事故事件管理程序

1、事故事件管理程序文件編號：QG/HBYT088-2014修改次數(shù)：0發(fā)行版本：D頁碼：1/421范圍本程序規(guī)定了公司范圍內(nèi)各類事故、事件的報告、調(diào)查、記錄、統(tǒng)計等內(nèi)容。本程序適用于公司各單位、機(jī)關(guān)各部門。規(guī)范性引用文件國務(wù)院令第493號生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例中油安字2007571號中國石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故管理辦法安全2013387號中國石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故調(diào)查規(guī)則安全2013387號中國石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理辦法術(shù)語及定義本程序采用下列定義。工業(yè)生產(chǎn)安全事故，是指在生產(chǎn)場所內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成單位員工和單位外人員人身傷亡、急性中毒或者直接經(jīng)濟(jì)損

2、失的事故，不包括火災(zāi)事故和道路交通事故；具體分為員工傷亡事故、生產(chǎn)事故、設(shè)備事故和其他生產(chǎn)安全事故。中國石油華北油田公司2014-08-08發(fā)布2014-08-08實施員工傷亡事故，是指由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動條件或作業(yè)環(huán)境不良、管理不善及領(lǐng)導(dǎo)指派到企業(yè)外從事與本企業(yè)有關(guān)的活動所發(fā)生的人身傷亡、急性工業(yè)中毒事故。生產(chǎn)事故，是指由于違反操作規(guī)程、違章指揮及管理原因造成停（減）產(chǎn)、跑料、串料、油氣泄漏、危險化學(xué)品泄漏，但沒有人員傷亡的事故。設(shè)備事故，是指在生產(chǎn)過程中造成機(jī)械器具、動力設(shè)備、電力通訊設(shè)施、儀器儀表、鍋爐壓力容器、管道及建（構(gòu)）筑物損壞，但沒有人員傷亡的事故。其他生產(chǎn)安全事故，

3、是指在生產(chǎn)經(jīng)營活動中，發(fā)生井噴失控等，雖未造成人員傷亡，但造成財產(chǎn)損失、社會影響嚴(yán)重的事故，以及電氣生產(chǎn)事故致使區(qū)域大面積停電等。道路交通事故，是指各單位車輛在道路上因過錯或者意外造成的人身傷亡或者財產(chǎn)損失的事件。火災(zāi)事故，是指失去控制并對財物和人身造成損害的燃燒現(xiàn)象。以下情況也列入火災(zāi)統(tǒng)計范圍：民用爆炸物品爆炸引起的火災(zāi)；易燃可燃液體、可燃?xì)怏w、蒸氣、粉塵以及其它化學(xué)易燃易爆物品爆炸和爆炸引起的火災(zāi)；機(jī)電設(shè)備因內(nèi)部故障導(dǎo)致外部明火燃燒需要組織撲滅的事故，或者引起其它物件燃燒的事故；車輛、船舶以及其它交通工具發(fā)生的燃燒事故，或者由此引起的其它物件燃燒的事故。環(huán)境事故：是指違反國家、地方法律、法

4、規(guī)、規(guī)章和公司環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定的行為以及意外事件或不可抗力等原因致使環(huán)境受到污染、自然環(huán)境遭受破壞、人體健康受到危害、社會經(jīng)濟(jì)與人民財產(chǎn)受到損失，造成不良社會影響的突發(fā)事件。工業(yè)生產(chǎn)安全事件:是指生產(chǎn)場所內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動過程中發(fā)生的造成企業(yè)員工和企業(yè)外人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況。道路交通事件:是指企業(yè)車輛在道路上因過錯或意外造成的人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況?；馂?zāi)事件:是指企業(yè)生產(chǎn)、辦公以及生產(chǎn)輔助發(fā)生的意外燃燒或燃爆現(xiàn)象，造成的人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況。其他事件:是指上述三類事件以外的造成人員輕傷以下或直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的

5、情況。風(fēng)險事故損失的保險索賠沒有及時辦理，索賠的金額不準(zhǔn)確（k）。事故損失統(tǒng)計或計算不齊全、不準(zhǔn)確。賠付、罰款結(jié)算的項目不完整。由企業(yè)承擔(dān)的損失未經(jīng)有效審批（k）。對于重大財產(chǎn)損失未披露。職責(zé)質(zhì)量安全環(huán)保處是事故事件的歸口管理部門，組織或參與事故調(diào)查。負(fù)責(zé)事故、事件統(tǒng)計上報工作。公司及各單位生產(chǎn)、設(shè)備、運銷等專業(yè)部門負(fù)責(zé)組織或參與各自業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的事故調(diào)查。公司及各單位工會、人事、監(jiān)察等有關(guān)部門，應(yīng)參加事故調(diào)查，并依據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，按照有關(guān)程序和職責(zé)權(quán)限，對事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。財務(wù)處負(fù)責(zé)人對會計報表附注中涉及的重大財產(chǎn)損失事項進(jìn)行審核?？偨?jīng)理和總會計師在“財務(wù)會計報告”和“管理層聲明書”上簽

6、字確認(rèn)。各單位負(fù)責(zé)事件的調(diào)查和上報工作。事故事件管理流程圖事故事件界定及等級劃分生產(chǎn)安全事故等級劃分按照造成的后果大小，事故分為一般事故、較大事故、重大事故和特別重大事故四個級別。一般事故a）一般事故A級，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；b）一般事故B級，是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；c）一般事故C級，是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下1000元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以

7、下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；7.1.1.3重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；7.1.1.4特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。本條所稱的“以上”包括本數(shù)，所稱的“以下”不包括本數(shù)。環(huán)境事故界定及等級劃分根據(jù)突發(fā)事件的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和影響范圍等因素，環(huán)境事故分為：特大環(huán)境事故（I級）、重大環(huán)境事故（II級）、較大環(huán)境事故（III級）、一般環(huán)境事故（IV級）、一般環(huán)境事故（V級）、一般環(huán)境

8、事故（VI級）共六級。.1.2.1特大環(huán)境事故（I級，下列條件之一）a）發(fā)生30人及以上死亡，或中毒（重傷）100人及以上；b）因環(huán)境事件需疏散、轉(zhuǎn)移群眾5萬人以上，或直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬元以上；c）區(qū)域生態(tài)功能嚴(yán)重喪失或瀕危物種生存環(huán)境遭到嚴(yán)重污染；d）因環(huán)境污染使當(dāng)?shù)卣５慕?jīng)濟(jì)、社會活動受到嚴(yán)重影響；e）利用放射性物質(zhì)進(jìn)行人為破壞事件，或1、2類放射源失控造成大范圍嚴(yán)重輻射污染后果；f）因環(huán)境污染造成重要城市主要水源地取水中斷；g）因危險化學(xué)品（含劇毒品）生產(chǎn)和貯運中發(fā)生泄漏，嚴(yán)重影響人民群眾生產(chǎn)生活；敏感區(qū)的油品泄漏量超過100噸，造成嚴(yán)重污染的事故。重大環(huán)境事故（II級，下列條件之一

9、）a）發(fā)生10人及以上、30人以下死亡，或中毒（重傷）50人及以上、100人以下；b）區(qū)域生態(tài)功能部分喪失或瀕危物種生存環(huán)境受到污染；c）因環(huán)境污染使當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會活動受到較大影響，疏散轉(zhuǎn)移群眾1萬人以上、5萬人以下；d）1、2類放射源丟失、被盜或失控；e）因環(huán)境污染造成重要河流、湖泊、水庫及沿海水域大面積污染，或縣級以上城鎮(zhèn)水源地取水中斷;f）發(fā)生在環(huán)境敏感區(qū)的油品泄漏量為15100噸，以及在非環(huán)境敏感區(qū)油品泄漏量超過100噸，造成重大污染的事故。較大環(huán)境事故（III級，下列條件之一）a）發(fā)生39人死亡，或中毒（重傷）50人以下；b）因環(huán)境污染造成跨地級行政區(qū)域糾紛，使當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會活動受到

10、影響；c）3類放射源丟失、被盜或失控；d）發(fā)生在環(huán)境敏感區(qū)的油品泄漏量為1噸及以上、15噸以下，以及在非環(huán)境敏感區(qū)油品泄漏量為15100噸，造成較大污染的事故。一般環(huán)境事故（IV級，下列條件之一）a）發(fā)生12人死亡；b）因環(huán)境污染造成跨縣級行政區(qū)域糾紛，引起一般群體性影響；c）4、5類放射源丟失、被盜或失控；d）發(fā)生在環(huán)境敏感區(qū)的油品泄漏量為1噸以下，以及在非環(huán)境敏感區(qū)油品泄漏量為15噸以下，造成一般污染的事故。7.1.2.5一般環(huán)境事故（V級，下列條件之一）a）人員中毒死亡的；b）人群出現(xiàn)明顯中毒癥狀或受到傷害的；c）對環(huán)境造成嚴(yán)重危害的；d）因環(huán)境污染造成直接經(jīng)濟(jì)損失五十萬元以上一百萬元以

11、下的。一般環(huán)境事故（VI級，下列條件之一）a）人群出現(xiàn)中毒癥狀的；b）人員出現(xiàn)明顯中毒癥狀或可能導(dǎo)致傷殘后果的；c）對環(huán)境造成較大危害的；d）因環(huán)境污染造成直接經(jīng)濟(jì)損失十萬元以上、五十萬元以下的。7.1.3事件的等級劃分生產(chǎn)安全事件分為：限工事件、醫(yī)療處置事件、急救箱事件、經(jīng)濟(jì)損失事件、未遂事件五級。a）限工事件:是指人員受傷后下一工作日仍能工作，但不能在整個班次完成所在崗位全部工作，或臨時轉(zhuǎn)崗后可在整個班次所轉(zhuǎn)崗位全部工作的情況。b）醫(yī)療處置事件:是指人員受傷需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，且不影響下一班次工作的情況。c）急救箱事件:是指人員受傷僅需一般性處理，不需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，且不影響

12、下一班次工作的情況。d）經(jīng)濟(jì)損失事件：是指沒有造成人員傷害，但導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失小于1000元的情況。e）未遂事件:是指已經(jīng)發(fā)生但沒有造成人員傷害或直接經(jīng)濟(jì)損失的情況。7.2事故報告程序事故發(fā)生后，當(dāng)事人或最先發(fā)現(xiàn)者要及時采取自救、互救措施，保護(hù)事故現(xiàn)場，立即報告基層單位負(fù)責(zé)人。發(fā)生交通事故同時立即報告當(dāng)?shù)毓步煌ú块T。基層單位負(fù)責(zé)人在接到事故報告后，要立即報告廠級安全環(huán)保部門，并按照事故類別，同時報廠級業(yè)務(wù)主管部門。廠級安全環(huán)保部門要立即報公司安全環(huán)保部門；同時，廠級業(yè)務(wù)主管部門報公司相應(yīng)主管部門。對承包商發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，單位應(yīng)當(dāng)按7.2.2、7.2.3規(guī)定報告。發(fā)生事故，情況特別緊急時，

13、可用電話口頭初報，隨后填寫事故快報表（見附錄A）和書面報告。書面報告至少包括以下內(nèi)容：7.2.4.1事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；事故的簡要經(jīng)過；事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計的直接經(jīng)濟(jì)損失；已經(jīng)采取的措施；其他應(yīng)當(dāng)報告的情況。對于道路交通事故，事故所在單位在公安交通部門下達(dá)事故責(zé)任認(rèn)定后72小時內(nèi)將事故責(zé)任認(rèn)定書復(fù)印件報公司安全環(huán)保部門。在交通事故結(jié)案書下達(dá)后2日內(nèi)，將事故結(jié)案情況向公司安全環(huán)保部門匯報，并送事故結(jié)案書復(fù)印件一份。在外地發(fā)生的交通事故、承包單位發(fā)生的傷亡事故，都應(yīng)按上述規(guī)定報告。事故情況發(fā)生變化時，應(yīng)及時續(xù)報。自事

14、故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)報。道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)報。各類事故均要按時上報。對遲報、漏報、瞞報事故的單位，視情節(jié)取消其年度先進(jìn)單位評選資格或直接定為年度安全環(huán)保不合格單位。生產(chǎn)安全事件報告程序：任何生產(chǎn)安全事件都應(yīng)報告和統(tǒng)計分析；發(fā)生生產(chǎn)安全事件，當(dāng)事人或有關(guān)人員應(yīng)視現(xiàn)場實際情況及時處置，防止事件擴(kuò)大，并立即向?qū)俚胤止茴I(lǐng)導(dǎo)報告；公司各單位應(yīng)對及時發(fā)現(xiàn)和報告事件的部門（單位）和個人進(jìn)行獎勵，對隱瞞生產(chǎn)安全事件的部門和個人進(jìn)行處罰。對不認(rèn)真組織分析生產(chǎn)安全事件和落實整改措施的各級管理人員應(yīng)該進(jìn)行處罰。

15、外部承包商發(fā)生的生產(chǎn)安全事件應(yīng)及時報告建設(shè)單位，建設(shè)單位按照本辦法的規(guī)定進(jìn)行分析、上報、并錄入HSE信息錄入。事故應(yīng)急事故發(fā)生后，事故單位應(yīng)當(dāng)立即啟動相應(yīng)的事故應(yīng)急預(yù)案，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。發(fā)生事故后，事故單位負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)立即趕赴事故現(xiàn)場，組織搶險救援，不得擅離職守。發(fā)生較大及以上事故，或者已經(jīng)發(fā)生一般事故A級，并可能造成次生事故時，公司主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)趕赴事故現(xiàn)場。公司主要領(lǐng)導(dǎo)公出在外時，接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)立即趕赴事故現(xiàn)場。發(fā)生一般事故A級，或者已經(jīng)發(fā)生一般事故B級，并可能造成次生事故時，公司業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)或者分管安全工作的領(lǐng)導(dǎo)和

16、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)趕赴事故現(xiàn)場。發(fā)生一般事故B級、C級時，公司所屬事故單位業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)或者分管安全工作領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)趕赴事故現(xiàn)場。事故發(fā)生后，事故單位應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。QG/HBYT088-2014頁碼： /437.5.5事故調(diào)查內(nèi)容：因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志、繪出現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。事故事件調(diào)查一般C級事故、一般環(huán)境事故（VI級）及各類事件由事故事件所在單位組織調(diào)查；一般B級、一般環(huán)境事故（V級）及以上事故由公司組織或配合調(diào)查

17、。員工傷亡、交通、火災(zāi)事故及交通、火災(zāi)事件由安全環(huán)保部門組織調(diào)查；生產(chǎn)事故、事件由生產(chǎn)部門組織調(diào)查；設(shè)備事故、事件由設(shè)備管理部門組織調(diào)查；其他生產(chǎn)安全事故、事件由相應(yīng)業(yè)務(wù)主管部門組織調(diào)查；涉及建設(shè)方與承包商雙方的事故、事件，由雙方共同組成調(diào)查組。無論事故、事件大小均應(yīng)堅持“四不放過”原則。按管理權(quán)限組織安全、生產(chǎn)、設(shè)備、人事勞資、監(jiān)察、工會等相關(guān)部門人員組成調(diào)查組。調(diào)查結(jié)束后形成事故、事件調(diào)查報告（事故調(diào)查報告格式見附錄4）。事故調(diào)查組履行下列職責(zé)：查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；提出對事故責(zé)任者的處理建議；總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；提交

18、事故調(diào)查報告。（事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)附有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報告上簽名。）QG/HBYT088-2014頁碼： /43生產(chǎn)安全事故調(diào)查一般工作程序：成立事故調(diào)查組、勘察事故現(xiàn)場、詢問相關(guān)人員、開展技術(shù)鑒定、進(jìn)行事故分級、提出防范措施、編制調(diào)查報告、資料歸檔。接到事故報告后，依據(jù)事故報告級別及影響成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組趕赴事故現(xiàn)場前，應(yīng)根據(jù)了解的事故初步信息，明確調(diào)查人員、職責(zé)分工、收集事故調(diào)查所涉及的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范等有關(guān)資料，準(zhǔn)備事故調(diào)查所需的工器具。事故調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場后，事故調(diào)查組組長應(yīng)組織召開會議、聽取事故情況介紹，明確事故調(diào)查工作內(nèi)容、工作程序、工作要求、時間安

19、排、工作紀(jì)律等。事故情況介紹主要內(nèi)容包括：事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、初步確定的事故原因、應(yīng)急處置措施、人員傷亡、財產(chǎn)損失等情況。事故現(xiàn)場勘察工作內(nèi)容包括：現(xiàn)場物證：破損部件、碎片、殘留物、致害物及位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件應(yīng)貼上標(biāo)簽、注明地點、時間、管理者;所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭；對健康有害的物件，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施，明確保管人和保管地點；事故單位及相關(guān)人員情況：事故發(fā)生的單位、地點、時間，事故相關(guān)人員開始工作時間、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）個人防護(hù)狀況；事故發(fā)生的證實性資料：事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施的性能和合規(guī)狀況；事故現(xiàn)場氣候、照明、濕度

20、、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作狀況、有毒有害物質(zhì)取樣分析記錄及其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素；有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件；規(guī)章制度、體系文件、操作規(guī)程、施工方案、工作指令、作業(yè)許可、工藝卡片、應(yīng)急預(yù)案等資料及執(zhí)行情況；施工記錄、運行記錄、交接班記錄、巡檢記錄、監(jiān)督監(jiān)理記錄、相關(guān)會議記錄等證實性材料；有關(guān)合同及其他與事故相關(guān)的文件；7.5.6.4圖像證據(jù)材料：顯示物證和傷亡人員位置、可能被清除或踐踏的痕跡、反映事故現(xiàn)場全貌的所有照片或影像資料；事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、現(xiàn)場人員位置圖等。地方政府調(diào)查組在現(xiàn)場取走的物證，事故企業(yè)應(yīng)留有相應(yīng)的影像資料和紙質(zhì)復(fù)印件等證據(jù)材料。事故現(xiàn)場應(yīng)急處

21、置結(jié)束后，應(yīng)開展對有關(guān)人員的咨詢工作，（詢問筆錄格式見附錄B）根據(jù)事故情況確定詢問對象，主要包括現(xiàn)場操作人員、當(dāng)事人、目擊者、知情人、管理人員，事故涉及的建設(shè)單位、總承包商以及設(shè)計、采購、施工、安裝、監(jiān)督、監(jiān)理等單位的相關(guān)人員。詢問對象可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整；根據(jù)詢問的目的和對象，擬定詢問提綱，內(nèi)容一般包括：詢問對象的基本情況、事故發(fā)生過程、現(xiàn)場目擊狀況、現(xiàn)場人員情況、異常變化情況、應(yīng)急處置情況以及與事故有關(guān)的其他情況；詢問應(yīng)由2名及以上調(diào)查人員進(jìn)行。詢問前，調(diào)查人員應(yīng)向詢問對象告知其有提供有關(guān)情況的義務(wù)，并對其所提供情況的真實性負(fù)責(zé)。詢問過程中，應(yīng)做好相應(yīng)筆錄。根據(jù)需要，開展現(xiàn)場痕跡和物品的分析

22、鑒定工作?，F(xiàn)場調(diào)查不能完全確定事故原因或性質(zhì)時，可委托有資質(zhì)單位對使用的材料、介質(zhì)、相關(guān)產(chǎn)品等進(jìn)行物理性能、化學(xué)性能實驗分析或質(zhì)量性能鑒定，也可委托開展模擬實驗，通過技術(shù)鑒定進(jìn)行深入的技術(shù)分析。在現(xiàn)場勘察、人員詢問、技術(shù)鑒定的基礎(chǔ)上，從人、物、環(huán)境、管理四個方面對事故中暴露出的問題進(jìn)行分析和歸納，確定造成事故的直接原因、間接原因和管理原因。事故事件原因因素分析參照表見附錄C。直接原因：是指由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)而導(dǎo)致能量失控的直接因素。間接原因：是指導(dǎo)致事故直接原因產(chǎn)生或存在的因素。如技術(shù)和設(shè)計上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工

23、和材料使用中存在問題，作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境不良等。管理原因：是指由于管理上存在問題導(dǎo)致事故發(fā)生的間接因素。如未建立組織機(jī)構(gòu)或不健全，職責(zé)分工不清，勞動組織不合理、安全生產(chǎn)投入不足，未制定相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程不健全，個人勞動防護(hù)用品、用具缺乏或有缺陷，員工不具備上崗條件、缺乏安全操作技能和知識，沒有或不認(rèn)真實施安全防護(hù)措施，對現(xiàn)場工作缺乏檢查。依據(jù)事故原因分析結(jié)論，認(rèn)定事故性質(zhì)。事故調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查分析結(jié)果，提出改進(jìn)建議?，F(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組組長組織召開會議，在事故原因分析、性質(zhì)認(rèn)定的基礎(chǔ)上，形成事故調(diào)查報告，（報告格式見附錄D）事故調(diào)查報告一般包括下列內(nèi)容：事故簡要概述（發(fā)生時間、地點、單位名稱

24、、事故類型、人員傷亡狀況、直接經(jīng)濟(jì)損失等）；事故單位及其相關(guān)單位概況（成立時間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、生產(chǎn)能力、勞動組織情況等，以及事故單位與其他相關(guān)單位的關(guān)聯(lián)關(guān)系）；事故相關(guān)生產(chǎn)工藝流程、主要設(shè)備設(shè)施及生產(chǎn)運行狀況；事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定；事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理意見；事故預(yù)防和整改措施建議；附件（與事故直接相關(guān)的痕跡和物件的照片，事故現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、技術(shù)鑒定結(jié)論、直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計表，與事故調(diào)查報告有關(guān)的其他重要材料）。事故結(jié)案處理時間原則不超過60天。事故調(diào)查組有權(quán)向有關(guān)單位和個

25、人了解事故有關(guān)情況，并要求其提供相關(guān)文件、資料，有關(guān)單位和個人不得拒絕。事故調(diào)查組成員在事故調(diào)查過程中應(yīng)當(dāng)恪盡職守，遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律，保守事故調(diào)查的秘密。事故理賠事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位安全管理部門在第一時間通知相關(guān)部門出險，保險管理部門通知保險公司出險。所屬單位保險管理部門負(fù)責(zé)人審批索賠金額。事故調(diào)查組組長對事故損失情況進(jìn)行審核，確保事故損失統(tǒng)計、計算齊全準(zhǔn)確。所屬單位安全管理部門會同財務(wù)資產(chǎn)部門、保險管理部門有關(guān)人員，對已經(jīng)發(fā)生的事故損失結(jié)合商業(yè)保險賠付的情況，確定事故未賠付的損失部分金額，報分管領(lǐng)導(dǎo)審批。污染事故賠償結(jié)算協(xié)議應(yīng)采取一事一議的方式進(jìn)行，所有事故的賠償費用由發(fā)生事故單位承

26、擔(dān)。事故事件匯報事故匯報在事故基本調(diào)查清楚后，應(yīng)向上級正式匯報。匯報時應(yīng)帶事故調(diào)查報告、事故現(xiàn)場影像資料及其它有關(guān)材料，匯報期限一般不超過事故發(fā)生后的20天。發(fā)生一般安全事故C級、B級或一般（IV級、V級）環(huán)境事故，事故發(fā)生單位主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人到公司匯報；發(fā)生一般安全事故A級或一般（IV級）環(huán)境事故，公司分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、事故發(fā)生單位主要領(lǐng)導(dǎo)和公司相關(guān)部門負(fù)責(zé)人向集團(tuán)公司主管部門匯報；發(fā)生較大及以上安全事故或發(fā)生較大及以上環(huán)境事故，公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人向集團(tuán)公司匯報。事件上報生產(chǎn)安全事件發(fā)生后各單位應(yīng)在5日內(nèi)將事件信息、錄入HSE信息系統(tǒng)，需驗證的應(yīng)在整改工作完

27、成后及時補(bǔ)錄。事故事件記錄、檔案和統(tǒng)計事故發(fā)生后5個工作日內(nèi)，一般安全事故C級、B級由工區(qū)級單位填寫事故記錄表，并將事故信息錄入到HSE信息系統(tǒng)；一般安全事故A級及以上和環(huán)境事故由廠級相關(guān)管理部門填寫事故記錄表（人員傷亡、交通、火災(zāi)和環(huán)境事故由安全環(huán)保部門填寫，生產(chǎn)事故由主管部門填寫），并將事故信息、錄入到HSE信息系統(tǒng)。各種事故記錄表應(yīng)及時報廠級安全部門，并留存一份。任何事故處理結(jié)案后，應(yīng)建立完整的事故檔案。事故檔案至少包括以下資料：事故信息快報；事故調(diào)查組織工作的有關(guān)材料；事故調(diào)查報告書及附件；現(xiàn)場勘察過程中形成的材料；傷亡人員名單及相關(guān)證明；調(diào)查取證、詢問筆錄等；事故調(diào)查工作有關(guān)的會議記

28、錄或紀(jì)要；政府部門事故處理批復(fù)或結(jié)案通知；對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任追究落實情況的材料。事故檔案為永久性保存資料，應(yīng)分級保存。一般安全事故C級及一般（VI級）環(huán)境事故由公司各單位存檔；一般安全事故B級、一般（V級）環(huán)境事故及以上事故由公司存檔。對發(fā)生一般A級及以上事故和升級管理的單位，應(yīng)制作事故案例專題片，開展事故案例教育活動，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生。事件的記錄、檔案、統(tǒng)計事件責(zé)任單位應(yīng)對發(fā)生的生產(chǎn)安全事件進(jìn)行分析，填寫生產(chǎn)安全事件報告單（見附錄E），原因分析可參考事故事件原因因數(shù)分析參照表（見附錄C）；公司所屬二級單位應(yīng)組織相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門對生產(chǎn)安全事件報告單進(jìn)行審核確認(rèn)；

29、所屬企業(yè)應(yīng)定期對上報的生產(chǎn)安全事件進(jìn)行綜合統(tǒng)計分析，研究事件發(fā)生規(guī)律，提出預(yù)防措施。事件責(zé)任單位應(yīng)將生產(chǎn)安全事件作為安全經(jīng)驗分享的重要資源，汲取教訓(xùn)。填報事故報表公司各單位安全管理部門要在每月27日前，將當(dāng)月事故事件情況和安全統(tǒng)計基本數(shù)據(jù)輸入HSE信息系統(tǒng)。如有事故事件，錄入前必須經(jīng)質(zhì)量安全環(huán)保處審核；質(zhì)量安全環(huán)保處于每月月底前將當(dāng)月安全統(tǒng)計基本數(shù)據(jù)輸入HSE信息系統(tǒng)，并形成公司事故統(tǒng)計報表。相關(guān)文件QG/HBYT080-2014工傷認(rèn)定管理程序記錄事故快報表（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用，永久保存）生產(chǎn)安全事故調(diào)查詢問筆錄（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用，永久保存）事故事件原因

30、因數(shù)分析參照表（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用）事故調(diào)查報告格式（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用，永久保存）生產(chǎn)安全事件報告單（集團(tuán)公司設(shè)置，公司各部門和各單位使用，永久保存）A事故快報表填表時間：填表人：事故單位事故類型事故時間事故地點傷亡情況初步直接經(jīng)濟(jì)損失事故簡要經(jīng)過：初步原因分析：目前處理情況：事故單位安全部門負(fù)責(zé)人簽字：B生產(chǎn)安全事故調(diào)查詢問筆錄時間:地點:被詢問人:性別:年齡工作單位:職務(wù):崗位地址:電話:郵箱詢問人:記錄人:C事故事件原因因素分析參照表類別項目具體內(nèi)容備注一、人的因素（一）身體條件是指身體自身存在的且短時間內(nèi)難以克服的固有缺陷或疾病1視力缺陷上崗前已存

31、在上崗后傷病所致上崗后視力持續(xù)下降2.聽力缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致上崗后聽力持續(xù)下降3其他感官缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致4.肢體殘疾上崗前已存在上崗后傷病所致5.呼吸功能衰退原有傷病所致上崗后傷病所致6.間歇發(fā)作且具有突發(fā)性質(zhì)的身體疾病7.身材矮小8.力量不足9.學(xué)習(xí)能力低（智力上崗前已存在類別項目具體內(nèi)容備注障礙）上崗后傷病所致10.對物質(zhì)敏感11.因長期服用毒品、約物或酒精導(dǎo)致的能力下降12.其他因素（二）身體狀況是指身體因自身因素或外界環(huán)境因素導(dǎo)致的短期的或暫時性的不適、身體障礙或能力下降1.以前的傷病發(fā)作2.暫時性身體障礙3.疲勞因工作負(fù)荷過大因缺乏休息因感官超負(fù)荷4.能力（

32、體能、大腦反應(yīng)速度及準(zhǔn)確性）下降因極限溫度因缺氧因氣壓變化5.血糖過低6.因使用毒期內(nèi)或暫時品、約物或酒精致使身體能力短性的下降7.其他因素（三）精神狀態(tài)是指對事故的發(fā)生有著直接影響的意識、思維、情感、意志等心理活動1.注意力其他問題分散了注意力類別項目具體內(nèi)容備注不集中打鬧、嬉戲暴力行為受到藥物或酒精的影響不熟悉環(huán)境且未收到警告/警示不假思索的例行活動其他2.高度緊張、慌張、焦慮恐懼等致使反應(yīng)遲鈍、判斷失誤或指揮不當(dāng)3.忘記正確的做法4情緒波動（生氣、發(fā)怒、消極怠工、厭倦等）5.遭受挫折6.受到毒品、藥物或酒精的影響7.精神高度集中以致忽略了周圍不安全因素8.輕視工作或工作中漫不經(jīng)心9其他（

33、四）行為是指導(dǎo)致事故發(fā)生的當(dāng)事人、指揮者管理者的行為1.不當(dāng)?shù)牟僮魇r省力避免臟、累或不適吸引注意惡作劇2.操作過作業(yè)時用力過度類別項目具體內(nèi)容備注程3.出現(xiàn)偏差作業(yè)或運動速度不當(dāng)舉升不當(dāng)推拉不當(dāng)裝載不當(dāng)其他操作偏差4.關(guān)鍵行為實施不力正確的方式受到批評不適當(dāng)?shù)耐聣毫Σ贿m當(dāng)?shù)募罨蛱幜P制度不當(dāng)?shù)臉I(yè)績反饋5.習(xí)慣性的錯誤做法6.冒險蠻干7.違章操作個人違章集體違章8.不采取安全防范措施而進(jìn)行危險操作9.不聽從指揮10.偷工減料11.擅自離崗12.擅自改變工作進(jìn)程13.未經(jīng)授權(quán)而操作設(shè)備14.未經(jīng)許可進(jìn)入危險區(qū)域類別項目具體內(nèi)容備注15.指揮者違章指揮16.指揮者不當(dāng)?shù)闹笓]或暗示17.指揮者不當(dāng)

34、的激勵或處罰18.誤操作19.其他因素（五）知識技能水平是指對事故的發(fā)生和危險危害因素的處置有著直接影響的知識技能水平1.缺乏對作業(yè)環(huán)境危險危害的認(rèn)識2.沒有識別出關(guān)鍵的安全行為要點3.技能掌握不夠技能基礎(chǔ)知識掌握不夠技能實際操作培訓(xùn)不足技能操作方法不正確4.技能實踐不足5.其他因素（六）工具、備、車輛、材料的儲存、堆放、使用是指工具、設(shè)備、車輛、材料的使用過程中人的不當(dāng)行為1.設(shè)備使用不當(dāng)2.工具使用不當(dāng)3.車輛使用不當(dāng)4.材料使用不當(dāng)5.設(shè)備選擇有誤6.工具選擇有誤類別項目具體內(nèi)容備注7.車輛選擇有誤8.材料選擇有誤9.明知設(shè)備有缺陷仍使用10.明知工具有缺陷仍使用11.明知車輛有缺陷仍使

35、用12.明知材料有缺陷仍使用13.工具、設(shè)備、車輛、材料放置或停靠的位置不當(dāng)14.工具、設(shè)備、車輛、材料儲存、堆放或?？康姆绞讲徽_15.工具、設(shè)備、車輛、材料的使用超出了其使用范圍16.工具、設(shè)備、車輛、材料日的人員使用日未經(jīng)培訓(xùn)合格17.使用已報廢或超出使用壽命期限的工具、設(shè)備、車輛、材料18.其他因素（七）安全防護(hù)技術(shù)、方法、設(shè)施的運用是指安全防護(hù)技術(shù)、方法、設(shè)施的運用過程中人的不當(dāng)行為1.安全防護(hù)技術(shù)、方法運用不當(dāng)2.安全防護(hù)設(shè)施使用不當(dāng)3.個體防護(hù)用品使用不當(dāng)4.個體防護(hù)用品選擇不當(dāng)5.未使用個體防護(hù)用品類別項目具體內(nèi)容備注6.明知安全防護(hù)設(shè)施有缺陷仍使用7.明知個體防護(hù)用品有缺陷仍

36、使用8.安全防護(hù)設(shè)施、個體防護(hù)用品放置位置不當(dāng)9.安全防護(hù)設(shè)施、個體防護(hù)用品的使用超出了其使用范圍10.安全防護(hù)設(shè)施、個體防護(hù)用品由未經(jīng)培訓(xùn)合格的人員使用11其他因素（八）信息交流1.同事間橫向溝通不夠2.上下級間縱向溝通不夠3不同部門間溝通不夠4.班組間溝通不夠5.作業(yè)小組間溝通不足6.工作交接溝通不足7.溝通方式、方法不妥8.沒有溝通工具或溝通工具不起作用9.信息沒有被傳達(dá)被忘記人為故意設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)故障10.信息表達(dá)不準(zhǔn)確11.指令不明確類別項目具體內(nèi)容備注12.沒有使用標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)術(shù)語13.沒有確認(rèn)/重復(fù)驗證14.信息太長15.信息被干擾16.其他因素二、物（設(shè)備、材料、技術(shù)）的因素是指因身

37、原因設(shè)計、制造、施工、安裝、維護(hù)、檢修以及設(shè)備、材料自所導(dǎo)致的各種事故原因（一）保護(hù)系統(tǒng)1.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施不足2.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施缺失3.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施存在缺陷或失效4.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施被解除或拆除5.防護(hù)或保護(hù)設(shè)施設(shè)置不當(dāng)位置設(shè)置不當(dāng)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)6.個體防護(hù)用品不足7.個體防護(hù)用品缺失8.個體防護(hù)用品存在缺陷或失效9.個體防護(hù)用品配備不當(dāng)10.報警不充分11.報警系統(tǒng)存在缺陷或失效12.報警被解除或報警系統(tǒng)被拆除13.報警系統(tǒng)設(shè)置不當(dāng)位置設(shè)置不當(dāng)類別項目具體內(nèi)容備注參數(shù)設(shè)置不當(dāng)14.無報警系統(tǒng)15.其他因素（二）工具、備及車輛1.設(shè)備有缺陷2.設(shè)備不夠用3.設(shè)備未準(zhǔn)備就緒4.設(shè)備故障5.工具有缺

38、陷6.工具不夠用7.工具未準(zhǔn)備就緒8.工具故障9.車輛有缺陷10.車輛不符合使用要求11.車輛未準(zhǔn)備就緒12.車輛故障13.工具、設(shè)備、車輛超期服役14.工具和設(shè)備的不當(dāng)，拆除或不當(dāng)替代15.其他因素1設(shè)計缺陷設(shè)計基礎(chǔ)或依據(jù)過時設(shè)計基礎(chǔ)或依據(jù)不正確類別項目具體內(nèi)容備注（三）工程設(shè)計、制造、安裝、試運行無設(shè)計基礎(chǔ)或依據(jù)憑經(jīng)驗設(shè)計或隨意篡改設(shè)計基礎(chǔ)設(shè)計計算錯誤未經(jīng)核準(zhǔn)的技術(shù)變更設(shè)計成果未經(jīng)獨立的設(shè)計審查設(shè)計有遺漏技術(shù)不成熟設(shè)備選型不對設(shè)備部件標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)格不合適人機(jī)工程設(shè)計不完善對潛在危險性評估不足材料選用不當(dāng)或設(shè)備選型不當(dāng)因資金原因刪減安全投入或降低安全標(biāo)準(zhǔn)其他因素2.制造缺陷未執(zhí)行或未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計

39、文件制造技術(shù)不成熟制造工藝有缺陷制造工藝未被嚴(yán)格執(zhí)行材質(zhì)缺陷焊接缺陷類別項目具體內(nèi)容備注其他因素3施工安裝缺陷施工安裝設(shè)計圖紙未被嚴(yán)格執(zhí)行施工安裝工藝未被嚴(yán)格執(zhí)行施工監(jiān)督不到位施工安裝工藝有缺陷強(qiáng)力安裝設(shè)備未固定或安裝不牢靠焊接缺陷其他因素4.開工方案有缺陷5.運行準(zhǔn)備情況評估不充分6.初期運行監(jiān)督不到位7.對新技術(shù)、新工藝、新裝備不熟悉或不適應(yīng)8.其他因素三、環(huán)境因素（一）工作1.火災(zāi)或爆炸2.作業(yè)環(huán)境中存在有毒有害氣體、蒸氣或粉塵3.噪聲4輻射5.極限溫度6.作業(yè)時風(fēng)沙類別項目具體內(nèi)容備注質(zhì)量受到外在不良環(huán)境的影響自然環(huán)境惡劣心、力雨水雷電蚊蟲野獸地形地勢7啟然災(zāi)害8.地面濕滑9.高處作業(yè)

40、10.維護(hù)運行中的帶能量設(shè)備機(jī)械裝置帶電設(shè)備壓力設(shè)備高溫設(shè)備裝有危險物質(zhì)的設(shè)備11.其他因素（二）工作1.擁擠或身體活動范圍受到限制2.照明不足或過度3.通風(fēng)不足4.臟、亂5.作業(yè)環(huán)境中有毒有害氣體或蒸氣濃度超標(biāo)類別項目具體內(nèi)容備注環(huán)境自身存在不安全因素6.設(shè)備廠房布局不合理7.安全間距不足8.疏散通道設(shè)置不合理9.消防通道設(shè)置不合理10.疏散指引標(biāo)識缺失11.疏散指引標(biāo)識設(shè)置不合理12.安全警示標(biāo)志等安全信息缺失13.安全警示標(biāo)志等安全信息設(shè)置不合理14.安全控制設(shè)施設(shè)置位置不合理，難于操作15.作業(yè)位置不在監(jiān)護(hù)的視野或觸及范圍內(nèi)16.其他因素四、管理因素（一）知識傳遞和技能培訓(xùn)1.知識傳遞

41、不到位教員資質(zhì)不合格培訓(xùn)設(shè)備不合格或數(shù)量不足信息表達(dá)不清信息被誤解2.沒有記住培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容未能在工作中強(qiáng)化再培訓(xùn)頻度不夠3培訓(xùn)達(dá)不到要求培訓(xùn)課程設(shè)計不當(dāng)新員工培訓(xùn)不夠新崗位培訓(xùn)不夠類別項目具體內(nèi)容備注評價考核標(biāo)準(zhǔn)不能滿足要求4.未經(jīng)培訓(xùn)5.其他因素（二）管理層的領(lǐng)導(dǎo)能力1職責(zé)矛盾報告關(guān)系不清楚報告關(guān)系矛盾職責(zé)分工不清職責(zé)分工矛盾授權(quán)不當(dāng)或不足2領(lǐng)導(dǎo)不力無業(yè)績考核評估標(biāo)準(zhǔn)權(quán)責(zé)不對等業(yè)績反饋不足或不當(dāng)對專業(yè)技術(shù)掌握不夠?qū)φ?、?guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程執(zhí)行不力能力不足3.管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任違章違紀(jì)行為而不制止規(guī)章制度不落實處罰力度太輕而不足以遏制違章違紀(jì)行為缺乏監(jiān)督檢查4.對作業(yè)場所存在的危險危害因素識別不允分類別項目具體內(nèi)容備注5.對作業(yè)場所存在的事故隱患排查不充分或者發(fā)現(xiàn)不及時6.對作業(yè)場所存在的事故隱患不能及時整改或防范7.作業(yè)組織不合理8.頻繁的人事變更或崗位變更9.不當(dāng)?shù)娜耸掳才呕驆徫话才?0.組織機(jī)構(gòu)不健全11.監(jiān)管機(jī)制不健全12.獎罰機(jī)制不健全13.責(zé)任制未建立或責(zé)任不明確14.國家有關(guān)安全法規(guī)得不到貫徹執(zhí)行15.上級或企業(yè)自身的安全會議決定或精神得不到貫徹執(zhí)行16.消極管理17.其他因素（三）承包商的選擇與監(jiān)督1.沒有進(jìn)行承包商資格審查2.資格審查不充分3.承包商選擇不妥4