外科學(xué)課件-結(jié)、直腸與肛管疾病

1、結(jié)、直腸與肛管疾病解剖生理概要齒狀線（肛柱、肛瓣、肛竇）直腸系膜肛墊（痔區(qū)）肛管（解剖學(xué)肛管和外科學(xué)肛管）白線肛管直腸環(huán)（肛腸環(huán)）直腸、肛門周圍間隙直腸肛管檢查方法體位（時鐘定位法）肛門視診直腸指診肛門鏡檢查纖維腸鏡檢查影像學(xué)檢查（鋇灌腸，腔內(nèi)超聲，CT，MRI）直腸肛管功能檢查肛裂（anal fissure）肛裂是齒線以下肛管皮膚層小潰瘍（急性與慢性肛裂）。臨床表現(xiàn)：疼痛，便秘和出血。肛裂三聯(lián)征。治療 1）非手術(shù)治療：坐浴，通便，擴(kuò)肛 2）手術(shù)治療：肛裂切除術(shù)，內(nèi)括約肌切斷術(shù)直腸肛管周圍膿腫（perianorectal abscess） 肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，

2、并形成膿腫，稱為肛管直腸周圍膿腫。臨床表現(xiàn)治療 1）非手術(shù)治療：抗生素，坐浴，理療，緩瀉劑 2）膿腫切開引流肛瘺（anal fistula）肛瘺是指肛管與會陰區(qū)皮膚相通的肉芽腫型性管道。分類：臨床表現(xiàn)：確定內(nèi)口（指診，探針，美藍(lán)，造影）治療（肛腸環(huán)） 1）肛瘺切除術(shù) 2）肛瘺切開術(shù) 3）掛線痔（ Hemorrhoid, pile ）我國古文獻(xiàn)中的“痔”是泛指肛門部疾病英語“痔”字有兩個：“Hemorrhoid”來源于希臘字即流血或出血的意思。另一個稱呼為“pile”，來源于拉丁文“pila”，有球狀或突起之意，也非指某種疾病的特定名稱。公眾仍傾向于把有關(guān)的全部肛門癥狀都稱為“痔瘡”。肛墊“肛墊

3、”又稱痔區(qū)（Haemorrrhoidal zone）,是痔現(xiàn)代概念的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)。 肛墊的主要結(jié)構(gòu)成分是：粘膜上皮、血管、平滑肌及彈性結(jié)締組織纖維。粘膜上皮痔區(qū)粘膜上皮為單層柱狀上皮與復(fù)層鱗狀上皮之間的移行上皮（ATZ上皮）。 肛墊 動脈， 靜脈，門 -體靜脈交通，動 -靜脈吻合Treitz肌是肛墊的網(wǎng)絡(luò)和支持結(jié)構(gòu)。它有使排便結(jié)束后肛墊向上回縮的作用。 基于上述理論，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：“肛墊”是直腸肛門正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、男女性及各種族，不能認(rèn)為是一種病，只有合并出血、脫垂、疼痛、嵌頓等癥狀時才能稱為“痔”，KEIGHLEY稱為“痔病”（HEMORRHOIDAL DISEA

4、SE），也有人稱為“癥狀性痔”。 痔的近代概念痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊 （Anal Cushions），是每人皆有的正常結(jié)構(gòu)。 肛墊呈右前、右后及左側(cè)三葉排列，與直腸上動脈分支無關(guān)。它們宛如心臟的三尖瓣，協(xié)助括約肌維持肛管的正常閉合。 肛墊的病理性肥大即謂痔病。 痔病 （HEMORRHOIDAL DISEASE ）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組于2000年4月在四川成都召開的痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)研討會，對痔的定義為：“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部腫塊。” 痔的發(fā)病情況及發(fā)病因素（肛門襯墊下移學(xué)說 ，靜脈曲張學(xué)說，解剖學(xué)原因 ，遺傳關(guān)系，職業(yè)關(guān)系 ，局部刺激和飲食

5、不節(jié) ，腹內(nèi)壓力增加，肛門部感染 痔的分類內(nèi)痔：肛墊移位及病理性肥大。包括血管叢擴(kuò)張、纖維支持結(jié)構(gòu)松弛、斷裂。外痔：指血管性外痔，即肛周皮下血管叢擴(kuò)張，表現(xiàn)為隆起的軟團(tuán)塊?；旌现蹋簝?nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔融合。內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)及分度度 便時帶血、滴血或噴射狀出血，無內(nèi)痔脫出，便后出血可自行停止。度 便時帶血、滴血或噴射狀出血，伴內(nèi)痔脫出，便后可自行回納。度 便時帶血、滴血，伴內(nèi)痔脫出或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時內(nèi)痔脫出，需用手回納。度 內(nèi)痔脫出，不能回納。內(nèi)痔可伴發(fā)絞窄、嵌頓。外痔的臨床表現(xiàn)及分類肛門不適、潮濕不潔，可伴發(fā)血栓形成及皮下血腫。靜脈曲張性外痔 血栓性外痔 結(jié)締組織外痔 炎性外痔 痔的診斷

6、痔的診斷并不困難，內(nèi)痔的主要癥狀是出血和脫出，憑病史和體檢，多可在門診明確診斷。 肛門視診直腸指診肛門鏡檢查痔的鑒別診斷直腸癌直腸息肉直腸脫垂痔的治療無癥狀的痔無須治療有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀，而非根治以保守治療為主，只有當(dāng)保守治療失敗后，才考慮手術(shù)治療根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法基礎(chǔ)治療改變飲食結(jié)構(gòu)改變排便習(xí)慣內(nèi)用療法外用療法肛墊固定術(shù)注射療法紅外線凝固療法冷凍療法套扎療法手術(shù)療法單純切除術(shù)環(huán)行切除術(shù)PPH：治療脫垂痔的新方法 PPH(Procedure for prolapse and hemorrhoids)即治療脫垂和痔的方法。1997年，由Pescatori報道采用經(jīng)肛門

7、吻合器直腸粘膜切除術(shù)，用于治療直腸粘膜脫垂。1998年，意大利學(xué)者Longo將此技術(shù)用于治療痔的脫垂，并對直腸粘膜環(huán)狀切除對于脫垂痔治療的機(jī)理作了描述。PPH或經(jīng)肛門吻合器痔切除術(shù)其實(shí)質(zhì)即經(jīng)肛門吻合器直腸下端粘膜及粘膜下層環(huán)型切除，肛墊懸吊。 直腸脫垂（rectal prolapse）概念： 直腸脫垂指肛管、直腸、甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱不完全脫垂；直腸壁全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內(nèi)稱內(nèi)脫垂或內(nèi)套疊；脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂（rectal prolapse）分類： 1）部分脫垂(不完全脫垂) 脫出部僅為直腸下端粘膜，故又稱粘膜脫垂。脫出長度為23cm，一般不超

8、過7cm，粘膜皺比襞呈放射狀，脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。 2）完全脫垂 為直腸的全層脫出，嚴(yán)重者直腸、肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm，甚至20cm，呈寶塔形。粘膜皺襞呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。直腸脫垂（rectal prolapse）診斷 直腸粘膜脫垂需與環(huán)狀內(nèi)痔相鑒別。除病史不同外，環(huán)狀內(nèi)痔脫垂時，可見到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，且在痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常粘膜。直腸指診，括約肌收縮有力，而直腸粘膜脫垂則松弛，這是 一 個重要的鑒別點(diǎn)。直腸脫垂（rectal prolapse）治療一般治療注射治療手術(shù)

9、治療腸息肉及腸息肉病 息肉(polyp) 是一形態(tài)學(xué)名詞，泛指一切空腔臟器向腔內(nèi)突出和隆起的病變。任何結(jié)腸粘膜上的隆起性病受均可稱為結(jié)腸息肉。但病理上卻有許多種，可以是腺瘤，也可以是炎癥刺激引起的增生和修復(fù)性反應(yīng)，或是局部粘膜的增生和肥厚，或者是癌腫。肉眼上看來同樣是一個息肉，實(shí)質(zhì)上卻是不同的疾病。臨床上有意義的是腫瘤。分類數(shù)目形態(tài)部位病理： 1）腺瘤性（絨毛狀成分20者屬管狀腺瘤，80者為絨毛狀腺瘤，介于20一80之間者則屬混合腺瘤） 2）炎性息肉 3）錯構(gòu)瘤性息肉 4）化生性息肉及黏膜肥大贅生物臨床表現(xiàn) 大多大腸腺瘤并無任何自覺癥狀，而系在纖維結(jié)腸鏡檢否或X線鋇劑灌腸造影時無意中發(fā)現(xiàn)最常見

10、的癥狀為便血腸道刺激癥狀腸梗阻，套疊息肉扭轉(zhuǎn)，脫垂癌變治療有蒂，內(nèi)鏡摘除或圈套廣基，10cm的廣基腺瘤癌變可能極小，可一期咬取活組織作病理檢查后電灼切除。對1020的廣基腺瘤，宜先作活組織檢查，確定非惡性或無癌變后，二期經(jīng)內(nèi)鏡電灼切除。如廣基腺瘤20cm，要經(jīng)肛或腹作完整切除術(shù)。腺瘤癌變，腺瘤癌序列，并非所有的腺瘤都會癌變，腸切除術(shù)腸息肉及腸息肉病息肉?。╬olyposis） 在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并有其特殊的臨床表現(xiàn)，稱為息肉病。（腺瘤病）家族性腸息肉?。‵AP）：多發(fā)性，多型性，癌變100%，腸外表現(xiàn)（Gardner，Turcot綜合征）。P-J綜合征結(jié)腸癌病因1）環(huán)境因素

11、：飲食習(xí)慣，腸道菌群，化學(xué)致癌物（亞硝胺，二甲肼），微量元素（鉬和硒）2）內(nèi)在因素：基因變異，遺傳易感性，癌前病變的存在（腺瘤，血吸蟲性結(jié)腸炎，慢性潰瘍性結(jié)腸炎）病理與分型按大體形態(tài)：腫塊，浸潤，潰瘍型按組織學(xué)：管狀腺癌，乳頭狀腺癌，粘液腺癌，未分化癌，腺鱗癌。臨床病理分期： Dukes分期 TNM分期播散途徑：直接浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移，血行播散，種植播散臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀改變腹痛腹塊腸梗阻癥狀全身癥狀右半結(jié)腸以腹塊，貧血，全身癥狀為主，左半結(jié)腸以腸梗阻，便血，便秘，腹瀉等為主。（直腸刺激征）診斷識別并警覺早期癥狀 大便潛血檢查直腸指診纖維結(jié)腸鏡檢查氣鋇雙重對比灌腸造影X線攝片檢查B型超聲波

12、掃描檢查CT掃描檢查血清腫瘤標(biāo)志物測定（CEA，CA199）治療原則對于癌腫尚局限于腸壁內(nèi)的患者來說，切除病變腸段及其淋巴引流區(qū)，可以達(dá)到徹底根治的目的。對癌腫已穿透腸壁或已伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，按照根治手術(shù)切除外，必須加強(qiáng)手術(shù)前后的綜合治療。對原發(fā)癌腫尚能切除，但已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，首先應(yīng)爭取盡量切除原發(fā)腫瘤；如轉(zhuǎn)移病變?yōu)閱伟l(fā)，則視病人情況可一期或分期切除轉(zhuǎn)移灶；如轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)，則應(yīng)在切除原發(fā)腫瘤后，進(jìn)行綜合治療。對局部癌腫確己無法切除的病例，為防止梗阻或解除梗阻，首選內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)；對無法作內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)的病例，則可選作近端結(jié)腸的造口減壓術(shù)。手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù)：主要適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌

13、腫。切除范圍應(yīng)包括大網(wǎng)膜、15cm末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其系膜血管和淋巴結(jié)。橫結(jié)腸切除術(shù)：主要適用于橫結(jié)腸中部癌腫。切除范圍為全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲、脾曲及其系膜和淋巴結(jié)。左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌腫。切除范圍為全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲和降結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)。乙狀結(jié)腸是否切除需視癌腫部位而定。乙狀結(jié)腸切除術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)。直腸癌的手術(shù)方式局部切除術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)直腸低位前切除術(shù)Hartmann手術(shù)注意：術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中無瘤操作腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles手術(shù))：適用于距離肛門7cm以內(nèi)的直腸癌。切除范

14、圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜和直腸全部、腸系膜下動脈和周圍淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛管括約肌。乙狀結(jié)腸近端在左下腹壁做永久性人工肛門。直腸前切除術(shù)(Dixon手術(shù))：適用于直腸癌下緣距肛門7-10cm以上，直腸在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行端端吻合或端側(cè)吻合完全保留肛門和肛管括約肌。若病人年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或一期切除吻合者，可經(jīng)腹行直腸切除，永久性結(jié)腸造口(Hartmann手術(shù))，即經(jīng)腹將腫瘤切除遠(yuǎn)端直腸封閉，近端結(jié)腸拉出做人工肛門梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理 在胃腸減壓，補(bǔ)充容量、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)后，宜早期進(jìn)行于術(shù)。右

15、側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時應(yīng)盡量爭取作右半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)。對右側(cè)結(jié)腸癌局部確已無法切除時，可切斷末端回腸，近端與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端造口（末端回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)）。無法耐受手術(shù)者先盲腸造瘺，二期手術(shù)根治。左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應(yīng)盡量一期切除腫瘤。切除手術(shù)有三種選擇，一是結(jié)腸次全切除，回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合術(shù)；二是左半結(jié)腸切除，一期吻合、近端結(jié)腸失功性造口術(shù)，二期造口關(guān)閉；三是左半結(jié)腸切除、近遠(yuǎn)端結(jié)腸造口或近端造口，遠(yuǎn)端關(guān)閉，二期吻合。近端做橫結(jié)腸造口，二期手術(shù)根治。對腫瘤已無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選作捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)。輔助治療化療放療（直腸癌）其他：基因治療，導(dǎo)

16、向治療，免疫治療，中醫(yī)中藥化學(xué)預(yù)防乙狀結(jié)腸息肉結(jié)腸癌肛裂病案患者，男，52歲。一年半前開始出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，排便次數(shù)增加，大便時伴有出血及黏液。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“結(jié)腸炎”收治，療效不明顯，病情時好時壞，嚴(yán)重時出現(xiàn)黏液膿血便。最近三月便前有肛門下墜感，糞便變細(xì)且經(jīng)常出現(xiàn)大便困難、腹脹。請作出初步診斷，并指出依據(jù)；應(yīng)作何檢查？病案分析初步診斷為“結(jié)腸癌”，依據(jù)：1、男，52歲，屬高危人群；2、病程長，逐漸加重；3、有排便不適，黏液血便及慢性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。應(yīng)馬上行直腸指診，之后需行：1、結(jié)腸鏡檢，取病理；2、鋇劑灌腸；3、B超、CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病案患者，男，65歲。解黏液便3個月，有時伴大便帶血。近1周來出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹腹痛，無嘔吐，肛門能排氣，大便未解。既往體健，無手術(shù)史。查體：T：37.8，P：96次/分 ，R：25次/分 ，BP：120/85mmHg，左頸及腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。心肺聽診（-）。腹膨隆，未見腸型及蠕動波