Y年齡（歲）第二十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表4 主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素 萬(wàn)古霉素 可樂(lè)寧青霉素類抗生素 乙胺嘧啶 利尿藥四環(huán)素 TMP 氯喹 地高辛 頭孢菌素類抗生素 西米替丁 普

11、魯卡因胺磺胺嘧啶 乙胺丁醇 新斯的明 如老年人肌注青霉素萬(wàn)單位后 .小時(shí)，歲組的藥物血濃是歲組的倍。第二十一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 總之，老年人藥代動(dòng)力學(xué)變化的總趨勢(shì)是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長(zhǎng)；而腎排泄的減少則是這一變化的關(guān)鍵因素。第二十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第三節(jié) 老年人藥效學(xué)的改變 一. 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力下降,對(duì)藥物的耐受性降低,敏感性上升，尤其是女性。 1.神經(jīng)系統(tǒng)的變化：腦內(nèi)酶活力的改變，因此對(duì)中樞抑制藥敏感。如用治療劑量巴比妥類和安定后, 老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào),易發(fā)生跌跤甚至骨折。服用利血平或氯丙嗪可引起精神抑郁并有

12、自殺傾向。老年人對(duì)具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素、利尿酸等更敏感，易致聽(tīng)力損害。第二十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2.心血管系統(tǒng)的變化：對(duì)作用于受體藥物的敏感性下降，這與老年人受體數(shù)目減少有關(guān)，這也是老年人易患高血壓病的原因之一。心輸出量減少、壓力感受器敏感性降低等，故、受體阻斷藥，血管擴(kuò)張藥，抗高血壓藥，普魯卡因胺，利尿藥及三環(huán)類抗抑郁藥等均可引起老年人體位性低血壓。 3.老年人肝臟合成凝血因子能力減弱，故對(duì)各種抗凝血藥非常敏感。故老年人用藥劑量往往低于青壯年。第二十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率上升。 Belfast醫(yī)院統(tǒng)計(jì)116

13、0例病人用藥的不良反應(yīng)，60歲以上病人發(fā)生率為15.4，青壯年為 6.3，結(jié)果表明老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是青壯年的 2.5倍。 其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于青壯年。有資料表明，有藥物變態(tài)反應(yīng)史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的18。藥物變態(tài)反應(yīng)中，尤多見(jiàn)于青霉素類抗生素。這可能與老年人即往接觸過(guò)青霉素或青霉菌有關(guān)。資料表明，有青霉素過(guò)敏史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的12。第二十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表 世界衛(wèi)生組織專家小組提出的老年人可能會(huì)有 嚴(yán)重反應(yīng)的藥物藥物* 不良反應(yīng) 藥物 不良反應(yīng)巴比妥類 反常激動(dòng) 苯海索 視聽(tīng)幻覺(jué)二甲芐胍 體位性低血壓強(qiáng)心甙 行為異常，腹痛生胃酮 水鈉潴留

14、心衰氯丙嗪 體位性低血壓,低溫氯磺丙脲 血糖過(guò)低 依美溴胺 口腔食道潰瘍氯噻酮 利尿過(guò)度 利尿酸 耳聾異喹胍 體位性低血壓消炎痛 再障性貧血胍乙啶 體位性低血壓異煙肼 肝毒性呋喃妥因 周圍神經(jīng)炎 甲滅酸 腹瀉鎮(zhèn)痛新 神智模糊 甲基多巴 倦怠、抑郁保泰松 再障性貧血 雌激素 水鈉潴留和心衰* 老年人不宜使用藥物第二十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 三.對(duì)藥物的依賴性增加。老年人長(zhǎng)期服用某種藥物后，突然停藥或改用其他藥物，往往帶來(lái)不良后果。第二十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第四節(jié) 老年人用藥的一般原則 由于老年人的歷法年齡和實(shí)際生物學(xué)年齡往往相差甚遠(yuǎn)，所以老年人用藥

15、的個(gè)體差異之大是其他任何年齡組都不能比擬的。同一年齡的老年人用同種藥物的劑量可相差數(shù)倍之多。至今，我們?nèi)匀粵](méi)有找到一個(gè)適合老年人的用藥劑量公式。但老年人在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)方面的相同變化，可制訂老年人用藥的基本原則。 第二十八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一.必須有明確的用藥指征，否則最好不用藥。正確的診斷是合理用藥的基礎(chǔ)。 二.用藥品種盡可能少。抓住主要矛盾，用病人最需要的藥物，藥物種類以不超過(guò)34種為宜。 因?yàn)?，同時(shí)使用種以下的藥品，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2； 610種為10%；1115種為28%；而合用1620種藥品, 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)54。第二十九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 三.選擇以前有效的藥物。