婦產(chǎn)科晉升副高（正高）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告3篇

1、婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日胎兒臍動脈栓塞期待治療病例分析臍動脈栓塞(umbilicalarterythrombosis，UAT)是一種罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)等嚴重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。目前尚無明確的UAT臨床診療方案。本文現(xiàn)將山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)產(chǎn)科收治的2例UAT期待治療病例報道如下，以供臨床醫(yī)師參考。1病例簡介病例1，女，35歲，G2P1，2008年經(jīng)陰分娩一子，既往史無特殊。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2018年3月4日，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，NT超聲、唐氏篩查、OGTT無異常。2018年9月4日(孕

2、26周)胎兒系統(tǒng)超聲提示胎兒發(fā)育符合孕周，未發(fā)現(xiàn)明顯畸形，胎兒臍帶可見臍靜脈1條，臍動脈2條。2018年10月9日(孕31周)產(chǎn)科超聲提示胎兒發(fā)育符合孕周，胎兒頸后見“U”型臍帶壓跡，余未見明顯異常。2018年11月13日(孕36周)產(chǎn)科超聲提示胎兒發(fā)育符合孕周，胎兒頸后見“W”形臍帶壓跡;臍帶橫切及縱切僅見一條臍動脈;膀胱左側(cè)僅見一條臍動脈，右側(cè)未見明顯臍動脈回聲，臍動脈S/D23，見圖1。門診胎心監(jiān)護反應(yīng)型。結(jié)合患者既往產(chǎn)科超聲結(jié)果，考慮臍動脈栓塞可能，告知患者及其家屬有突發(fā)胎死宮內(nèi)風(fēng)險，建議住院觀察及時終止妊娠，患者要求門診隨訪觀察?；颊呒抑杏嫈?shù)胎動無異常，每周門診產(chǎn)檢兩次，NST及胎兒

3、生物物理評分均無明顯異常。2018年11月26日(孕37+6周)產(chǎn)科超聲示臍帶內(nèi)仍僅見一條臍動脈走形;臍帶切面可見斷續(xù)狀條狀高回聲，寬約026cm，伴隨臍帶走行，其內(nèi)無明顯血流信號。門診胎心監(jiān)護可疑反應(yīng)型?？紤]存在胎兒窘迫，急癥收入院行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，體重2490g，1min及5minApgar評分均為10分。術(shù)中探查見臍帶纖細，長約70cm，繞頸1周，繞軀干1周，扭轉(zhuǎn)30周;臍帶切面可見3個血管管腔，其中一條血管管腔內(nèi)可見陳舊性血凝塊。臍帶及胎盤常規(guī)病理提示臍帶其中一動脈血管內(nèi)血栓形成并栓塞，見圖1。病例2，女，33歲，G2P1，2013年因骨盆出口狹窄行剖宮產(chǎn)分娩一子，余既往病史無特殊。

4、平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2019年5月28日，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，NT超聲、唐氏篩查、OGTT無異常。孕24周胎兒系統(tǒng)超聲提示胎兒發(fā)育符合孕周，未發(fā)現(xiàn)明顯畸形，胎兒臍帶可見臍靜脈1條，臍動脈2條。孕30周產(chǎn)科超聲提示胎兒發(fā)育符合孕周，未見明顯異常。孕33+5周產(chǎn)科超聲提示胎兒發(fā)育符合孕周，臍帶橫切及縱切僅見一條臍動脈，臍動脈及大腦中動脈血流監(jiān)測無異常，見1C。門診胎心監(jiān)護反應(yīng)型。結(jié)合患者既往產(chǎn)科超聲結(jié)果，考慮臍動脈栓塞可能，急癥收入院并行促胎肺成熟治療。住院期間NST反應(yīng)型，胎動計數(shù)無異常，住院1周復(fù)查產(chǎn)科超聲示胎兒發(fā)育符合孕周，單臍動脈及大腦中動脈血流監(jiān)測無異常。充分告知繼續(xù)妊娠及終止妊娠利弊風(fēng)險

5、后患者及其家屬選擇出院期待觀察。門診隨訪觀察期間患者家中計數(shù)胎動無異常，每周門診產(chǎn)檢兩次并于家中定期行遠程胎心監(jiān)護，期間NST均為反應(yīng)型。孕36+1周門診復(fù)查產(chǎn)科超聲示臍帶內(nèi)僅見一條臍動脈走形，臍帶中段走行迂曲，螺旋密集結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，臍動脈中段內(nèi)徑約24mm，流速增快，約95cm/s，余段臍動脈內(nèi)徑約39mm，流速約3143cm/s。門診胎心監(jiān)護反應(yīng)型。因考慮單臍動脈局部狹窄伴血流速增快，結(jié)合患者孕周，于當日急癥收入院行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，體重2400g，1min及5minApgar評分均為10分。術(shù)中檢查見臍帶長50cm，斷端可見三個管腔，臍帶中段水腫，水腫段臍帶斷端可見三管腔其一閉塞，見圖1D

6、。臍帶及胎盤常規(guī)病理提示臍帶其中一動脈血管內(nèi)血栓形成并栓塞。圖1超聲及病理圖片A:孕36周超聲提示單臍動脈;B:臍動脈血栓形成并栓塞(HE100);C:產(chǎn)科超聲提示單臍動脈，箭頭所指為閉塞的臍動脈，內(nèi)見不均質(zhì)高回聲區(qū);D:臍帶橫斷面，V=臍靜脈，A=臍動脈，T=栓塞的臍動脈2討論UAT發(fā)病罕見，其發(fā)生率在分娩孕婦中約為1/1300，在圍產(chǎn)期胎兒尸檢中約為1/10000，在高危妊娠中達1/2501。與臍靜脈血栓相比，UAT更為少見，但其與胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局關(guān)系更為密切24。UAT的具體發(fā)病機制尚不明確，可能與臍帶過長、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)等解剖學(xué)異常及血管機械性損傷以及

7、原發(fā)性或繼發(fā)性的母胎血栓形成傾向有關(guān)5。UAT的產(chǎn)前診斷主要依靠超聲掃描。超聲下常見的UAT臍帶異常為單臍動脈，典型的超聲影像學(xué)表現(xiàn)為“單手握橙”征，由閉塞的臍動脈及與之平行的單臍動脈及周邊包繞的一條臍靜脈組成6。本文報道的2例UAT未發(fā)現(xiàn)上述典型的超聲征象，均為超聲下發(fā)現(xiàn)單臍動脈以及回顧分析患者既往超聲顯示為雙臍動脈而做出的產(chǎn)前診斷UAT。因此，對于中晚孕期超聲下顯示為單臍動脈的患者，超聲科及產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)考慮到UAT的可能性，及時識別UAT，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。UAT患者無特異性的癥狀及體征，常見臨床表現(xiàn)為胎動及胎心監(jiān)護的異常、胎兒生長受限等7。因臨床罕見及研究資料有限，目前對于UAT的治

8、療策略尚未形成統(tǒng)一意見。多數(shù)產(chǎn)前診斷的UAT患者在確診后選擇短期內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。Donepudi等8報道了1例產(chǎn)前超聲診斷UAT者，患者因H血型不合繼發(fā)胎兒貧血在孕1935周接受8次宮內(nèi)輸血治療，孕25+1周第5次宮內(nèi)輸血治療后超聲掃描發(fā)現(xiàn)臍動脈血栓形成，因監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況良好，后續(xù)又完成了3次宮內(nèi)輸血治療，于37周剖宮分娩一成熟男嬰，無母兒并發(fā)癥發(fā)生。本文報道的2例UAT患者，確診UAT時均未足月，胎兒宮內(nèi)狀況良好，病例1因NST可疑反應(yīng)型以及妊娠已足月，于期待觀察13天后剖宮分娩，病例2因臍動脈局部狹窄及臍血流流速異常于期待觀察17天后剖宮分娩，兩例母兒結(jié)局均良好，無并發(fā)癥發(fā)生。產(chǎn)前診

9、斷UAT者選擇期待觀察需慎重，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)將UAT的潛在風(fēng)險明確告知患者及其家屬并獲得書面知情同意。期待觀察期間，結(jié)合胎動計數(shù)、胎心監(jiān)護、臍血流、大腦中動脈血流、羊水量、胎兒發(fā)育指標對胎兒宮內(nèi)狀況進行及時準確的判讀。即使胎動計數(shù)和NST正常，也應(yīng)定期復(fù)查產(chǎn)科超聲評估臍血管及大腦中動脈的血流變化，協(xié)助判斷終止妊娠的時機。UAT與圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。產(chǎn)前診斷UAT主要依靠精準的超聲掃描。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)臍血管數(shù)目異常者應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視，避免遺漏UAT的診斷。對于母體和胎兒宮內(nèi)狀況良好者，嚴密監(jiān)護下的期待觀察具有臨床可行性。前次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的胎盤前置診療分析病例：孕婦莊某，24歲，左側(cè)

10、輸卵管囊腫及闌尾切除術(shù)10年，2012年行剖宮產(chǎn)+右卵巢囊腫剝除術(shù)。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2016年2月26日，孕3產(chǎn)0剖1。停經(jīng)7周當?shù)貗D幼保健院行超聲檢查提示：宮內(nèi)早孕約7周。停經(jīng)13周NT超聲提示：胎盤位于子宮前壁，胎盤低置，定期復(fù)查。停經(jīng)24周當?shù)乜h醫(yī)院超聲：胎兒系統(tǒng)篩查未見異常，提示胎盤覆蓋剖宮產(chǎn)瘢痕，外突，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。外院三級醫(yī)院超聲提示：胎兒符合妊娠24周，胎盤覆蓋子宮剖宮產(chǎn)切口水平，該處局部肌層回聲顯示不清，上下范圍約5.1cm，左右范圍約5.5cm，局部胎盤略凸起，周圍血流豐富。胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，超過宮頸內(nèi)口約2.6cm，胎盤內(nèi)可一無回聲

11、區(qū)，范圍3.3*2.6cm，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)透聲尚可?？紤]孕周較小，繼續(xù)期待治療。2016年8月29日妊娠*周就診醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，胎盤位于左側(cè)壁，中下部偏厚，子宮左側(cè)壁肌層變薄，胎盤與肌層分界不清晰，漿膜層模糊不清，局部突向漿膜外，局部似與膀胱壁分界不清晰，血流豐富，下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，與宮頸前壁分界不清晰。超聲診斷：妊娠約27周，活單胎胎盤位置異常(考慮完全性前置胎盤)胎盤中下段增厚，局部與子宮肌層、膀胱壁、宮頸前壁分界不清晰(考慮胎盤植入)。核磁共振(MRI)所見：妊娠子宮，單胎，胎盤大部分附著于子宮右前壁，完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，止于子宮后壁下段，子宮下段膨隆，肌層變薄，與胎盤之間分界不清

12、，內(nèi)見多發(fā)迂曲流空血管影，子宮下段與膀胱之間見流空信號影，宮頸兩側(cè)見多發(fā)迂曲血管影，膀胱內(nèi)未見異常信號。檢查結(jié)論：妊娠子宮，完全性前置胎盤;考慮兇險性胎盤植入。考慮患者妊娠263周出現(xiàn)前置胎盤植入、不排除穿透，經(jīng)院內(nèi)會診啟動多學(xué)科診療模式，請介入科、影像科、超聲科、泌尿外科、麻醉科及新生兒科聯(lián)合會診，定于9月2日(周五)妊娠266周時行手術(shù)治療終止妊娠，并充分溝通子宮切除可能性大、律師公正。因產(chǎn)婦及家屬救治新生兒愿望強烈，做好極早產(chǎn)兒新生兒復(fù)蘇;充分準備血源(備16U紅細胞懸液+1800ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板懸浮紅細胞)。麻醉科建立動靜脈通道、行硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉;泌尿外科

13、醫(yī)生行膀胱鏡檢查見膀胱被子宮壓迫、內(nèi)突，局部粘膜充血、有增生血管，無出血，放置輸尿管雙J管;因為醫(yī)院目前不具備雜交手術(shù)室，介入科團隊在C型臂X光機下實施雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)?？v行腹壁切口，打開腹腔，整個子宮下段桶形增大，子宮體前壁表面滿布縱橫怒張的血管，下段肌層菲薄，子宮左側(cè)壁為重僅見漿膜層其下胎盤外凸;膀胱表面密布異形增生血管，膀胱致密粘連于子宮下段，膀胱后壁與子宮前壁粘連致密難以分離，試圖從兩側(cè)分離，難以實施，期間夾雜密集血管;后壁下段菲薄，張力極大，子宮兩側(cè)靜脈粗大、怒張。胎盤大面積植入子宮前、后壁且侵及膀胱，宮頸及宮旁浸潤較重，無法保留子宮，故術(shù)中與患者家屬溝通行剖宮產(chǎn)及子宮切除術(shù)。

14、在子宮體部胎盤較薄弱處行橫切口取出胎兒，新生兒醫(yī)生立即復(fù)蘇。麻醉醫(yī)生改全麻，子宮切除斷端、闊韌帶內(nèi)及宮頸旁大量異形增生細小血管;子宮切除、分離膀胱時出現(xiàn)膀胱損傷2cm，泌尿外科醫(yī)生行膀胱修補術(shù)。術(shù)中出血6000ml，輸注紅細胞懸液20u，血漿2100毫升，冷沉淀10單位，血小板一個治療量?；颊叻礗CU，新生兒為極早早產(chǎn)兒，體重僅780g，生后2個月出院時體重已增至2000g。分析：二胎政策的全面放開，我們國家曾經(jīng)的高剖宮產(chǎn)率的惡果凸顯出來，產(chǎn)科醫(yī)生將面對越來越多的疤痕子宮再次妊娠孕婦。從早期的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)到中、晚期妊娠的前置胎盤都風(fēng)險重重，其中最棘手的就是兇險性前置胎盤的病例，

15、即此次妊娠胎盤前置且著床于前次手術(shù)疤痕處，如并發(fā)胎盤植入可能在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后發(fā)生迅速而兇猛的出血，伴子宮破裂、毗鄰器官如膀胱受侵、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等母胎并發(fā)癥，大大增加了子宮切除率，甚至威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，這是需要每一個產(chǎn)科臨床醫(yī)生都要面對并警惕的疾病。對于CSP這個疾病的早期診斷尤為重要。剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠是一個限時定義，是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。其時限小于12周，該病的病史沒有特異性，首選超聲進行診斷。通過超聲提示子宮瘢痕處的肌層、孕囊位置及外凸情況進行分型，治療原則早終止、早清除。該病例在妊娠早期沒能診斷子宮切口瘢痕妊娠，與基層醫(yī)院對該病認識不足有關(guān)。

16、一方面，臨床醫(yī)生要對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮可能發(fā)生子宮切口瘢痕妊娠有足夠的認識，詢問生育史要詳細，當知曉有瘢痕子宮、懷疑早孕時，要告知超聲醫(yī)生需要關(guān)注妊娠囊的確切位置。另一方面超聲科醫(yī)生也要詢問既往妊娠史和分娩方式，以彌補臨床醫(yī)生忽略的病史詢問;要有能力通過子宮切口瘢痕妊娠的超聲特點(1、宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊;2、妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動;3、子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失;4、彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。)及時、準確的進行提示;部分學(xué)者建議有剖宮產(chǎn)

17、史的早孕期孕婦應(yīng)該例行經(jīng)陰道超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)孕囊在前壁偏下段附著，則應(yīng)視為CSP，直到后續(xù)的超聲隨診除外CSP的診斷;如果不能確診或者高度懷疑需及時請上級醫(yī)生會診或及時轉(zhuǎn)診。對于超過12周、前次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮，如果妊娠早期沒能診斷是否存在子宮切口瘢痕妊娠，當出現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)時，盡管尚不能確診妊娠早期子宮切口瘢痕或是隨著妊娠囊的逐漸增長后續(xù)覆蓋在子宮切口瘢痕，應(yīng)該仔細檢查胎盤的位置(是邊緣性還是完全性)及厚度(是否超過5cm)、子宮肌層的厚度和連續(xù)性、彩色多普勒血流胎盤陷凹(血竇豐富與否)以及胎盤基底部血流、膀胱線是否連續(xù)，尤其關(guān)注宮頸的形態(tài)、血流以及宮旁的異常血流回聲，核磁共振針對后壁胎盤

18、以及宮頸、宮旁的血流更有優(yōu)勢，孕期、術(shù)前評估胎盤植入及其分型非常重要，可以通過診療計劃影響到母嬰結(jié)局。該患妊娠266周終止，術(shù)中證實手術(shù)時機適宜。針對兇險性前置胎盤或者子宮切口瘢痕妊娠、胎盤前置狀態(tài)伴植入這個當今產(chǎn)科極危重的合并癥，要達到最好的診療效果非產(chǎn)科獨立之力所能實現(xiàn)，一方面患者要轉(zhuǎn)診能夠?qū)嵤┠竷壕戎蔚娜夅t(yī)院，另一方面需要采取多學(xué)科協(xié)作MDT(multipledisciplinaryteam)的診斷治療策略，以保障母嬰安全。所以，對于前次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮可能會發(fā)生胎盤前置和或伴有植入，早診斷、早終止、早清除尤為重要，中晚期期待治療時要系統(tǒng)評估，適時終止，及時轉(zhuǎn)診，以防母嬰不良結(jié)局，對產(chǎn)

19、科醫(yī)生和超聲科醫(yī)生做好培訓(xùn)是當務(wù)之急。臍血管栓塞病例分析正常臍帶內(nèi)有1條臍靜脈和2條臍動脈，臍血管周圍包繞華通膠（Whartonjelly），可保護血管。臍帶是母體與胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和胎兒代謝產(chǎn)物排出的重要通道。臍血管栓塞可使臍血流受阻，導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至危及胎兒生命。臨床上臍血管栓塞較為少見，妊娠人群中的發(fā)生率約為0.08%；產(chǎn)后死嬰經(jīng)尸體解剖，臍血管栓塞的發(fā)生率約為0.1%；臍血管栓塞在高危妊娠人群中的發(fā)生率約為0.4%1。因此，目前國內(nèi)外鮮有大樣本量的研究或權(quán)威書籍提供臍血管栓塞的臨床診斷和治療方案。本研究通過對2013年3月至2016年11月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院分娩的

20、2例臍血管栓塞孕婦進行回顧性分析，旨在探討臍血管栓塞的臨床診治方案。一、臨床資料例1孕婦29歲，孕2產(chǎn)0，因“停經(jīng)39周，陣發(fā)性腹痛3h”急診入院。孕婦停經(jīng)13周時于本院、24周時于外院超聲檢查提示：臍動脈2條，臍靜脈1條，臍帶及胎盤未見異常。孕期于本院行規(guī)范產(chǎn)前檢查，未見異常。既往行人工流產(chǎn)術(shù)1次。入院急診彩超檢查提示：胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長6.8cm，羊水指數(shù)8.4cm，單胎頭位，臍帶繞頸1周，僅見1條臍動脈血流和1條臍靜脈血流，單臍動脈(singleumbilicalartery，SUA)可能。產(chǎn)科查體：腹圍96cm，宮高33cm，頭位，胎心率128次/min，規(guī)律宮縮，骨盆無異常

21、。待產(chǎn)過程中胎心監(jiān)測見基線為120次/分，變異消失，宮縮時出現(xiàn)晚期減速，人工破膜見羊水污染度、黏稠，考慮胎兒窘迫，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男嬰，新生兒出生體質(zhì)量為3300g，外觀無畸形，1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評分分別為6、9、9分。胎盤外觀無異常，臍帶切面見2條臍動脈，1條臍靜脈；1條臍動脈外的華通膠呈暗紅色浸潤，該臍動脈瘀血閉塞。病理診斷：臍動脈瘀血，血栓形成。臍血管栓塞。例2孕婦23歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)40周，腹痛15h”急診入院。孕婦分別于停經(jīng)13、22、37周時，于本院彩超檢查提示：臍動脈2條，臍靜脈1條，臍帶插入胎兒腹壁可見，胎盤未見異常。孕期于本院門診規(guī)范產(chǎn)檢，未見異常

22、。入院急診彩超檢查提示：胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長7.1cm，羊水指數(shù)13.3cm，單胎頭位，臍帶繞頸1周，僅見1條臍動脈血流和1條臍靜脈血流，臍帶切面呈“呂”字結(jié)構(gòu)，SUA？臍動脈栓塞？產(chǎn)科檢查：腹圍100cm，宮高36cm，單胎頭位，胎心率148次/min，不規(guī)則宮縮，宮口開大1cm，骨盆無異常，預(yù)計胎兒體質(zhì)量4000g。入院后經(jīng)超聲科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師仔細對比孕期資料，不能排除臍血管栓塞可能，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一女嬰，新生兒出生體質(zhì)量為3700g，外觀無畸形，1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評分均為10分。羊水污染度，呈稀薄墨綠色，羊水培養(yǎng)未見致病菌。胎盤外觀無異常，臍帶扭轉(zhuǎn)較少，僅4

23、周，臍帶直徑為1.0cm，臍帶切面見2條臍動脈，1條臍靜脈；其中1條臍動脈外的華通膠呈暗紅色浸潤，該臍動脈瘀血閉塞，未見血液流出；臍靜脈及另1條臍動脈橫切面可見血液流出。病理診斷：臍動脈瘀血，血栓形成。臍血管栓塞。二、討論1.臍血管栓塞的病因：臍血管栓塞的病因及發(fā)病機制迄今未完全闡明。血栓可在臍靜脈或臍動脈的循環(huán)中形成，可累及臍血管、絨毛膜血管、絨毛干血管和絨毛的毛細血管。臍血管血栓的發(fā)生可能與臍帶解剖結(jié)構(gòu)異?；驒C械性損傷有關(guān)，如臍帶過長、螺旋過多、臍帶真結(jié)、臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶受壓及臍帶帆狀附著等2。臍帶過分扭轉(zhuǎn)，在近胎兒臍部變細呈索狀壞死，可引起血管閉塞或伴血栓形成3；但本組例2臍帶扭

24、轉(zhuǎn)較少，不排除臍帶扭轉(zhuǎn)過少而致臍血管無法充分受到周圍華通膠的保護，容易受壓，進而導(dǎo)致臍血管栓塞。也有研究認為，臍血管栓塞還可能與感染、胎兒的凝血功能異常及孕婦的血糖水平異常、吸煙等因素有關(guān)。成人血栓性疾病與血管內(nèi)皮損傷、血小板數(shù)量增加及活性增強、血液凝固性增高、抗凝活性減低、纖維蛋白溶解活力降低、血流動力學(xué)異常密切相關(guān)4，以上因素是否也與臍血管栓塞的關(guān)系密切？可通過羊水培養(yǎng)查找病原體、胎盤及臍帶行病理檢查、產(chǎn)婦及新生兒檢測血常規(guī)、凝血功能進一步查找臍血管栓塞的病因。2.超聲檢查在臍血管異常診斷中的作用：臍帶是母體與胎兒血液循環(huán)的唯一紐帶。近年來，臨床醫(yī)師已高度重視臍帶因素在圍產(chǎn)兒不良結(jié)局中的重

25、要地位。超聲檢查是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)臍帶異常的首選方法。正常臍帶的二維超聲橫切面，呈“1大2小”的3個環(huán)狀結(jié)構(gòu)，1個大圓環(huán)為臍靜脈，2個小圓環(huán)則為臍動脈，成“品”字結(jié)構(gòu)；彩超檢查依血流與探頭的方向不同，臍血流顯示為“紅、藍、藍”或“藍、紅、紅”的3條血管螺旋狀排列。臍血管栓塞多發(fā)生在妊娠晚期，妊娠早、中期超聲檢查可見正常的臍帶結(jié)構(gòu)；妊娠晚期行超聲檢查，臍帶的橫切面顯示由2條臍動脈和1根臍靜脈組成的正?！捌贰弊纸Y(jié)構(gòu)消失，而由僅含1根臍動脈和1根臍靜脈組成的“呂”字結(jié)構(gòu)所取代，在臍帶縱切面聲像中失去發(fā)辮狀外形，彩超檢查顯示1紅1藍共2個圓形結(jié)構(gòu)，極易誤診為SUA，這就需要超聲科醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗，詳細詢問孕婦的既往超聲檢查結(jié)果，有條件時應(yīng)與既往的超聲圖像對比，以準確診斷。本組例1孕婦孕中期在外院超聲檢查時，未提示臍血管異常，入院急診彩超檢查提示為可能SUA；超聲科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師對臍血管栓塞認知不足，導(dǎo)致產(chǎn)