消化性潰瘍新概念

1、消化性潰瘍新概念復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化科消化性潰瘍主要是指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍因與酸性胃液對粘膜的消化作用有關(guān)而得此名與酸性胃液接觸的任何部位均可發(fā)生消化性潰瘍 臨床研究已有幾百年歷史，對其病因和發(fā)病機(jī)制均有了新的認(rèn)識。病因與發(fā)病機(jī)制的研究消化性潰瘍的診斷方法消化性潰瘍的藥物治療一、病因和發(fā)病機(jī)制的研究病 因損害性因素：胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、藥物、胃排空延緩、膽汁返流保護(hù)性因素減弱其他：遺傳因素、環(huán)境因素、精神因素胃酸分泌過多鹽酸是胃液的主要成分由壁細(xì)胞分泌，受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)壁細(xì)胞膜上有3種受體：組胺受體，膽堿能受體和胃泌素受體H+由壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵（H+-K+ATP酶）分泌胃

2、酸分泌增多的相關(guān)因素壁細(xì)胞數(shù)量增多：正常人平均有10億個壁細(xì)胞，而DU患者平均有19億，可能是由于遺傳和（或）高胃泌素血癥（HP感染）長期刺激有關(guān)壁細(xì)胞對刺激物的敏感性增強(qiáng)：壁細(xì)胞胃泌素受體的親和力增加或?qū)ξ该谒卮碳の杆岱置谟幸种谱饔玫奈镔|(zhì)如生長抑素（HP感染）減少有關(guān)胃酸分泌增多的相關(guān)因素胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷：G細(xì)胞分泌胃泌素，當(dāng)胃竇部pH318h愈合食管炎418h根除H.pylori518h血痂形成620h治療消化性潰瘍的目的緩解臨床癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止?jié)儚?fù)發(fā)減少并發(fā)癥H2受體拮抗劑的應(yīng)用西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁羅沙替丁質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用核心部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)均為苯并咪

3、唑環(huán)，取代基的種類和部位不盡一致在酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為次磺酰胺，后者與質(zhì)子泵亞基中的半胱氨酸巰基形成二硫鍵，不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性常用的質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑：第一個應(yīng)用于臨床（Losec）蘭索拉唑：有較強(qiáng)的親脂性，能迅速透過壁細(xì)胞膜潘妥拉唑：很少經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，不良反應(yīng)輕微雷貝拉唑：很少經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，不良反應(yīng)輕微埃索美拉唑 左旋奧美拉唑，更好的生物利用度及代謝動力學(xué)特征質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用抑制胃酸作用迅速、完全可抑制酸分泌的90%可迅速控制癥狀使?jié)冇蠈U2周愈合率為70%，4周愈合率為90%，68周幾乎全部潰瘍愈合長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性療程最長達(dá)5.2年高胃泌素血癥，

4、刺激腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）動物實(shí)驗(yàn)顯示長期喂飼質(zhì)子泵抑制劑，12年后可出現(xiàn)類癌臨床上未發(fā)現(xiàn)明顯ECL增生和類癌患者長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性低胃酸與細(xì)菌過度生長，胃內(nèi)亞硝基化合物濃度 PH3，20分鐘，胃液有效殺菌長期抑酸治療與萎縮性胃炎發(fā)生的關(guān)系 無證據(jù) Hp感染的治療應(yīng)用有殺菌作用的藥物清除指藥物治療結(jié)束時Hp消失根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無Hp復(fù)發(fā)臨床上要求達(dá)到Hp根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低體外藥敏試驗(yàn)在中性條件下Hp對青霉素最為敏感對氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢霉素類等高度敏感對大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感對鉍劑中度敏感Hp感染的治療單一藥物治療聯(lián)合治療可提高Hp根治

5、率三聯(lián)療法：2周 1、 CBS240mg+阿莫西林500mgbid+甲硝唑400mgbid 80%90% 2、質(zhì)子泵抑制劑bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林500mgbid 3、枸櫞酸鉍雷尼替?。≧BC）含CBS240mg 雷尼替丁300mg 4周 62%77% 亦可加阿莫西林或克拉霉素 89%或83%影響療效的因素胃內(nèi)環(huán)境的影響 藥物的理化特性、脂溶性以及胃內(nèi)pH范圍的活性和穩(wěn)定性Hp對抗生素的耐藥性 耐藥突變株 呋喃唑酮被推薦替代甲硝唑、克拉霉素治療失敗的原因患者有關(guān)的因素：依從性差；耐藥菌株治療有關(guān)的因素：亞太地區(qū)與歐洲療程一周，美國療程10-14天失敗后的治療策略重復(fù)原治療方案，但劑量、療程作調(diào)整改變治療方案 避免再次用甲硝唑，可換成替硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮或喹諾酮類應(yīng)用四聯(lián)療法 PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑（呋喃唑酮）抗Hp治療的對象Hp相關(guān)性胃、十二指腸潰瘍難治性或復(fù)發(fā)性胃、十二指腸潰瘍已有出血、穿孔等并發(fā)癥需要手術(shù)的胃、十二指腸潰瘍胃粘膜保護(hù)藥的應(yīng)用硫糖鋁 胃液pH為23時其附著作用最強(qiáng)鋁碳酸鎂前列腺素E鉍劑胃腸動力藥物的應(yīng)用胃復(fù)安 中樞和外周多巴胺D2受體拮抗劑，錐體外系反應(yīng)、泌乳素升高多潘立酮 外