臨床醫(yī)學(xué)概論2課件

1、小兒肺部感染性疾病急性氣管-支氣管炎臨床表現(xiàn)鼻塞、流涕咳嗽、咳痰發(fā)熱嘔吐、腹瀉兩肺不固定的干性羅音X片：正?；蚍渭y理增粗 肺炎是兒科的一種常見疾病 世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/31/4 中國(guó)小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%56.2%,是小兒死亡的第一位原因肺炎按病理分類按病程分類按病情分類按病原體分類按住院48小時(shí)前、后發(fā)生的肺炎分類 (Classification)肺 炎根據(jù)病理分類大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎肺 炎根據(jù)病程分類急性：3個(gè)月肺 炎根據(jù)病原體分類病毒性肺炎：RSV細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌真菌性肺炎：白色念珠菌

2、支原體肺炎：肺炎支原體衣原體肺炎：沙眼衣原體原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲非感染病因引起的肺炎：吸入性、墜積性，過敏性肺 炎根據(jù)病原來源分類社區(qū)獲得性肺炎 CAP (community acquired pneumonia) 指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎院內(nèi)獲得性肺炎 HAP (hospital acquired pneumonia) 住院后48小時(shí)后發(fā)生的肺炎支氣管肺炎多見于1歲以內(nèi)的小兒兒童肺炎中發(fā)病率最高多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)支氣管肺炎病因發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主：肺炎鏈球菌近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血

3、桿菌有增加趨勢(shì)病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺 支氣管肺炎病理生理：由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成各系統(tǒng)的功能改變肺炎臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱 (fever)咳嗽 (cough)氣促 (tachypnea)全身癥狀:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀肺炎臨床表現(xiàn)體征：鼻翼煽動(dòng)、三凹征紫紺 (cyanosis)肺部固定中細(xì)濕啰音(widespread rales)重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦?。▏?yán)重缺氧時(shí)出現(xiàn)腦水腫，嗜睡、凝視、驚厥、前囟膨隆及腦膜刺激征 ）彌漫性血管內(nèi)凝

4、血（DIC）：血壓下降，四肢發(fā)涼，皮膚粘膜及消化道出血正常胸片支氣管肺炎并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大泡 以上三種并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。肺膿腫正常胸片鑒別診斷支氣管異物：異物吸入史，嗆咳肺不張，肺氣腫支氣管哮喘：持續(xù)性咳嗽，肺氣腫過敏史，氣管舒張劑有效肺結(jié)核：結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性胸片治 療 (Treatment)一般治療 控制炎癥改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥治療原則一般治療1.加強(qiáng)護(hù)理2.保持呼吸道通暢3.液體療法4.支持治療病毒感染：無特效抗病毒藥 常用有三氮唑核苷、干擾素 控制感染1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸

5、道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭全身中毒癥狀重合并感染中毒性休克腦水腫療程3-5天不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)金黃色葡萄球菌肺炎：起病急，弛張熱，中毒貌明顯咳嗽、呼吸困難，皮疹肺部體征出現(xiàn)早并發(fā)膿胸、膿氣胸白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)呼吸道合胞病毒性肺炎：多見于1歲以內(nèi)低熱或中等度發(fā)熱喘憋，呼吸道梗阻肺部聽診聞及喘鳴音白細(xì)胞正?；蚱筒煌≡w肺炎的臨床特點(diǎn)腺病毒肺炎：急驟起病，進(jìn)

6、展快高熱，稽留熱頻咳，呼吸困難，發(fā)紺肺部體征出現(xiàn)晚X線表現(xiàn)較早不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎支原體肺炎：學(xué)齡前兒童發(fā)病較多疾病緩慢刺激性咳嗽肺部體征不明顯肺外表現(xiàn) 小 兒 腹 瀉 Infantile Diarrhea 定 義是一組由多種病原體或多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病，亦稱腹瀉病是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004S

7、ources: The world health report 2003, WHO,Geneva.流行病學(xué)占兒科總住院人數(shù)的12%-24%農(nóng)村發(fā)病率高于城市發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)夏秋季發(fā)病最多嬰幼兒體質(zhì)（易感因素）胃腸道發(fā)育不成熟，酶活性低，但營(yíng)養(yǎng)需要相對(duì)多，胃腸道負(fù)擔(dān)重肝、腎、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育未完善，調(diào)節(jié)機(jī)能較差機(jī)體防御功能差胃酸低，對(duì)胃內(nèi)細(xì)菌殺滅能力弱IgM、IgA、sIgA低正常腸道菌群未建立人工喂養(yǎng)體液分布異于成人，細(xì)胞外液比例高，水分代謝旺盛兒童體液平衡特點(diǎn)不同年齡的體液分布（占體重的%） 總量 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液年齡 血漿 間質(zhì)液 新生兒 78 6 37 351歲 70 5 25

8、 40214歲 65 5 20 40成人 5560 5 1015 4045 Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞口途徑按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：2月輕度腹瀉重度腹瀉病因（一）非感染性：喂養(yǎng)不當(dāng)：多為人工喂養(yǎng)，過早喂給大量淀粉或脂肪類食品過敏：牛奶或大豆其他：雙糖酶缺乏，氣候變化病因（二）感染性：病毒感染：輪狀病毒，諾沃克病毒細(xì)菌感染：大腸桿菌，空腸彎曲菌，沙門氏菌，痢疾真菌感染：白色念珠菌寄生蟲：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲，阿米巴原蟲腸道外感染：上呼吸道感染，肺炎，敗血癥等發(fā)病機(jī)

9、制臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛臨床表現(xiàn)輕型腹瀉：主要為胃腸道癥狀，無明顯中毒癥狀，體溫正?；虻蜔?，無脫水癥狀。重型腹瀉：多由腸道內(nèi)感染引起。伴有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀。臨床表現(xiàn)（一）胃腸道癥狀：嘔吐大便頻繁，每日10余次，量多，蛋花湯樣，水樣，可伴黏液臨床表現(xiàn)（二）脫水：指水和電解質(zhì)均丟失，由于吐瀉和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少。脫水程度：輕度脫水，中度脫水，重度脫水脫水性質(zhì)：等滲性脫水，低滲性脫水，高滲性脫水脫水口訣兩干，量少，兩凹，一多兩干：皮膚干，嘴唇干量少：尿少，淚少兩凹：眼眶凹，前囟凹一多：飲水多 臨床表現(xiàn)

10、（三）代謝性酸中毒：精神萎靡，口唇櫻紅，呼吸深快低鉀血癥：嘔吐、腹瀉丟失大量鉀，進(jìn)食少，鉀攝入不足四肢無力，腹脹，心音低鈍低鈣、低鎂血癥：腹瀉時(shí)大量丟失，吸收減少喉痙攣，驚厥實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞大便檢查：常規(guī)，培養(yǎng)生化檢查：血電解質(zhì)，血?dú)夥治鲨b別診斷生理性腹瀉消化吸收障礙細(xì)菌性痢疾生理性腹瀉多見于6個(gè)月以內(nèi) 滲出性體質(zhì)小兒：濕疹，虛胖生后不久即開始排黃綠色稀便，大便次數(shù)多不吐，食欲好，體重增加正常添加輔食后，大便自然恢復(fù)正常消化吸收障礙乳糖酶缺乏葡萄糖-半乳糖吸收不良失氯性腹瀉原發(fā)性膽酸吸收不良過敏性腹瀉還原糖試驗(yàn)細(xì)菌性痢疾流行病，夏季多發(fā)全身癥狀重粘液膿血便里急后重大便培養(yǎng)

11、：志賀氏痢疾桿菌治療原則護(hù)理：消毒隔離嘔吐者防止吸入減輕胃腸道負(fù)擔(dān)：暫禁食或軟食脫乳糖飲食腹瀉停止后逐漸加餐治療原則糾正水和電解質(zhì)紊亂：口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salt, ORS)：適于于輕度、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙的患兒。靜脈補(bǔ)液（先濃后淡, 先鹽后糖, 先快后慢，見尿補(bǔ)鉀），糾酸：適于中度以上脫水或吐、瀉嚴(yán)重，腹脹患兒控制腸道內(nèi)外感染：抗生素，抗病毒調(diào)節(jié)腸道菌群：微生態(tài)療法益生菌或益生原腸黏膜保護(hù)劑：蒙脫石粉遷延性和慢性腹瀉治療針對(duì)病因，切忌濫用抗生素預(yù)防治療脫水加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充微量元素和維生素微生態(tài)療法，腸粘膜保護(hù)中醫(yī)預(yù) 防提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，每次限一種，

12、逐步增加對(duì)生理性腹瀉嬰兒應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)乃幬镏委燄B(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣氣候變化時(shí)，避免過冷或過熱感染性腹瀉患兒，積極治療，并消毒隔離避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素維生素D缺乏性佝僂病 Vitamin D Deficiency Rickets 定 義是小兒時(shí)期常見的一種營(yíng)養(yǎng)性疾病。由于體內(nèi)維生素D不足，使鈣、磷代謝失常，以致正在生長(zhǎng)的長(zhǎng)骨骺端和骨組織礦化不全，造成以骨骼病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。維生素D的來源內(nèi)源性：人和動(dòng)物皮膚中的脫氫膽固醇7-脫氫膽固醇-紫外線-VitD3 (皮膚) (296-310nm) 1cm2皮膚在陽光下照射3小時(shí),可產(chǎn)生20單位VitD,約相當(dāng)于1個(gè)雞蛋中D的含量.患病率

13、: 春季秋季，北方南方，城市郊區(qū) 維生素D的來源外源性：動(dòng)物性食物：肝、蛋、乳類植物性食物：植物油、蘑菇母乳中D含量與母親受日照及是否補(bǔ)充D直接有關(guān), 故母乳喂養(yǎng)兒也需按時(shí)補(bǔ)充VitD食物VitD的含量母乳 1 g /L牛奶 0.51g /L蛋1.75 g /100g黃油 0.751.5g /100g強(qiáng)化食物VitD含量AD強(qiáng)化奶 15 g /L 嬰兒配方奶 10g /100g奶米粉 10g /100g * Vit D 1 g = 40IU維生素D的來源母體胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)胎兒可以通過胎盤從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25OHD的貯存可滿足生后一段時(shí)間的生長(zhǎng)需要早期新生兒體內(nèi)維生素D的量與母體的維生素

14、D的營(yíng)養(yǎng)狀況及胎齡有關(guān)日光皮膚合成出生VitD來源天然食物2周含量少主要來源 Vitamin D Metabolism & Mineral Homeostasis25-OHD1,25 (OH)2DCa PPTHVitD2UVLVitD37-DHCC病因儲(chǔ)存不足：早產(chǎn)，雙胎日光照射不足維生素D的攝入不足維生素D的需要量增加：生長(zhǎng)速度快疾病的影響：胃腸、肝膽疾病，肝腎功能損害藥物影響：抗驚厥藥，糖皮質(zhì)激素臨床表現(xiàn)（初期）個(gè)月左右發(fā)病神經(jīng)興奮性增高，多汗，枕禿，睡眠不安，夜驚此期常無骨骼病變血25-(OH)D下降，血鈣、磷正?；蛳陆?，堿性磷酸酶正常或稍高枕禿the loss of hair in t

15、he occipital position臨床表現(xiàn)（激期）骨骼改變(生長(zhǎng)最快部位)運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩肌肉松弛神經(jīng)系統(tǒng)病變(一)頭顱(skull) (1) 3-6個(gè)月:顱骨軟化、乒乓頭。 (2) 6-12個(gè)月:方顱。 (3) 囟門增大,閉合延遲。 (4) 出牙延遲。(二)胸廓:(多見于1歲左右) 肋外翻、肋串珠、哈氏溝、雞胸、漏斗胸。方顱 Square head 赫氏溝 Harrison grooves 漏斗胸 Funnel breast肋骨串珠 肋外翻(三)四肢(limbs) (1)6月- 1歲：手、足鐲. (2) 1歲.X型或O型腿. (3)病理性骨折.(四)脊柱、骨盆(spine & pel

16、vis) 后突、側(cè)突、骨盆畸形.手鐲bracelets of hands二.肌肉變化(muscle) 抬頭、獨(dú)坐、走路等動(dòng)作發(fā)育延遲 腹脹（蛙腹）、臍疝.三.神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁、夜驚，多汗、枕禿. 語言發(fā)育延遲四. 免疫功能低下實(shí)驗(yàn)室檢查血25-(OH)D 30 （金氏法）血鈣、磷：降低，鈣磷40 一. 臨時(shí)鈣化帶斷續(xù)、模糊、密度. 二. 干骺端有鉤樣改變 杯口狀 毛刷狀. 三. 骨骺軟骨增寬. 四. 骨皮質(zhì)脫鈣,易變形.X線表現(xiàn)正常上肢長(zhǎng)骨X線佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線X線表現(xiàn)：干骺端杯口狀凹陷， 模糊不清呈毛刷狀，骺板增寬，邊緣不齊臨床表現(xiàn)（恢復(fù)期）癥狀減輕，肌張力恢復(fù)血清鈣磷濃度及鈣磷乘積恢復(fù)正常

17、周堿性磷酸酶恢復(fù)周X線臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（后遺癥期）多見于歲以后小兒血液生化及骨骼X線正常遺留不同程度的骨骼畸形臨床分度輕度：輕微骨骼改變（顱骨軟化）中度：明顯骨骼改變（方顱、串珠肋）重度：嚴(yán)重骨骼畸形或功能障礙（“O”形或“X”形腿，脊柱畸形，病理骨折等）治療原則活動(dòng)期：維生素D劑：口服，每日2000-4000IU，一個(gè)月后改預(yù)防量。重癥，肌注20-30萬IU/次鈣劑：口服，靜滴恢復(fù)期：預(yù)防量維生素D400-800IU/d后遺癥期：無需藥物治療，骨骼畸形需外科手術(shù)矯正預(yù) 防圍生期：妊娠后期適量補(bǔ)充VitD（800IU/日）嬰幼兒期：堅(jiān)持戶外活動(dòng)，日光浴1-2小時(shí)/日早產(chǎn)兒，低出生體重

18、兒生后2周開始補(bǔ)充VitD 800IU/日， 3個(gè)月后改預(yù)防量。足月兒生后2周開始補(bǔ)充VitD 400IU/日，至2歲。麻 疹 measles定 義是由麻疹病毒引起的急性出疹性傳染病，具有高度的傳染性臨床特點(diǎn)：發(fā)熱，上呼吸道炎，結(jié)膜炎，口腔粘膜斑，皮膚特殊性斑丘疹病 原 學(xué)麻疹病毒：RNA病毒，屬副粘病毒科在前驅(qū)期和出疹期內(nèi)，可在鼻分泌物、血和尿中分離到麻疹病毒病毒不耐熱，對(duì)日光和消毒劑敏感，在低溫中能長(zhǎng)期保存病毒耐寒，在低溫下存活較久流行病學(xué)麻疹病毒存在于患者前驅(qū)起期和出疹期的眼結(jié)膜、鼻、咽、氣管分泌物、血和尿中麻疹患者、亞臨床型帶毒者是唯一的傳染源從接觸后7天至出疹后5天內(nèi)均有傳染性傳播途

19、徑：帶菌者的飛沫，污染的衣物易感者接觸后90%以上均可發(fā)病病后免疫力持久，大多終身免疫臨床表現(xiàn)（潛伏期）6-18天不等，一般為10-12天低熱，精神萎靡，煩躁不安臨床表現(xiàn)（前驅(qū)期）從發(fā)熱至出疹，一般為3-4天發(fā)熱：低，中度發(fā)熱上呼吸道炎癥：流涕，噴嚏，干咳，眼結(jié)膜充血，流淚，畏光（麻相），Stimson線麻疹黏膜斑（Koplik斑）：出疹前24-48小時(shí)出現(xiàn)，下臼齒部位的頰黏膜上的灰白色小點(diǎn)，在出疹后消失Kopliks spot臨床表現(xiàn)（出疹期）發(fā)熱3-4天后出現(xiàn)皮疹出疹順序：耳后 面部 軀干 四肢 手掌 足底 皮疹：玫瑰色斑丘疹，高出皮面，疹間皮膚正常高熱 咳嗽加劇，肺紋理增多 臨床表現(xiàn)（恢復(fù)期）出疹后3-5天疹退疹退順序同出疹疹退處有糠麩樣脫屑，留有棕色色素沉著，1-2周后完全消失體溫恢復(fù)正?？谠E鼻涕眼淚臉上掛（卡他癥狀明顯） 高熱哭鬧不說話（發(fā)熱及精神狀態(tài)） 戴帽穿衣出疹子（出疹順序） 三個(gè)3天記清它（燒3天，疹3天，退3 天）輕型麻疹接種過疫苗或在潛伏期內(nèi)接受過丙球注射潛伏期長(zhǎng)，前驅(qū)期短癥狀輕，發(fā)熱低，上呼吸道癥狀輕麻疹黏膜斑不明顯，