老年骨折患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、圍手術(shù)期處理及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防課件

1、老年患者生理特點(diǎn)1請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽奈谋?，或者?fù)制您的文本粘貼到此處。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽奈谋?，或者?fù)制您的文本粘貼到此處。我科老年患者納入標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽奈谋?，或者?fù)制您的文本粘貼到此處。術(shù)后并發(fā)癥的防治請(qǐng)?jiān)诖颂庉斎肽奈谋?，或者?fù)制您的文本粘貼到此處。234 老年骨折患者特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理呼吸功能改變SMART心功能改變腦血管意外免疫力其他注意點(diǎn) 老年患者生理特點(diǎn)一、上呼吸道 呼吸道異物的排除主要靠其分泌的粘液及纖毛的運(yùn)動(dòng)。功能下降，會(huì)致吸入性肺炎。 二、胸壁和肌肉骨髓組織 隨著身體老化，胸椎的背曲弧度加重而產(chǎn)生脊柱后彎，致活動(dòng)度降低，使老年人的呼吸功能減退。 三、肺臟及肺功能

2、 肺臟重量變?yōu)樵瓉?lái)的1/5。彈性降低，張力減弱，胸廓前后徑增大，易形成肺氣腫 四、氣體交換老年人肺胞的數(shù)目減少，彈性減弱，影響組織供氧水平。呼吸系統(tǒng)的生理性改變消化系統(tǒng)常見(jiàn)病癥 一）老年人肺炎： 臨床表現(xiàn)極不典型，起病隱襲，應(yīng)引起足夠重視。二、常見(jiàn)疾病 二）老年性慢性支氣管炎。 臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難。常見(jiàn)并發(fā)癥為：肺氣腫、肺不張、支氣管擴(kuò)張和自發(fā)性氣胸等。三）慢性肺源性心臟病由于支氣管、肺、胸廊或肺血管的慢性病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥厚、擴(kuò)大甚至右心衰竭的心臟病。 四）肺癌是最常見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，以40歲以上的男性患病率高，治療以手術(shù)、放化療為主。 心血管

3、功能的改變心臟生理老化的主要表現(xiàn)在心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變化，使心肌硬化和心內(nèi)膜硬化，導(dǎo)致心臟泵血效率下降，每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動(dòng)脈的生理性和病理性硬化，使心臟本身血流減少，耗氧量下降，對(duì)心功能產(chǎn)生進(jìn)一步影響，甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外，隨著年齡增長(zhǎng)血管也發(fā)生一系列變化，如血管壁生理性硬化漸趨明顯，管壁彈性減退，而且許多老年人伴有血管壁脂質(zhì)沉積，血管壁彈性更趨下降、脆性增加，結(jié)果使老年人血管對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用下降，血管外周阻力增大，血壓升高；臟器組織中毛細(xì)血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，組織血流量減少，易發(fā)生組織器官營(yíng)養(yǎng)障礙，血管脆性增加，血流速度減慢，老年人發(fā)生心血管

4、意外的機(jī)會(huì)明顯增加。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)I級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。心肌梗死狀態(tài)分級(jí)I級(jí)無(wú)肺部啰音和第三心音II級(jí)肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級(jí)肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫)IV級(jí)休克神經(jīng)組織功能改變老年人神經(jīng)數(shù)量逐漸減少，腦重量減輕，腦細(xì)胞數(shù)量自3

5、0歲以后呈減少趨勢(shì)，60歲減少尤其顯著,75歲可降至年輕時(shí)的60%左右.另外腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營(yíng)養(yǎng)素的利用率下降,致使腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退、健忘、失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。老年人合并腦部常見(jiàn)疾病1.阿爾茨海默?。夯颊哂洃浟档汀⑸钭岳砟芰χ鸩絾适?。創(chuàng)傷及麻藥、手術(shù)易加重患者癡呆的進(jìn)程，并使老人出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)、胡言亂語(yǔ)、亂動(dòng)，術(shù)后容易出現(xiàn)固定裝置的松動(dòng)、骨折端移位的風(fēng)險(xiǎn)。使骨科治療的整個(gè)進(jìn)程難以進(jìn)展。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的患者可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用醒腦靜等改善微循環(huán)的藥物，促進(jìn)麻醉藥物從腦中代謝出去。根據(jù)我科室以往經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用醒腦靜，短期內(nèi)療效較好，

6、平均好轉(zhuǎn)日期為1周。2.腦梗塞：1）常見(jiàn)類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其相關(guān)性較大的幾個(gè)疾病是：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過(guò)快過(guò)大等。2）約4/5的腦栓塞發(fā)生于前循環(huán)，特別是大腦中動(dòng)脈，出現(xiàn)偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)或局灶性癲癇發(fā)作等，偏癱以面部和上肢較重，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)受累約占1/5，表現(xiàn)眩暈，復(fù)視，交叉癱或四肢癱，共濟(jì)失調(diào)，飲水嗆咳，吞咽困難及構(gòu)音障礙等，栓子進(jìn)入一側(cè)或兩側(cè)大腦后動(dòng)脈導(dǎo)致同向性偏盲或皮質(zhì)盲，基底動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致突然昏迷，四肢癱或基底動(dòng)脈尖綜合征，大多數(shù)患者伴有風(fēng)心病，冠心病和

7、嚴(yán)重心律失常等，或心臟手術(shù)，長(zhǎng)骨骨折，血管內(nèi)介入治療等栓子來(lái)源，以及肺栓塞（氣急，發(fā)紺，胸痛，咯血和胸膜摩擦音等），腎栓塞（腰痛，血尿等），腸系膜栓塞（腹痛，便血等），皮膚栓塞（出血點(diǎn)或瘀斑）等體征。3）對(duì)于伴有后遺癥的骨折患者，應(yīng)該治療原發(fā)病的同時(shí)，根據(jù)病情調(diào)整術(shù)后用藥，加強(qiáng)患肢的功能鍛煉。此類患者多長(zhǎng)期臥床，往往合并有墜積性肺炎、褥瘡等，下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后根據(jù)情況行下肢靜脈彩超及適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗凝藥物。 其他常見(jiàn)老年慢性疾病有高血壓、冠心病、腦卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常見(jiàn)的慢性表現(xiàn)有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹瀉、貧血及低蛋白血癥等。老年病人?？赏瑫r(shí)患有

8、幾種疾病，如同時(shí)患有冠心病、高血壓、糖尿病等；同一個(gè)臟器之內(nèi)可有好幾種病變，如心臟可同時(shí)存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)退變、肺心病、心包炎等。老年病人自覺(jué)癥狀比較輕，由于感受性降低，反應(yīng)較為遲鈍，疼痛、發(fā)熱都很輕微；出現(xiàn)癥狀后又呈多樣化。長(zhǎng)期患病的老年人，對(duì)所患疾病有一定的耐受性和適應(yīng)能力，因而疾病與臨床表現(xiàn)之間沒(méi)有明顯關(guān)系，有時(shí)病情較重，表現(xiàn)較輕；有時(shí)病情較輕，表現(xiàn)較重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易誤診為胃痛或神經(jīng)肌肉痛；有些完全無(wú)疼痛或心絞痛病史，由于其它原因進(jìn)行心電圖檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃腸炎等表現(xiàn)起病。 易發(fā)

9、生意識(shí)障礙及水、電解質(zhì)紊亂由于神經(jīng)細(xì)胞與腦重量的減少等改變及腦血管硬化，腦血液供應(yīng)減少，加之各器官功能減退，老年病人易發(fā)生意識(shí)障礙。由于老年人細(xì)胞數(shù)量與組織相對(duì)減少，脂肪增多，致細(xì)胞內(nèi)外水分均絕對(duì)減少，細(xì)胞代謝下降及細(xì)胞內(nèi)液的低張性使水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，輕微的原因就會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂，常合并酸堿平衡失調(diào)，發(fā)生率高，進(jìn)展迅速。 病情發(fā)展迅速老年人體內(nèi)器官組織結(jié)構(gòu)和功能逐步發(fā)生退化和病變，一個(gè)系統(tǒng)或一種器官本身可同時(shí)存在多種病理改變，或同時(shí)患多個(gè)系統(tǒng)多種器官的疾病，一旦有情況發(fā)生，如患感染性疾病時(shí)病情會(huì)迅速惡化，使原來(lái)處于勉強(qiáng)平衡狀態(tài)的某些，容易在發(fā)病后功能迅速降低，亦可出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后極差

10、。術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素有高齡(特別是 75歲)、傷前即存在認(rèn)知障礙、器質(zhì)性腦病(癡呆、腦血管疾病和帕金森病)、創(chuàng)傷(腦挫傷、脂肪栓塞和硬腦膜下血腫)、癲癇史、維生素缺乏(特別是VitB1)、安定或酒精依賴等，另一些危險(xiǎn)因素能夠誘發(fā)手術(shù)后譫妄,它們是中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物(阿片類、苯二氮 卓類及其他抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等) 、心血管用藥(地高辛、利尿劑、2受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑、抗心律失常藥) 、口服降糖藥、腦缺氧(低血壓、低氧血癥和低血容量)、代謝異常(脫水,低鈉、高鈣或低磷血癥,低血糖或高血糖,代謝性酸中毒)、感染、心臟病(心力衰竭或心肌梗死

11、)、肝、腎、呼吸系統(tǒng)衰竭和體外循環(huán)。股骨頸骨折術(shù)后譫妄和術(shù)前器質(zhì)性腦病(癡呆、腦血管疾病和帕金森病)(P=0.02)、術(shù)前高血壓合并癥和手術(shù)時(shí)間明顯相關(guān)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥，可能與股骨轉(zhuǎn)子間骨折在C型臂透視下閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，出血量少，手術(shù)疼痛較輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)受影響較小，雖然下地時(shí)間稍晚，但是在床上活動(dòng)基本不受限制。 Possum評(píng)分系統(tǒng) 1991年，Copeland等人根據(jù)手術(shù)患者主要癥狀、體征、生理學(xué)參數(shù)和手術(shù)大小分級(jí)，提出了預(yù)測(cè)死亡率和并發(fā)癥率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)，即POSSUM評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分方法的提出對(duì)外科醫(yī)生規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)起到了重要作用，但是

12、，由于其指標(biāo)較多，計(jì)算方法復(fù)雜，以及國(guó)人和國(guó)外在醫(yī)療條件及病人身體狀況均存在很大差異，故在國(guó)內(nèi)仍未被廣泛應(yīng)用?；赑OSSUM評(píng)分國(guó)人自制簡(jiǎn)易評(píng)分評(píng)估老年髖 部骨折的預(yù)后情況 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科回顧性分析2000年1月2006年1月在我科住院手術(shù)的60歲以上老年髖部骨折病例資料260例，根據(jù)患者人院后至手術(shù)前的化驗(yàn)結(jié)果、心肺功能評(píng)估、測(cè)量血壓值等作為風(fēng)險(xiǎn)因子，分別給予賦值，建立該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 他們總結(jié)為：總分26分者為極高風(fēng)險(xiǎn)組。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)組，建議入院后可以短時(shí)間內(nèi)安排手術(shù)；中風(fēng)險(xiǎn)組，無(wú)死亡病例，建議仔細(xì)檢查并積極調(diào)整生理狀態(tài)，短期內(nèi)可安排手術(shù)；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組病人需要嚴(yán)格的內(nèi)科調(diào)整

13、，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前合理改善營(yíng)養(yǎng)(如輸血、蛋白等)，簡(jiǎn)化手術(shù)操作等，同患者家屬作好溝通，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，仍然可以行手術(shù)治療；極高風(fēng)險(xiǎn)組屬于手術(shù)禁忌。 我科室老人情況特點(diǎn)及納入時(shí)注點(diǎn)1.我科老年患者多為65歲以上，超過(guò)75歲，或多或少出現(xiàn)問(wèn)題。2.骨折多為股骨轉(zhuǎn)子間、股骨頸骨折。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉要求較高，手術(shù)床上較大，術(shù)后發(fā)生感染幾率高，老年人行次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。3.心衰、譫妄、肺部感染，在術(shù)后發(fā)生率較高。4.支架術(shù)后患者，在手術(shù)過(guò)程中不應(yīng)該使用電刀。為術(shù)中止血，增加難度。5.心功能3級(jí)及以上、腦血管意外病史且年齡較大者術(shù)后死亡率較高。6.納入我科室之前，應(yīng)該詳細(xì)說(shuō)明老人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，

14、患者家屬較易理解。但老人住院時(shí)間均較長(zhǎng)，原因包括基礎(chǔ)病，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥等內(nèi)科疾病的治療。老人手術(shù)適應(yīng)癥有 全 身 伴 發(fā) 疾 病 的老 年 患 者手 術(shù)適 應(yīng) 證 的選 擇 是 ： 1、心 絞 痛 、 心 肌 梗 死 和 腦 血 管 意外 患 者 病 情 平 穩(wěn) 在 3 個(gè) 月 以 上 ；2、 糖 尿 病 和 高 血 壓 病 經(jīng) 藥 物治療 1 周 后 病情 基 本穩(wěn) 定 ，糖 尿病 患 者 術(shù) 前 空 腹 血糖 小 于或等 于 8 0m m olL ， 以 65 75m m o lL 為佳 ，最高 不超 過(guò) 1 11m m olL ；3、 高 血 壓 病 患 者 血壓 控 制在 16090m

15、 m H g 以下 ；血 紅 蛋 白 不 低 于 70gL ； 白 蛋白不 低 于 30 gL ；無(wú) 電解質(zhì) 紊亂 。 手術(shù)禁忌 1、心 功能 3 級(jí) 以 上 ，嚴(yán) 重心 衰 ；2、新 發(fā) 心 肌 梗 死 3 個(gè)月 以 內(nèi) ； 3、長(zhǎng) 期 臥床 、生 活 無(wú) 法 自 理 者 ；4、嚴(yán) 重 骨 質(zhì) 疏 松 不 能進(jìn) 行 內(nèi)固定 者 ；5、重 要 臟 器 功 能衰 竭 (主 要是 心 、肺 、 肝 、 腎 ) 無(wú) 法 緩 解 者。 術(shù)后并發(fā)癥的防治 褥 瘡 的預(yù) 防 ：老 年 人 皮 膚 感 覺(jué)及 彈性 均 下 降 ，長(zhǎng) 期 臥 床 極 易 發(fā) 生褥 瘡 ， 因 此 護(hù) 理 人員 要經(jīng) 常檢查 患

16、 者 皮膚 情 況 ， 尤其 是 受 壓 迫 部位 和骨突部 位 ，制 定 翻身 計(jì) 劃 ，做 好 皮膚 護(hù) 理 。 呼 吸 系 統(tǒng)并發(fā) 癥 的預(yù) 防 ：肺 部 感染 是 老 年患 者 術(shù)后 常見(jiàn) 的并 發(fā)癥 之一 ， 也 是 重 要 的 致 死 原 因 。 由 于 老 年 人 身 體 虛弱 、咳痰無(wú) 力及 創(chuàng)面 疼 痛 、 長(zhǎng)期 臥 床 等原 因 ， 容 易 導(dǎo) 致墜 積性 肺 炎 的 發(fā) 生 。 為 此 ，要 鼓 勵(lì) 患 者 做 深 呼 吸 運(yùn)動(dòng) ，有 效 咳 嗽 、 咳 痰 以 增 加 肺 活 量 ， 同 時(shí)定 期 翻 身 拍。 泌 尿 系 并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 ：老 年患 者 由 于膀 胱逼 尿肌松 弛 ， 加上 部 分患 者 采 用 硬膜 外