糖尿病合并視網(wǎng)膜病癥中醫(yī)治療新進展

1、糖尿病合并視網(wǎng)膜病癥中醫(yī)治療新進展【摘要】糖尿病性視網(wǎng)膜病變DiabetiRetinpathy.DR是糖尿病D最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療至關重要。本文從病因病機，臨床研究的內(nèi)容出發(fā)，列舉了目前比擬流行的治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的方式方法，并對中醫(yī)藥治療該病癥的前景進展了分析討論，指出應著眼整體辨證施治，同時多種經(jīng)歷方、中成藥及中藥有效成分的應用豐富了治療的內(nèi)容，發(fā)揮著獨到的療效，因此占據(jù)著不可替代的重要地位?！娟P鍵詞】糖尿病；視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變DiabetiRetinpathy.DR是糖尿病D最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷

2、及早期治療至關重要。本病?？沙霈F(xiàn)玻璃體出血、黃斑水腫、繼發(fā)青光眼或視網(wǎng)膜剝離，嚴重損害視力甚至造成失明，給患者生活工作帶來困難。目前，DR已成為眼科四大致盲原因之一，在中老年人的致盲原因中位列第一。研究發(fā)現(xiàn)，DR發(fā)生率隨糖尿病病程開展有所不同，其中危害最大的增殖性視網(wǎng)膜病變PDR占25%。對DR目前尚無有效療法，藥物僅為輔助治療。根本在于早期控制血糖和全身相關因素如血壓、血脂、腎功能等。因此預防DR的發(fā)生在治療糖尿病過程中顯得尤為重要。現(xiàn)就中醫(yī)藥治療DR簡述如下。1病因病機中醫(yī)根據(jù)消渴癥的病因病機及其并發(fā)眼病的演變過程，眾多醫(yī)家較為一致認為DR主要是在氣陰兩虛根底上形成的瘀血阻滯，痰濁內(nèi)生，痰

3、瘀互結，目絡受損從而導致一系列的病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變的特征是外不見癥從內(nèi)而蔽之，屬于中醫(yī)眼科中“內(nèi)障、“視瞻昏疹等范疇。其發(fā)病機制復雜，中醫(yī)對于本病的病機認識多從以下3個方面闡述：一是陰虛燥熱，精血虧損；二是久病入絡，氣虛血瘀；三是陰虛燥熱，迫血妄行。隨著對于糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機理、病理等不斷研究，中醫(yī)在其病機及證型的研究亦不斷深化，3個方面的因素互相影響，互相轉化，證型亦分為多種，各有側重。謝學軍等1認為腎虛是DR發(fā)生的根底，肝腎虛損，陰損及陽，目失所養(yǎng)是導致DR發(fā)生開展的根本病機；心脾虧虛，因虛致疲，目竅閉阻那么是DR開展過程中的重要因素，本虛標實，虛實夾雜為其證候特點。余楊桂2認為氣

4、陰兩虛，肝腎虧虛，目絡瘀阻是DR發(fā)生的根本病機，其病性總屬本虛標實，以瘀為標，以肝腎陰虛或脾氣虛弱為本。馮晴清3認為DR病機可根據(jù)為虛和瘀，虛為氣血陰陽的虛損，瘀為血疲，貫穿演變過程的始終，以虛為本，以瘀為標。李志英等4認為，血瘀貫穿了DR發(fā)生開展的始終，在DR的開展中起著重要作用，DR出現(xiàn)的微血管瘤、出血、滲出及至新生血管形成、纖維增殖等均是中醫(yī)血瘀的詳細表現(xiàn)。呂仁和等5認為，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生存在血脈瘀滯的病機，本質(zhì)上是消渴初始治不得法，傷陰耗氣，互相膠結而致。綜上所述，本病的根本病機特點是“本虛標實，以瘀為標，以肝腎陰虛或脾氣虛弱為本。糖尿病視網(wǎng)膜病變病因病機為先天稟賦缺乏，后天失養(yǎng)

5、，或失治、誤治，日久遷延，以致耗氣傷陰，陰虛精虧，或目絡瘀阻，目竅失養(yǎng)所致，可挾痰、熱、郁、瘀等，其變化錯綜復雜，或氣虛血瘀，或氣虛及陽，或陰虛血枯，或痰濕內(nèi)生，或血熱妄行。臨床辨病與辨證相結合，眼底檢查與中醫(yī)脈證互相參照綜合辨證，已成為共識。2臨床研究糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病因病機比擬復雜，且糖尿病的病程長短又直接影響著DR的發(fā)生開展，因此在臨床治療上各有側重。李婧等6運用自擬參七合劑治療非增生性DRP糖尿病性視網(wǎng)膜病變118例，選擇118例均為本院眼科門診患者，均無明顯的屈光間質(zhì)混濁及屈光不正，并排除了糖尿病性黃斑水腫、其他眼底及視神經(jīng)病變；兩眼同時有眼底改變者，以較重眼為觀察對象。本組11

6、8例，顯效61例，占51.69%；有效48例，占48.68%；無效6例，占5.08%；惡化1例，占0.85%。另外2例患者1例治療期間死亡，1例到異地定居而無法隨訪。自擬參七合劑方中西洋參性涼而能補，補又不燥，治療本病既能益氣養(yǎng)陰，又能清火潤燥，到達治本的目的。生三七性溫為止血常用藥，具有止血不留瘀的特點，可用于人體內(nèi)外各種出血之證，治療本病出血能止，瘀血能消，起到活血化瘀的目的以治標。兩藥相合，一溫一涼，標本兼顧，能到達益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、止血明目的作用，是治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效方法，特別是在基層醫(yī)院更值得推廣應用。治療期間積極控制血糖、血脂、血粘度，合理調(diào)配飲食，注意體育鍛煉，

7、增強體質(zhì)等都是必要的。段俊國等7評價了中藥復方芪明顆粒治療糖尿病視網(wǎng)膜病變DR非增殖期的有效性和平安性。方法：采用雙盲雙模擬、隨機對照、多中心臨床試驗研究方法，在5家醫(yī)院搜集212例DR患者，試驗組復方芪明顆粒107例，對照組導升明膠囊105例。療程3個月，治療完畢后以眼底檢查、眼底熒光血管造影、視力等指標綜合評價療效，同時檢測血、尿常規(guī)及心電圖、肝腎功能等平安性指標。結果：試驗組顯效率40.2%，總有效率81.3%；對照組顯效率29.5%，總有效率71.4%，兩組疾病療效相當P0.05。中醫(yī)證候試驗組顯效率28.0%，總有效率75.7%；對照組顯效率12.4%，總有效率59.0%。試驗組療效

8、優(yōu)于對照組P0.05。試驗組不良反響發(fā)生率為0.935%，對照組為7.619%。結論：中藥復方芪明顆粒治療DR非增殖期平安有效。蘇航等8也討論了氣陰兩虛證型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變開展與偏于氣虛和偏于陰虛兩種證候特征之間的相關性，結果認為DR患者的視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)和硬性滲出的開展與偏于氣虛或偏于陰虛的證候特征有相關性，偏于氣虛患者眼底病變開展較快。高健生9在DR的臨床辨證論治中常配合應用交泰丸，認為交泰丸能有效防治心腎不交，心火上亢型DR，據(jù)陽虛的有無及程度不同，酌定黃連肉桂的配伍比例，初步觀察顯示有助于增強治療效果，同時也有助于更好地控制血糖。鄧輝等10用復方丹參滴丸治療早期DR，得出結論：復方

9、丹參滴丸能改善早期DR視網(wǎng)膜的缺血缺氧狀態(tài)，促進視網(wǎng)膜微血管瘤的吸收，改善視野。陳少基等11比擬了中藥治療和針刺結合中藥治療對DR的療效，總有效率分別為71.84%、93.15%，兩組比擬差異有非常顯著性P0.01，中藥以桃紅四物湯加減擬定，針刺選用雙側球后、攢竹、太溪、肝俞、足三里、三陰交等穴，并結合西醫(yī)降血糖治療，因此認為針刺加中藥湯劑結合西藥是治療早期單純性DR的較好方法。宋毅等12采用六君子湯加味結合視網(wǎng)膜激光光凝術治療DR脾胃氣虛證型，并與單純激光組對照，認為中藥結合激光治療DR的療效比單純激光光凝的療效好。阮列敏13對DR患者抑郁情況作了調(diào)查，認為DR患者抑郁癥患病率明顯高于其他D

10、患者，而且視網(wǎng)膜病變情況越重，其抑郁癥患病率越高，因此強調(diào)糖尿病患者定期查眼底，及早發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，采取有效的治療方法，顯得尤為重要。李才銳14使用銀杏葉提取物GBE對糖尿病ND小鼠視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮生長因子VEGF蛋白表達及對視網(wǎng)膜細胞凋亡的影響。方法為糖尿病ND小鼠分為正常組、糖尿病組和GBE治療組。TUNEL法檢測0、4、12周視網(wǎng)膜細胞的凋亡，ELISA法檢測0、4、12周視網(wǎng)膜VEGF表達。結果GBE治療組視網(wǎng)膜細胞凋亡明顯較糖尿病組減輕P0.01。GBE治療組視網(wǎng)膜VEGF表達程度明顯較糖尿病組降低。說明GBE可減少糖尿病視網(wǎng)膜VEGF表達，抑制糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡。申愛軍15認

11、為復方血栓通膠囊對DR有較好療效，有效率達85.2%，結合視網(wǎng)膜光凝療效更好，且未發(fā)現(xiàn)有肝腎功能損害。張風梅等16應用脈絡寧注射液玄參、牛膝、石斛、銀花、紅花、穿山甲等治療100例糖尿病性視網(wǎng)膜病變，并予對照升明膠囊觀察，結果說明：脈絡寧治療組有效率為90%，對照組有效率為68.3%，兩組療效差異有非常顯著性P0.01，提示脈絡寧注射液是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效藥物。王施紅等17用三白止血膠囊魚膘、三七、熊膽治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變50例，療效觀察說明出血吸收有效率為72.27%，滲出吸收有效率37.5%，血管瘤減少有效率為13.63%。劉紅娣18根據(jù)病癥、體征將DR分以下3型，陰虛火旺型1

12、6例：癥見口干舌燥，多飲尿頻，大便干結，舌紅，脈細數(shù)，治以滋陰降火，清熱潤燥，方選知柏地黃湯合增液白虎湯加減；氣陰兩虛型8例：癥見消瘦乏力，口干欲飲，舌紅苔白少津，脈細弱，治以益氣養(yǎng)陰，方選生脈六味地黃湯加減；腎脾兩虛型6例：癥見腰酸膝軟，少食倦怠，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，脈細弱，治以脾腎雙補，方選歸芍六味地黃湯合香砂六君子湯加減。王小玲等19觀察激光光凝后配合中藥治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的療效。方法：治療組58眼做激光光凝治療后口服中藥黃芪、白術、枸杞子、女貞子、麥冬、丹參、澤蘭、甘草，對照組58眼，只單純做激光光凝治療，觀察兩組的療效，結果發(fā)現(xiàn)治療組有效率為96.6%，對照組82.9%，兩

13、組比擬差異有顯著性P0.05，中藥治療后視力、眼底情況改善明顯優(yōu)于對照組。陳亞平20采用芪六丹湯治療單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變。方法為：42例患者均來自門診和病房，年齡4378歲，平均60.2歲，病程1022年。并發(fā)高血壓病26例，高脂血癥30例，糖尿病腎病3例，冠心病7例。所有病例診斷均符合美國糖尿病協(xié)會N3A1997年公布的診斷標準。同時符合第三屆全國眼科學術會議所制定的標準，期為單純型。方法：全部病例均經(jīng)血脂、血糖、眼底檢查。治療結果為：治療結果顯效13例26眼，占31%；有效25例47眼，占59.5%；無效4例7眼，占9.5%。3評價與展望糖尿病性視網(wǎng)膜病變病因復雜，治療困難，致盲率較高，

14、預后較差，是眼科的疑難病之一。隨著醫(yī)療高新技術的開展，糖尿病患者的生命延長，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率逐漸增加。綜上所述，可見中醫(yī)藥在防治DR的研究方面獲得了較大的進展，但在臨床和實驗研究方面還存在一些缺乏：1臨床病因病機、辨證分型、辨證治療研究方面，由于個人經(jīng)歷不同，分型不一，治療方法多樣，療效標準不一致、隨意性大，到目前仍無統(tǒng)一的辨證分型標準和療效評價標準，以致在臨床上不便于分析和統(tǒng)計，難以重復推廣，影響了中醫(yī)藥防治糖尿病性視網(wǎng)膜病變的優(yōu)勢。2實驗室研究缺乏與中醫(yī)證型相匹配的動物模型，大多仍采用西醫(yī)的動物模型進展試驗性實驗研究，且研究技術思路局限，缺少大規(guī)模的臨床前瞻性研究。故應完善中醫(yī)臨

15、床科研設計，研制更平安、更有效的新藥以準確評價臨床療效。綜上所述，近年來DR的中醫(yī)臨床研究多著重于診療方面，對預防及預后等方面的研究也沒有忽略，因此是比擬全面的。DR中醫(yī)證型的研究借助現(xiàn)代診療技術的一臂之力正朝著客觀化、微觀化方向開展，使眼科的中西醫(yī)結合邁上了新的臺階。中醫(yī)藥治療DR多著眼整體辨證施治，同時多種經(jīng)歷方、中成藥及中藥有效成分的應用豐富了治療的內(nèi)容，發(fā)揮著獨到的療效，因此占據(jù)著不可替代的重要地位。此外，診療之外的其他研究結果中也蘊含著不少閃光點，如注意到了DR與心理因素的相關性等，防治DR的思路和方法因之得到了拓寬。22143：3-5.6李婧，忻勝芳，張仕忠，等.參七合劑治療非增生性糖尿