2022醫(yī)學(xué)課件呼吸系統(tǒng)二-3.13

1、 呼吸系統(tǒng)二伍堯泮中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院2022-3-13第一頁，共一百三十一頁。呼吸系統(tǒng)二根本病變影像學(xué)征象46肺與縱隔疾病的影像學(xué)診斷肺炎肺膿腫肺結(jié)核第二頁，共一百三十一頁。根本病變影像學(xué)征象四、縱隔的異常影像學(xué)征象見肺與縱隔腫瘤章節(jié)第三頁，共一百三十一頁。五、胸膜的異常影像學(xué)征象一胸腔積液pleural effusion) 分類： 游離性胸腔積液 包裹性胸腔積液 第四頁，共一百三十一頁。1、游離性積液free pleural effusion) 少量積液：最先位于后肋膈角，但站立位胸片難以發(fā)現(xiàn)；液量達250ml時，站立位胸片顯示側(cè)肋膈角變鈍或消失；液量進一步增加可遮蓋膈面，上緣在第4肋前端以下

2、，呈外高內(nèi)低的弧形影；中量積液：上緣在第2肋前端以下、第4肋前端以上，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影；大量積液：上緣在第2肋前端以上，患側(cè)肺野均勻致密有時僅見肺尖部透明；患側(cè)肋間隙增寬、膈肌下降、縱隔向健側(cè)移位。第五頁，共一百三十一頁。積液上緣呈外高內(nèi)低弧形曲線的成因： a、胸腔內(nèi)負壓 b、液體的重力 c、肺組織的彈性 d、液體的外表張力 第六頁，共一百三十一頁。 示意圖第七頁，共一百三十一頁。 雙側(cè)少量胸水雙側(cè)外側(cè)肋膈角變鈍，上緣呈弧形向外上。第八頁，共一百三十一頁。左側(cè)中等量胸腔積液左側(cè)中下肺野均勻致密影，上緣弧形向外上，第九頁，共一百三十一頁。一側(cè)大量胸腔積液左側(cè)左側(cè)肺野均勻致密，氣管、心影右移

3、第十頁，共一百三十一頁。CT示胸腔積液第十一頁，共一百三十一頁。包裹性胸腔積液：胸膜炎后臟層和壁層胸膜粘連使液體聚集于胸腔某一部；葉間積液：液體局限于水平裂或斜裂內(nèi)，位于斜裂者正位胸片難以診斷；肺底積液：積液位于肺底與膈間胸膜腔，膈影升高。2、局限性胸腔積液localized pleural effusion 第十二頁，共一百三十一頁。a、包裹性積液encapsulated effusion 炎癥致臟層、壁層胸膜粘連，液體局限，好發(fā)生于側(cè)后胸壁。鈍角邊界清，密度均勻第十三頁，共一百三十一頁。包裹性積液右側(cè)側(cè)胸壁“D形陰影，內(nèi)側(cè)緣局部不清，鄰近肺野見胸膜增厚、粘連所致的不均勻密影。第十四頁，共一

4、百三十一頁。右側(cè)胸腔包裹性積液第十五頁，共一百三十一頁。b、葉間積液interlobar effusion 液體局限于葉間裂內(nèi)梭形均勻致密影，兩端與葉間裂相連第十六頁，共一百三十一頁。斜裂積液及左上肺不張右側(cè)斜裂位置見積液，正位呈類圓形，側(cè)位呈梭形，邊界清楚光滑。左上肺不張第十七頁，共一百三十一頁。水平裂積液第十八頁，共一百三十一頁。斜裂積液第十九頁，共一百三十一頁。右側(cè)斜裂間積液第二十頁，共一百三十一頁。c、肺底積液subpulmonary effusion 液體積液聚積在肺底與膈之間。立位 臥位傾斜位600肝下界位置正常 變深、變銳最高點在外1/3第二十一頁，共一百三十一頁。雙側(cè)肺底積液臥

5、位立位立位右側(cè)“膈肌影上移，最高點位于外1/3，心影下部被包埋。臥位液體散開，右側(cè)肺野透亮度減低，右側(cè)膈肌影顯示，形態(tài)正常。第二十二頁，共一百三十一頁。右側(cè)肺底積液 第二十三頁，共一百三十一頁。雙側(cè)肺底積液臥位 立位雙側(cè)肺野透亮度減低，外帶見寬帶著致密影液體充填所致第二十四頁，共一百三十一頁。二氣胸或液氣胸空氣從壁層或臟層胸膜進入胸膜腔；少量氣胸時氣胸區(qū)呈線狀或帶狀、呼氣時顯示較佳；大量氣胸時肺組織受壓呈密度均勻的軟組織影；同側(cè)肋間隙變寬、膈肌下降、縱隔向健側(cè)移位；胸膜粘連時呈局限性或多房性氣胸。氣胸pneumothorax)第二十五頁，共一百三十一頁。液氣胸 hydropneumothora

6、x)胸膜腔內(nèi)氣體與液體同時存在；X線檢查見液氣平面；胸膜粘連時可形成局限性或多房性液氣胸。第二十六頁，共一百三十一頁。氣胸及液氣胸示意圖無肺紋理含氣區(qū)臟層胸膜線壓縮肺組織液平面氣胸液氣胸第二十七頁，共一百三十一頁。右側(cè)大量氣胸右側(cè)大量氣胸，右側(cè)肺野為無肺紋理區(qū)，肺組織被壓縮、萎陷至右肺門區(qū)而呈腫塊狀，心影氣管左移。第二十八頁，共一百三十一頁。右側(cè)氣胸肺組織被壓縮至內(nèi)中帶，外帶為無肺紋理區(qū)，被壓縮的肺組織邊緣清楚補充少量氣胸圖第二十九頁，共一百三十一頁。右側(cè)液氣胸 胸膜線右側(cè)肋膈角區(qū)見一氣液平面第三十頁，共一百三十一頁。左側(cè)包裹性液氣胸局部胸膜粘連第三十一頁，共一百三十一頁。左側(cè)氣胸胸膜線第三十

7、二頁，共一百三十一頁。CT imagesCT顯示右側(cè)液氣胸第三十三頁，共一百三十一頁。三胸膜增厚、粘連及鈣化病因：纖維滲出、肉芽增生和出血機化所致。局限性：肋膈角淺、平，膈運動受限；廣泛性：患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺野密度增高，肺野外側(cè)及后緣見帶狀密度升高影，肋膈角閉鎖，膈升高變平直，運動減弱或消失；鈣化胸膜表現(xiàn)為形態(tài)各異的高密影。第三十四頁，共一百三十一頁。左側(cè)胸膜增厚、粘連、鈣化第三十五頁，共一百三十一頁。* 左側(cè)胸膜增厚、粘連、鈣化* 右上肺纖維化、增殖、鈣化第三十六頁，共一百三十一頁。右側(cè)胸膜肥厚、鈣化左側(cè)液氣胸第三十七頁，共一百三十一頁。原發(fā)性或胸膜轉(zhuǎn)移瘤；惡性腫瘤常并發(fā)胸腔積液。

8、四胸膜腫塊前列腺肉瘤術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移左上肺腺癌 胸腔轉(zhuǎn)移第三十八頁，共一百三十一頁。一橫膈的形態(tài)改變局限性膨出膈面上幕狀粘連膈面平直、肋膈角變鈍二橫膈的位置改變 升高或低平三橫膈的運動改變 膈肌運動減弱甚至消失、矛盾運動 等均需在透視下觀察六、橫膈的異常影像學(xué)征象第三十九頁，共一百三十一頁。局限性膈膨升多位于右膈，呈半圓形隆起第四十頁，共一百三十一頁。右膈影升高呈一側(cè)膈肌升高第四十一頁，共一百三十一頁。普遍性肺氣腫膈肌低平、活動度降低第四十二頁，共一百三十一頁。左側(cè)胸膜增厚、粘連，膈面升高第四十三頁，共一百三十一頁。 肺與縱隔疾病的影像學(xué)診斷病理根底X線表現(xiàn)診斷要點鑒別診斷第四十四頁，共一百三十一

9、頁。一、大葉性肺炎根本病理改變 主要發(fā)生于肺泡的炎性滲出，沒有組織結(jié)構(gòu)的破壞，病變完全吸收后肺泡形態(tài)和功能完全恢復(fù)。第四十五頁，共一百三十一頁。一、大葉性肺炎病理變化與X線表現(xiàn)充 血 期 患部毛細血管擴張、充血，肺泡內(nèi)漿液性滲出 液肺泡尚含氣體支氣管、肺泡孔擴散 范圍擴大；肺泡內(nèi)氣體減少。X線表現(xiàn) 早期可無明顯X線異常；紋理增多增粗；密度 稍高磨玻璃樣的片狀模糊陰影。第四十六頁，共一百三十一頁。 大葉性肺炎 充 血 期 右上肺磨玻璃樣模糊致密第四十七頁，共一百三十一頁。 紅色肝樣變纖維蛋白和紅細胞滲出實變期 灰色肝樣變紅細胞減少白細胞增多X線表現(xiàn)大片狀致密影、邊界模糊或以葉間裂為界；有時可見支

10、 氣管氣相；肺葉體積無縮小。肺組織變硬一、大葉性肺炎第四十八頁，共一百三十一頁。大葉性肺炎實變期左上肺大片致密，其內(nèi)見支氣管氣相，葉間裂無移位第四十九頁，共一百三十一頁。大葉性肺炎實變期第五十頁，共一百三十一頁。大葉性肺炎肺窗第五十一頁，共一百三十一頁。大葉性肺炎縱隔窗第五十二頁，共一百三十一頁。消 散 期 肺泡內(nèi)的纖維性滲出物溶解吸收，肺泡 重新充氣。X線表現(xiàn) 實變區(qū)密度逐漸減低，從邊緣開始，表 現(xiàn)為散在大小不等，分布不規(guī)那么的斑片 狀陰影。一、大葉性肺炎第五十三頁，共一百三十一頁。 大葉性肺炎消散期實變區(qū)密度逐漸減低，從邊緣開始第五十四頁，共一百三十一頁。 大葉性肺炎消散期第五十五頁，共一

11、百三十一頁。1、大片狀致密，以葉間裂為界2、支氣管氣相3、肺葉體積無縮小4、青壯年、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰； 白細胞一、大葉性肺炎診斷要點： 鑒別診斷：1、實變期要與肺不張和阻塞性肺炎鑒別。2、消散期需與干酪性肺炎結(jié)核鑒別。3、下肺的大葉性肺炎要和胸膜炎鑒別。第五十六頁，共一百三十一頁。 大葉性肺炎鑒別診斷大葉性肺炎肺不張第五十七頁，共一百三十一頁。大葉性肺炎鑒別診斷大葉性肺炎阻塞性肺炎第五十八頁，共一百三十一頁。能明確病變內(nèi)有無壞死、空洞形成；支氣管有無阻塞；肺葉體積有無縮小。 一、大葉性肺炎CT在大葉性肺炎的鑒別診斷中的優(yōu)勢第五十九頁，共一百三十一頁。二、支氣管肺炎小葉性肺炎

12、 支氣管和細支氣管炎癥 紋理增粗增多、模糊 終末支氣管 肺泡炎癥滲出 小斑點狀模糊陰影 肺泡孔 以小葉支氣管為 沿支氣管分布的小斑片狀 中心的其它肺泡 或小片狀模糊陰影 炎癥滲出 液化壞死 空洞形成 小葉性肺不張細支氣管阻塞 小葉性肺氣腫 肺氣囊形成小葉支氣管活瓣阻 塞，過度膨脹的小葉破裂融合病理變化與X線表現(xiàn)第六十頁，共一百三十一頁。 次級肺小葉小葉支氣管末梢細支氣管呼吸細支氣管肺泡管終末細支氣管肺泡囊肺泡肺泡管病理改變的基本單位肺腺泡示意圖二、支氣管肺炎小葉性肺炎第六十一頁，共一百三十一頁。支氣管肺炎右下肺野紋理增粗，內(nèi)帶沿肺紋理分布見小斑片狀模糊陰影右側(cè)肺野中內(nèi)帶斑片狀模糊陰影，融合成小

13、片狀第六十二頁，共一百三十一頁。支氣管肺炎雙側(cè)中下肺野彌漫小斑片狀模糊陰影第六十三頁，共一百三十一頁。支氣管肺炎能更好顯示病灶的分布和形態(tài)第六十四頁，共一百三十一頁。支氣管肺炎1、病變多見于兩肺中、下肺野的中、內(nèi)帶。2、紋理增粗增多模糊。3、沿紋理分布多發(fā)散在的斑點狀、小斑片狀、小片狀模糊陰影。4、嬰幼兒、老年人。5、高熱、咳嗽、咳泡沫痰。診斷要點：第六十五頁，共一百三十一頁。鑒別診斷 需與發(fā)生于下肺的消散期大葉性肺炎鑒別。支氣管肺炎第六十六頁，共一百三十一頁。三、肺膿腫病理根底 化膿性炎癥液化壞死組織結(jié)構(gòu)的破壞第六十七頁，共一百三十一頁。1、急性肺膿腫炎 癥 期 ：化膿性炎癥滲出、 實變 X

14、線表現(xiàn)：大片狀陰影，密度較高，中央可見局限性低密度區(qū)， 邊緣模糊病理變化與X線表現(xiàn)第六十八頁，共一百三十一頁。1、急性肺膿腫膿腫期 ：壞死、液化、結(jié)構(gòu) 大片致密影， 破壞形成膿腔 中央見空洞 與支氣管相通 空洞見氣液平面 病理變化與X線表現(xiàn)第六十九頁，共一百三十一頁。急性肺膿腫膿腫期 大片致密影，中央見空洞第七十頁，共一百三十一頁。急性肺膿腫膿腫期 中央壞死液化，呈低密度第七十一頁，共一百三十一頁。急性肺膿腫膿腫期 第七十二頁，共一百三十一頁。急性肺膿腫膿腫期 大片致密影，中央見空洞，并見一液平面。第七十三頁，共一百三十一頁。急性肺膿腫血源性肺膿腫多發(fā)性 第七十四頁，共一百三十一頁。急性肺膿腫

15、鑒別診斷炎癥期需與大葉性肺炎鑒別，前者病灶中央見局限低密度區(qū)空洞；后者按肺葉分布，病灶內(nèi)僅見支氣管氣相，無結(jié)構(gòu)破壞。 診斷要點：1、大片狀陰影，邊界模糊，中央見局限性低密度區(qū)。2、厚壁空洞，伴氣液平面。3、起病急，高熱，寒戰(zhàn)，咳膿血瘺，白細胞。第七十五頁，共一百三十一頁。2.慢性肺膿腫病理變化：空洞外周滲出吸收，纖維組織增生，邊界變清。 第七十六頁，共一百三十一頁。慢性肺膿腫第七十七頁，共一百三十一頁。慢性肺膿腫第七十八頁，共一百三十一頁。慢性肺膿腫鑒別診斷需與結(jié)核空洞、癌性空洞鑒別。 第七十九頁，共一百三十一頁。四、肺結(jié)核肺結(jié)核的病理變化 增殖滲出吸收 纖維包裹結(jié)核球鈣化薄壁空洞厚壁難閉合空

16、洞干酪樣壞死液化及空洞播散經(jīng)血肺內(nèi)播散經(jīng)血全身播散 經(jīng)支氣管播散纖維化空洞瘢痕性愈合凈化空洞癌變瘢痕癌第八十頁，共一百三十一頁。肺結(jié)核病理根底滲出、增殖和變質(zhì)，三者常以一種為主而并存。第八十一頁，共一百三十一頁。肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核型血行播散型肺結(jié)核 型浸潤型肺結(jié)核 型慢性纖維空洞型肺結(jié)核 型結(jié)核性胸膜炎 型結(jié)核的分類、分型第八十二頁，共一百三十一頁。肺結(jié)核X線表現(xiàn)一原發(fā)型肺結(jié)核型 1.原發(fā)綜合癥原發(fā)病灶淋巴管炎肺門腫大淋巴結(jié)： “啞鈴狀雙極現(xiàn)象 第八十三頁，共一百三十一頁。原發(fā)綜合征左上肺中帶片狀模糊陰影，肺門腫大，二者間見數(shù)條條索狀影第八十四頁，共一百三十一頁。肺結(jié)核X線表現(xiàn)結(jié)節(jié)型肺門或縱隔

17、淋巴結(jié)腫大，邊界清楚炎癥型肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界模糊 2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第八十五頁，共一百三十一頁。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)型右側(cè)上縱隔旁見一結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑第八十六頁，共一百三十一頁。肺結(jié)核X線表現(xiàn)2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)型右肺門右上縱隔旁見一結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑第八十七頁，共一百三十一頁。肺結(jié)核X線表現(xiàn)2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核炎癥型右上縱隔增寬，邊緣模糊第八十八頁，共一百三十一頁。肺門淋巴結(jié)結(jié)核炎癥型左側(cè)肺門增大，邊緣模糊第八十九頁，共一百三十一頁。原發(fā)綜合征診斷要點：1、肺內(nèi)片狀模糊陰影。2、肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。3、淋巴管炎。4、兒童。5、低熱、盜汗、乏力、消瘦。鑒別診斷胸內(nèi)淋巴結(jié)核需與

18、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別。原發(fā)型肺結(jié)核型第九十頁，共一百三十一頁。二血行播散型肺結(jié)核 型1、急性粟粒型肺結(jié)核 結(jié)核菌一次或短期內(nèi)大量入血2、亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核 結(jié)核菌較長時間內(nèi)少量屢次入血第九十一頁，共一百三十一頁。1.急性粟粒型肺結(jié)核 病理根底癥 肺內(nèi)大量彌漫性12mm粟粒狀結(jié)核病灶。X 線 表 現(xiàn) 早期肺野呈磨玻璃樣密度增高；10天后肺 內(nèi)見彌漫性粟粒狀病灶，分布均勻、密度 均勻、大小均勻，紋理分不清。第九十二頁，共一百三十一頁。急性粟粒型肺結(jié)核 正常肺 雙肺野呈磨玻璃樣密度增高，紋理分不清。彌漫性粟粒狀病灶，分布均勻、密度均勻、大小均勻。第九十三頁，共一百三十一頁。急性粟粒型肺結(jié)核

19、雙肺內(nèi)見彌漫性粟粒狀病灶，分布均勻、密度均勻、大小均勻第九十四頁，共一百三十一頁。急性粟粒型肺結(jié)核 第九十五頁，共一百三十一頁。2.亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核 病理根底 肺內(nèi)新舊不一、密度不均、大小不等的 粟粒狀結(jié)核灶。X 線表現(xiàn) 粟粒大小不等，密度不均滲出、增殖、 鈣化同時存在，上舊下新；分布不均上多下少。第九十六頁，共一百三十一頁。亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核 病灶上多下少，大小不等上大下小，密度不均上舊下新第九十七頁，共一百三十一頁。亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核 病灶上多下少，大小不等上大下小，密度不均上舊下新第九十八頁，共一百三十一頁。亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核 病灶上多下少，大小

20、不等上大下小，密度不均上舊下新第九十九頁，共一百三十一頁。亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核 分布不均上多下少大小不等上大下小密度不均上舊下新第一百頁，共一百三十一頁。急性粟粒型肺結(jié)核 診斷要點：1、粟粒病灶分布、大小、密度均勻。2、兒童。3、起病急、高熱、咳嗽。第一百零一頁，共一百三十一頁。診斷要點：1、粟粒病灶分布、大小、密度不均勻。2、低熱、盜汗、乏力、消瘦。鑒別診斷矽肺，轉(zhuǎn)移瘤。 亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核 矽肺矽結(jié)界形成第一百零二頁，共一百三十一頁。三浸潤型肺結(jié)核 型 病理根底滲出、增殖、纖維化、鈣化、空洞等 多種多樣病灶同時存在。繼發(fā)于原發(fā)病灶重新活動外源性再感染第一百零三頁，共一百三

21、十一頁。浸潤型肺結(jié)核臨床特點：多見于成人有抵抗力，有局限化傾向好發(fā)部位：鎖骨上、下區(qū)上葉尖后段、下葉背段X 線表現(xiàn)：以一種病變?yōu)橹魍瑫r存在多種性質(zhì)的病灶。第一百零四頁，共一百三十一頁。浸潤型肺結(jié)核原發(fā)病灶重新活動第一百零五頁，共一百三十一頁。左上肺浸潤型結(jié)核滲出為主左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大局部邊緣模糊第一百零六頁，共一百三十一頁。浸潤型肺結(jié)核X線表現(xiàn)以增值灶為主以鈣化灶為主第一百零七頁，共一百三十一頁。右上肺浸潤型結(jié)核增殖、纖維灶 右上肺野斑點狀、條狀陰影，邊界清楚，密度較高第一百零八頁，共一百三十一頁。右上肺野多發(fā)點狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結(jié)節(jié)樣右上肺浸潤型結(jié)核增殖灶第一百零

22、九頁，共一百三十一頁。右上肺浸潤型結(jié)核纖維灶右上肺條索樣密影，邊界清、僵直第一百一十頁，共一百三十一頁。浸潤型肺結(jié)核X線表現(xiàn)右上肺繼發(fā)性結(jié)核空洞，左肺支氣管播散第一百一十一頁，共一百三十一頁。浸潤型肺結(jié)核右上肺結(jié)核空洞，雙肺播散第一百一十二頁，共一百三十一頁。診斷要點：1、好發(fā)于上肺野。2、多種形態(tài)，多種性質(zhì)的病灶同時存在。3、成年人，病癥輕。鑒別診斷結(jié)核空洞需與肺膿腫、癌性空洞鑒別。浸潤型肺結(jié)核 型 第一百一十三頁，共一百三十一頁。浸潤型肺結(jié)核特殊類型結(jié)核球干酪性肺炎第一百一十四頁，共一百三十一頁。結(jié)核球 成因 干酪壞死物被纖維包繞 空洞被干酪物充填 X線表現(xiàn)： 23cm，上肺野，類圓形，輪

23、廓光滑， 密度均勻，可有裂隙狀小空洞或?qū)訝铧c狀 鈣化 周圍衛(wèi)星病灶散在纖維增殖灶第一百一十五頁，共一百三十一頁。結(jié)核球左上肺結(jié)核球，右上肺多發(fā)鈣化早第一百一十六頁，共一百三十一頁。 右上肺 結(jié)核球病灶體層攝影，周圍見衛(wèi)星早第一百一十七頁，共一百三十一頁。結(jié)核球右上肺結(jié)核球，病灶內(nèi)見斑片狀鈣化，周圍見小斑點狀衛(wèi)星灶。第一百一十八頁，共一百三十一頁。診斷要點：1、鎖骨上、下區(qū)2、圓形或橢圓形，邊界清楚，邊緣光滑3、鈣化4、衛(wèi)星灶鑒別診斷肺癌結(jié)核球 第一百一十九頁，共一百三十一頁。干酪性肺炎病理根底大量結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織而迅速引起干酪樣壞死性肺炎。X 線表現(xiàn)類似大葉性肺炎樣的大片狀致密，密度較高，不均，其內(nèi)見蟲蝕狀小空洞；常合并散在小斑片狀支氣管播散灶。第一百二十頁，共一百三十一頁。干酪性