單純超濾技術(shù)的應(yīng)用課件

1、單純超濾技術(shù)的應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液凈化科李恩剛什么是單純超濾（IUF） 超濾是指排除尿毒癥患者體內(nèi)多余水分，這是透析療法的主要功能。超濾有兩種形式，一種是透析同時(shí)伴有超濾。另一種是超濾和透析單獨(dú)進(jìn)行，又稱單純超濾（isolatedultrafiltration，IUF）。它是通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。 若在一次透析治療中透析和超濾分開進(jìn)行，單超過程序貫于血液透析前、中、后的治療方法，稱為序貫超濾透析。先行單超，后進(jìn)行透析的過程，稱為序貫透析。先行透析，后作單超的過

2、程稱為序貫超濾。統(tǒng)稱為序貫治療。序貫超濾透析的優(yōu)點(diǎn) 常規(guī)血液透析將彌散透析和超濾脫水同時(shí)進(jìn)行，由于它對(duì)小分子溶質(zhì)彌散速度快，致血漿晶體滲透壓濃度低，血管內(nèi)水分移向細(xì)胞間質(zhì)；又因透析時(shí)超濾清除水分，超濾量常偏多，故易引起血容量不足；加上醋酸鹽透析液和透析時(shí)低氧血癥等因素影響，易發(fā)生癥狀性低血壓。 序貫超濾透析在單超時(shí)不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析；在單純彌散時(shí)不用負(fù)壓超濾脫水，只單純清除溶質(zhì)。這樣可顯著降低癥狀性低血壓發(fā)生率，特別適合于治療伴有心力衰竭的急、慢性腎功能衰竭患者的急救。適應(yīng)癥 單超治療最初僅用于循環(huán)血容量過多，特別是在透析脫水過程中易發(fā)生

3、低血壓的患者。目前，其應(yīng)用范圍已明顯擴(kuò)大，常用于：1、藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫：實(shí)踐證明，對(duì)這類患者使用單超治療，不僅水腫得到了控制或消除，而且飲食、睡眠也得到了明顯的改善。 2、難治性心力衰竭：由于單超技術(shù)使患者心臟前負(fù)荷減少，容量負(fù)荷減輕，因此單超治療后患者心臟收縮力增強(qiáng)，功能改善明顯，且發(fā)生低血壓的機(jī)會(huì)少。 3、急、慢性肺水腫：單超是挽救各種急性、亞急性肺水腫患者一項(xiàng)行之有效，且強(qiáng)有力的搶救措施，挽救患者于分秒之間，這是任何藥物治療無法比擬的。近年來研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)由心衰引起的慢性間質(zhì)水腫，單超也有獨(dú)到的治療之處。4、呼吸功能衰竭：對(duì)由造血組織增生引起的呼吸衰竭，使用單超合

4、并低流量吸氧的方法有一定的療效。適應(yīng)癥5、患者腹膜透析患者脫水不足：對(duì)此類患者，單超可作為一項(xiàng)輔助治療，以促進(jìn)腹透患者維持一個(gè)良好的血液動(dòng)力學(xué)平衡。6、透析相關(guān)性腹水的治療：這類血透患者，幾乎都伴隨著有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，因而極易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。使用單超治療，不僅在保持血壓的前提下，脫出更多的水分，而且在超濾期間導(dǎo)致血液濃縮、血漿蛋白濃度增加和血漿膠體滲透壓增加，使腹水有所減輕。7、治療Cooley貧血性心肌病心衰：亦稱地中海貧血，是一種由于血紅蛋白的基因發(fā)生突變所引起的遺傳性疾病，本病晚期的一種重要并發(fā)癥是擴(kuò)張性心肌病。單超治療對(duì)此病有暫時(shí)性地緩解作用。8、治療頭痛：對(duì)透析治療中經(jīng)

5、常出現(xiàn)頭痛，并且與血壓無關(guān)的患者，采用單超治療效果肯定。禁忌證IUF無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。1、嚴(yán)重低血壓。2、致命性心律失常。3、存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。治療前患者病情評(píng)估（一）生命體征評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。（二）血容量狀態(tài)評(píng)估全面了解患者容量負(fù)荷狀態(tài)，如水腫程度、體位（能否平臥）、心臟舒張期奔馬律、雙肺底部濕性羅音及胸、腹腔積液情況等。如條件允許，應(yīng)測定中心靜脈壓（CVP）和（或）肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP），以客觀評(píng)估患者的血容量狀態(tài)。設(shè)備、濾器、通路選擇設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純

6、超濾過程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。透析器或血濾器選擇推薦選擇中、高通量的透析器或血濾器，可根據(jù)患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的濾器面積。血管通路臨時(shí)（中心靜脈導(dǎo)管）或長期血管通路（內(nèi)瘺）抗凝方案 患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療。常用方案：1、普通肝素首劑量0.31.0 mg/kg，追加劑量0.10.5mg/kgh，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用），治療結(jié)束前3060 分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。 2、低分子肝素一般選擇6080IU/kg（40005000IU），推薦在治療前2

7、030 分鐘靜脈注射，無需追加劑量。 3 、阿加曲班用于肝素過敏、合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥或先天性、后天性抗凝血酶 活性在 50% 以下的患者，一般首劑量250g/kg 、追加劑量2g/(kgmin) ， 或2g/(kgmin)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。操作程序 5、根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和治療要求設(shè)置超濾量、超濾時(shí)間；通常超濾率設(shè)定為12 L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。 6、嚴(yán)格無菌操作，建立患者的血管通路，并給予抗凝藥物。 7、調(diào)整血流量，血流量由50ml/min 開始，根據(jù)患者病情變化，緩慢提升血流量至150ml

8、200ml/min，并依據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。血流量與超濾率一般為4：1，當(dāng)血流量過低不能滿足超濾率要求時(shí)，機(jī)器將會(huì)報(bào)警。 8、完成目標(biāo)超濾量后，將血流量調(diào)整至80100ml/min，用生理鹽水回血后下機(jī)，結(jié)束單純超濾治療。操作過程中監(jiān)測指標(biāo)1、單純超濾過程中注意監(jiān)測患者的心率、血壓等循環(huán)狀態(tài)指標(biāo)，有條件的醫(yī)院推薦監(jiān)測患者的有效循環(huán)血量情況，依據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)變化，調(diào)整超濾率。 2、單純超濾過程中注意監(jiān)測動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓以及濾器的凝血情況，有條件的醫(yī)院推薦監(jiān)測凝血參數(shù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝藥物用量，必要時(shí)可用生理鹽水100ml 沖洗濾器。治療時(shí)身體指征變化溶質(zhì)的變化 臨床應(yīng)用IUF目的只是為在

9、短時(shí)間內(nèi)除掉多量水分約l0003000ml，但超濾液中溶質(zhì)濃度與血漿相近，所以通過IUF達(dá)到清除溶質(zhì)的目的是不夠的，特別對(duì)尿素、肌酐等溶質(zhì)，但對(duì)鈉的清除還是滿意的。酸堿變化IUF 除水時(shí)開始15分鐘，血漿pH值輕度降低，實(shí)驗(yàn)證實(shí)是由于HCO3下降之故。然后pH逐漸回升到治療前水平，但此時(shí)PCO2明顯下降，說明是對(duì)代謝性酸中毒的呼吸代償，同時(shí)伴有輕度PO2下降。用負(fù)壓得到的超濾液pH值和HCO3濃度都高于血漿，說明由于Gibbs-Donnon效應(yīng)，血漿HCO3進(jìn)入超濾液增多。血液學(xué)變化 Ing等研究了10例慢性透析患者用負(fù)壓超濾1小時(shí)后的血液學(xué)變化(透析器面積1.86m2，超濾速度2535mlm

10、in)。在超濾前與后沒有發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白原、血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白有差異，血漿FDP總量低于10ugml，超濾后沒有變化。 Gibbs-Donnon效應(yīng):蛋白質(zhì)陰離子不能透出半透膜，可溶性陰離子如Cl-、HCO3-可通過半透膜，同時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)的陽離子（如Na）亦因蛋白質(zhì)陰離子不能透出而被吸引在血管內(nèi)。因此，其最后的結(jié)果是組織間液中的陰離子 Cl- HCO3-等要比血漿內(nèi)高，而陽離子如 Na 等則相反，在組織間液中要比血漿中略低。治療并發(fā)癥及處理濾器破膜漏血由于濾器質(zhì)量或運(yùn)輸及存放損壞，或跨膜壓過高可導(dǎo)致濾器破膜，血液進(jìn)入超濾液內(nèi)，可見超濾液粉紅色，此時(shí)必須立即更換濾器。濾器和管路凝血由于患者存在

11、高凝狀態(tài)，或使用的抗凝藥物劑量不足，或因靜脈回血不暢，血流緩慢或血壓降低等原因均可導(dǎo)致濾器和管路發(fā)生凝血，此時(shí)應(yīng)立即增加抗凝藥物（肝素或低分子肝素）劑量；有條件的醫(yī)院應(yīng)急檢抗凝血酶活性，如果患者抗凝血酶活性低于50%，應(yīng)改用阿加曲班作為抗凝藥物；若靜脈壓、跨膜壓在短時(shí)間內(nèi)突然升高，管路、濾器顏色加深，應(yīng)立即回血，避免凝血；若在下機(jī)時(shí)回血阻力突然升高，懷疑濾器管路有凝血時(shí)，應(yīng)立即停止回血，以免血栓進(jìn)入體內(nèi)。治療并發(fā)癥及處理高鉀血癥 在超濾量3L后，有效循環(huán)血容量的下降將刺激交感神經(jīng)興奮，促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，一些患者會(huì)發(fā)生反跳性高鉀血癥，因而需注意對(duì)患者的血清鉀含量和心電圖進(jìn)行監(jiān)測。加重

12、心肌缺血 對(duì)處于終末期的冠心病患者進(jìn)行單超治療，在心臟功能增加的同時(shí)，氧耗也增加，因此心肌缺血可能加重。如果患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩伴有胸悶，應(yīng)終止透析并回輸生理鹽水。加重腎臟缺血 對(duì)有些病例，單超可能加重腎缺血，因此在制定治療方案時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意防止對(duì)腎臟血供產(chǎn)生的不良影響。治療注意事項(xiàng) （一） 患者血細(xì)胞比容（Hct）水平越高，越容易在單純超濾過程中因血液濃縮、血液粘度上升而使血流阻力增加。因此對(duì)于Hct 較高的患者，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝藥物的劑量。 （二） 患者血清白蛋白水平越高，單純超濾過程中血清蛋白成份越容易黏附于濾器膜上，而影響超濾效果；若血清白蛋白水平過低，血漿膠體滲透壓下降，可以導(dǎo)致單純超濾過程中患者組織間隙中的水分回流入血減少，血管再充盈不足，容易發(fā)生低血壓而難以完成超濾目標(biāo)，此類患者在單純超濾過程中是否補(bǔ)充血清白蛋白制劑，應(yīng)依據(jù)臨床實(shí)際情況做出判斷。 （三） 注意監(jiān)測體溫。單純超濾時(shí)，無透析液流動(dòng)，可使體溫下降，溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。