抗菌藥物的分級(jí)管理制度

1、前言世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院使用率為30，我國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素的使用應(yīng)控制在50以內(nèi)。資料顯示，近5年在我國(guó)醫(yī)院中抗生素的使用率均保持在6782之間，一說(shuō)為56%.抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40左右。近5年，在我國(guó)使用抗生素的人群中，有1/3以上根本不需要用抗生素。背景資料據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年上報(bào)的三四萬(wàn)例藥品不良反應(yīng)病例中，至少有一半是抗生素引起的?？股匾卜Q抗菌素，主要用于消除由于細(xì)菌感染引起的疾病?？股厥褂煤?，沒(méi)有被殺死的細(xì)菌會(huì)很快重新代謝，成為耐藥菌。而當(dāng)致病菌產(chǎn)生耐藥性后藥品就需要升級(jí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前已經(jīng)成為世界上不合理使用抗菌藥物較嚴(yán)重的國(guó)家之一，使用量和銷售量列

2、在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國(guó)住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占到58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際平均水平,歐美發(fā)達(dá)國(guó)家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右。調(diào)查顯示，我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用?？咕幬锸褂弥谐霈F(xiàn)的問(wèn)題1、抗菌藥物的耐藥性 隨著大量抗菌藥物的臨床使用，抗菌藥物耐藥性問(wèn)題就像滾雪球一樣嚴(yán)重影響臨床醫(yī)療和病人安全。如：2006年9月5日，WHO稱，一種新出現(xiàn)的極度耐藥的結(jié)核分枝桿菌（XDR-TB)在南非Kwazulu-Natal地區(qū)造成53例居民感染，其中52人死亡。2、抗菌藥物的毒副作用 一些

3、藥物具有耳毒性或腎毒性、肝毒性；一些藥物會(huì)造成造血系統(tǒng)的影響；還有一些藥物可能影響兒童骨骼、牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期和哺乳期抗菌藥物使用，有可能對(duì)胎兒和嬰兒產(chǎn)生不良影響。3、抗菌藥物造成的菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染 長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用抗生素可能造成人體正常菌群的失調(diào)，引發(fā)二重感染或霉菌感染，也是造成院內(nèi)感染的主要原因之一。4、抗菌藥物引起人體的變態(tài)反應(yīng) 如青霉素、鏈霉素、磺胺等可引起人體的變態(tài)反應(yīng)，如處理不當(dāng)，會(huì)危及患者的生命。5、抗菌藥物資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴 抗菌藥物在大體分類上（包括抗真菌藥）一般分為十三類左右。近年來(lái)，雖然各國(guó)抗菌藥物研發(fā)力度都很大，但是仍然沒(méi)有擺脫目前的分類

4、范圍。一個(gè)可以在臨床上市使用的抗菌新藥的研發(fā)費(fèi)用在10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要兩年?？咕幬锏难兄扑俣冗h(yuǎn)低于耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度?？咕幬锬壳皯?yīng)用中存在的主要問(wèn)題1、經(jīng)驗(yàn)性或臆斷性用藥太多，投藥前送檢相關(guān)標(biāo)本做微生物學(xué)檢查過(guò)少（采標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)的不到有抗菌藥的110）。2、適應(yīng)證過(guò)寬或失控（如誤用做退熱藥、病人點(diǎn)名要藥等），且無(wú)適應(yīng)證的目的不明確的所謂預(yù)防性用藥不少。3、藥種選擇失當(dāng)，選用廣譜抗生素偏多而依據(jù)很不充分。此外，耐藥率已高的抗菌藥物未及時(shí)停止使用或限制使用。4、用藥方法不當(dāng)，如聯(lián)用藥種類過(guò)多或不合理，更換頻繁，劑量偏小或偏大，療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短等。5、未充分運(yùn)用藥物

5、代謝動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)知識(shí)，指導(dǎo)合理用藥，研究個(gè)體化給藥方案尚不普遍，血藥濃度監(jiān)測(cè)尚待推廣。6、未重視不良反應(yīng)對(duì)病人及其疾病的影響。加之銷售無(wú)序，自持“久病成良醫(yī)”的人隨意用藥，助長(zhǎng)了抗菌藥物的濫用?？咕幬锖侠響?yīng)用的目的 抗菌藥物是臨床用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時(shí)防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家醫(yī)藥管理局2004年285號(hào)文件關(guān)于施行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知精神。 目的：為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，保證臨床用藥

6、安全、有效、經(jīng)濟(jì)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。第一章 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用 的基本原則 一 、 抗菌藥物是指對(duì)細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物。主要供全身應(yīng)用（個(gè)別也可局部應(yīng)用）的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥。主要用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依據(jù)的，原則上不使用抗菌藥物。 二 、 在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤（嚴(yán)重感染、病情急迫）的情況下，可根據(jù)臨床診斷推斷最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。

7、一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床已用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療，選用合適的抗菌藥物。三 、感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此十分重要，需認(rèn)真對(duì)待。在經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對(duì)醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥物狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的抗菌藥，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)意義。

8、根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對(duì)性地選用作用強(qiáng)的敏感抗菌藥。臨床無(wú)感染表現(xiàn)的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果一般無(wú)臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。四、 臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。限制無(wú)指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉的藥物為先。力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：附：合理用藥的更高層次優(yōu)化抗菌治療抗菌藥物的使用現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，一直是醫(yī)務(wù)工作者乃至全社會(huì)所關(guān)注的焦點(diǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感

9、染學(xué)組、中國(guó)呼吸道感染優(yōu)化治療協(xié)作組（CROTC）12月8日在北京向廣大臨床醫(yī)生發(fā)出倡議，呼吁廣大臨床醫(yī)生推廣“優(yōu)化抗菌治療”理念，以提高抗菌藥物初始治療的成功率，并在合適條件下縮短用藥療程，減少耐藥的發(fā)生。CROTC在合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法基礎(chǔ)上，整合概念，參考國(guó)際上對(duì)抗菌治療的新認(rèn)識(shí)，形成了“優(yōu)化抗菌治療”的理念：即對(duì)有指征的患者，根據(jù)不同病情（分層），結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)化抗菌藥物選擇并設(shè)計(jì)治療方案（劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時(shí)間、療程），以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效，避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。“優(yōu)化抗菌治療”的核心思想包括“重視并提高呼吸道感染的初始成功率”、

10、“提倡抗感染短程治療，縮短抗生素治療療程”以及“關(guān)注抗菌藥物不同的特點(diǎn)，減少抗菌藥物耐藥產(chǎn)生，延長(zhǎng)藥物使用壽命”。 “優(yōu)化抗菌治療”的目標(biāo)是在提高感染性疾病治愈率的同時(shí)減少耐藥性的發(fā)生。即重視初始治療的成功率，短程治療，減少耐藥的發(fā)生，具體體現(xiàn)在： 對(duì)患者，治療應(yīng)有效、安全、經(jīng)濟(jì)； 對(duì)細(xì)菌，應(yīng)短程用藥，快速殺死細(xì)菌，不產(chǎn)生耐藥，同時(shí)不引起其他藥物產(chǎn)生耐藥； 對(duì)藥物，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)其使用壽命，強(qiáng)調(diào)藥物的組織濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度，以獲最佳療效，重視MPC（防耐藥突變濃度），重視藥物的PK/PD； 對(duì)環(huán)境和自然，治療應(yīng)不破壞正常菌群平衡，盡可能縮短療程； 對(duì)臨床教育與管理，應(yīng)堅(jiān)持采用臨床（實(shí)踐和理論相結(jié)合

11、的教育方式，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室對(duì)細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)“指導(dǎo)原則”或指南。 與“合理應(yīng)用抗菌藥物比較”，“優(yōu)化抗菌治療”要求更高，不僅要求療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果；與“抗菌藥物監(jiān)管”比較，“優(yōu)化抗菌治療”更全面、更平衡，能將控制抗菌藥物應(yīng)用及將藥物用得更好地統(tǒng)一起來(lái)。選用抗生素還應(yīng)考慮的因素（一）患者的疾病狀況：感染嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。（二）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。附：抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)(post antibio

12、tic effect,PAE)系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)藥物濃度下降，低于最低抑菌濃度(minimum bacter-iostatic concen-tration,MIC)或消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍會(huì)受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。如：早在1944年Bigger就發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌與青霉素G接觸后，細(xì)菌恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。Parker等證實(shí)接觸5-30min后，細(xì)菌恢復(fù)正常約需1-3hr。PAE在臨床合理用藥中的應(yīng)用隨著PAE研究的深入，現(xiàn)已將PAE作為評(píng)價(jià)抗生素的重要參數(shù)和設(shè)計(jì)更合理給藥方案的重要依據(jù)之一。以往認(rèn)為，應(yīng)用各種抗生素治療需維持血藥濃度在MIC以上才能發(fā)揮良好的抗菌作用，而PAE的提出向這種傳統(tǒng)

13、的給藥謀模式提出了挑戰(zhàn)。對(duì)于PAE較長(zhǎng)的藥物，即使經(jīng)過(guò)4-5個(gè)半衰期已在體內(nèi)消除，由于對(duì)細(xì)菌的抑制作用仍持續(xù)存在，故仍可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，減少給藥次數(shù)。這樣既經(jīng)濟(jì)，又保證療效，且可減少不良反應(yīng)。1、-內(nèi)酰胺類藥物：如青霉素、頭孢菌素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌顯示較長(zhǎng)的PAE,并隨藥物濃度增加和接觸時(shí)間的延長(zhǎng)，PAE也相應(yīng)延長(zhǎng)。2、氨基糖苷類藥物：本類藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的PAE較小，對(duì)革蘭氏陰性桿菌的PAE較大，尤其對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌的PAE更長(zhǎng)，可達(dá)6hr.3、大環(huán)內(nèi)酯類藥物：除紅霉素外，羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等均有良好的PAE作用。4、喹諾酮類藥物：本類藥物為速效殺菌劑，呈明顯的濃

14、度依耐性，多數(shù)有較長(zhǎng)的PAE.（三）本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。感染科、檢驗(yàn)科應(yīng)定期公布本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥狀況。（四）給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥。（五）有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、抗菌作用獨(dú)特、價(jià)廉者優(yōu)先。（六）其它：藥物之間的相互作用、供應(yīng)等。五、 抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測(cè)結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。背景資料：國(guó)內(nèi)使用抗生素現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：抗生素頻繁更換。其實(shí)大

15、多數(shù)抗生素在使用4872小時(shí)后才發(fā)揮療效，但有些醫(yī)生在患者用藥一天后沒(méi)看到療效，就馬上換用別的抗生素。這樣“打一槍就跑”的治療，既沒(méi)有殺滅敵人，又暴露了自己，使得細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種抗生素的耐藥性。而在美國(guó)，患者用抗生素要等23天才由醫(yī)生決定是否換藥。六、 療程：一般感染在癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥23天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。在國(guó)外，肺炎患者使用抗生素后，只要臨床癥狀

16、好轉(zhuǎn)，醫(yī)生就會(huì)停藥。但在國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停藥。這樣就使患者過(guò)長(zhǎng)時(shí)間接觸抗生素，容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。有數(shù)據(jù)顯示，目前國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的不敏感度已高達(dá)75%，這給抗菌治療帶來(lái)很大困難。同時(shí)，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)上升。七 、抗菌藥物治療的同時(shí)不可忽視必要的綜合治療，不過(guò)分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時(shí)進(jìn)行局部引流等治療。八、 抗菌藥物應(yīng)盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、

17、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。一般不用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù)防給藥。皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況。如全身給藥后在感染部位難于達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物；眼科感染的局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳。九、

18、加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。療程中對(duì)已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并采取必要的防治措施，必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時(shí)，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)，提高用藥的安全性和療效。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。十、 對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注重藥物的成本-效果比。十一 、遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則。可參見(jiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第二章 抗菌藥物分級(jí)

19、使用及 分級(jí)管理原則 分級(jí)也稱為分線根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。一、抗菌藥物分級(jí)原則： 一線藥物（非限制使用）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。二線藥物（限制性使用）：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。三線藥物（特殊使用）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥,而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；/新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一

20、方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；/藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。二、抗菌藥物分級(jí)管理原則：（一）一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療。(一線藥物住院醫(yī)師以上人員均可開(kāi)具）（二）根據(jù)病情需用二線藥物治療時(shí)，應(yīng)有藥敏結(jié)果作依據(jù)。若無(wú)藥敏依據(jù)，應(yīng)由具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄中簽名，無(wú)中級(jí)及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會(huì)診記錄。（二線藥物由主治醫(yī)師以上人員簽名、把關(guān)）（三）根據(jù)病情需用三線藥物治療時(shí)，應(yīng)有致病菌只對(duì)

21、三線抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，若無(wú)藥敏報(bào)告，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師或科室主任在相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄中簽名或有感染?？漆t(yī)師、臨床藥師會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見(jiàn)。（三線藥物由副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽名、把關(guān)）（四）根據(jù)致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況，有計(jì)劃地對(duì)同類或同代藥物輪換使用。（五）感染科或檢驗(yàn)科、藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息的職責(zé)。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。直接使用一線以上抗生素的指征下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。（1）病情嚴(yán)重

22、者如：敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血性感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。（2）免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；血WBC1109/L或中性粒細(xì)胞 0.5109/L;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋病先天性免疫功能缺陷者；老年患者。（3）病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的感染。第三章 門診合理應(yīng)用抗菌藥物 的

23、管理原則一、 門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級(jí)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。二、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。（可參照藍(lán)皮本的要求）三、 門診抗菌藥物使用的時(shí)間原則上不得超過(guò)3天（肺結(jié)核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用時(shí)間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行

24、病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。四、 門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過(guò)靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。第四章 臨床抗菌藥物預(yù)防性 應(yīng)用的管理要求一、 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則：（一）預(yù)防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如果不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后果。（二）應(yīng)在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥效果及不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。（三）不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價(jià)格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。（四）圍手術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)綜

25、合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病人機(jī)體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原則是：附：內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常達(dá)不到效果。3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則

26、1、廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。2、殺菌劑劑量要足夠。3、根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。4、宜靜脈給藥，一般用-內(nèi)酰胺類抗生素 。5、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)可參照處理。乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。6、清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開(kāi)放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)

27、當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時(shí)可延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí)。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后23天。（由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防使用抗菌藥物。）7、污染的手術(shù)：如膿瘍切開(kāi)引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。（術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。）二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）單純性病毒感染者不用抗菌藥物。（二）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格便宜。（三）預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對(duì)一

28、種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細(xì)菌感染。 （四）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無(wú)菌技術(shù)，并應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察及消毒隔離措施。（五）清潔腸道用藥：施行結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前2-3天開(kāi)始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。第五章 臨床抗菌藥物聯(lián)合 應(yīng)用的管理原則一、聯(lián)合應(yīng)用的管理原則1、 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。2、 聯(lián)合用藥一般為兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥 。二、聯(lián)合應(yīng)用的目的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用在體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可獲得“無(wú)關(guān)”、“累加”、“協(xié)

29、同”或“拮抗”四種作用。聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”或“累加”作用。兩種藥物聯(lián)合的結(jié)果相當(dāng)于兩藥相加的總和，稱為累加作用；如合用時(shí)所得結(jié)果較累加為好，稱為協(xié)同作用。三、聯(lián)合用藥的指征 聯(lián)合用藥一般適用于以下情況：1、病原體不明的嚴(yán)重感染。2、單一藥物難以有效控制的混合感染。3、單一藥物不能控制的耐藥菌感染，如感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥，特別是院內(nèi)感染。4、為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。如兩性霉素B和氟胞嘧啶合用治療深部真菌病，前者的用量可減少，從而減少毒副作用。5、需長(zhǎng)期用藥，有利于防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，如抗結(jié)核治療 、慢性骨髓炎等。第六章 臨床特殊情況下抗菌藥物 應(yīng)用的注意事項(xiàng)一、

30、腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意：（一）基本原則1、選擇藥物和設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)，必須考慮：藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)的影響。如正在進(jìn)行血液或腹膜透析治療時(shí)，應(yīng)估測(cè)對(duì)藥物清除率的影響。2、根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時(shí)間。二、 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝臟系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減；2、主要經(jīng)腎臟排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整；3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給

31、藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可以按照腎功能減退程度減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。二、 肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意：（一）基本原則在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物對(duì)肝臟毒性反應(yīng)及肝功能減退對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1、主要由肝臟消除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常使用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥

32、物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類；3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退時(shí)清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)肝、腎兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況；4、藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退患者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。三、 新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意：1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古

33、霉素等，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類藥物禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥物避免使用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。5、新生兒不宜肌肉注射。四、 小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意：1、

34、氨基糖苷類藥物：該類藥物有明顯的耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。2、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類藥物也有一定的耳、腎毒性，小兒患者僅在由明確指征時(shí)方可選用，在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3、四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下兒童。4、喹諾酮類抗菌素：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，18歲以下未成年人避免使用。五、 妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：美國(guó)食品藥品管理局（FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、五級(jí)，可供藥物選用時(shí)參考。1、對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的，如四環(huán)素類、喹諾酮

35、類等，妊娠期避免使用；2、對(duì)母體和胎兒均有毒性作用著，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免使用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。3、藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素均屬此種情況。（總之，必須考慮藥物對(duì)胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)的改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時(shí)，應(yīng)選擇風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對(duì)繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。）六、 哺乳婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動(dòng)力

36、學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降至最低。哺乳期應(yīng)避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 （哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。）七、 老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意：老年人因組織器官生理功能減退，藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應(yīng)也增加，應(yīng)盡量使用不良反應(yīng)小的藥物，并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案，以達(dá)到安全、有效的目的。老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況給藥，可用正常治療量的2/31/2.青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類的大多數(shù)

37、品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡量避免使用，有明顯應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。 附：抗菌藥物分線目錄分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物青霉素類青霉素、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素（或二線）、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀、美洛西林（或二線）、羧芐西林鈉、呋布西林鈉、阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺芐西林鈉、雙氯西林、侖氨西林（或三線）、氨芐

38、西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+雙氯西林、阿莫西林氟氯西林哌拉西林/三唑巴坦、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）、侖氨西林（珍欣）分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松（國(guó)產(chǎn)）、頭孢丙烯頭孢哌酮、頭孢曲松（羅氏芬、泛生舒復(fù)）、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢孟多、頭孢克肟、頭孢拉定/舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉/舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉、頭孢替唑鈉、頭孢他定（國(guó)產(chǎn)）、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢曲松舒巴坦、頭孢唑肟頭孢吡肟、頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢托侖酯、頭孢他定（復(fù)他欣、凱復(fù)定）、頭孢美唑、頭孢西丁鈉、拉氧頭孢鈉、頭孢布烯、阿莫西林/克拉維酸鉀分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物其它-內(nèi)酰胺類