機械通氣病人的管理課件

1、機械通氣病人的管理主要內容人工氣道的建立人工氣道固定呼吸機的連接氣道濕化吸痰監(jiān)測報警處理感染預防人工氣道的建立人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導管而形成的呼吸通道維持通暢的氣體交換通路建立清除分泌物的途徑進行機械通氣檢查氣管插管位置的方法聽診插管前后應聽診兩肺呼吸音是否對稱，聽診胃部沒有氣過水聲，且胃腸無膨脹。觀察若雙側胸部膨脹一致，證明插管在氣管內若氣管插管內有冷凝濕化氣，證明插管位于氣管內氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法 經(jīng)鼻氣管導管固定：剪一根長10cm，寬2.5cm白布紋膠布，從中間剪開6.5cm。寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細長膠布分別

2、環(huán)繞在氣管導管外露的部分。在氣管導管上做好深度標志；經(jīng)常檢查氣管導管深度；一般鼻插管留在鼻腔外導管長度為3-4cm；口腔插管則5-6cm長的留在口腔外。 氣管切開置管的固定準備兩根布帶，一長一短，分別系于導管的兩側，將長的一根繞過頸后，在頸部左側或右側打一死結，其松緊度以容納一個手指為宜。呼吸機的連接呼吸機的管道分為吸氣支和呼氣支兩部分。在病人端通過“Y”型管與病人相連。氣道濕化的方法恒溫濕化器霧化吸入給藥溫濕交換過濾器（HME）氣道內直接滴入 氣道濕化不足的危害 纖毛運動削弱 增加排痰困難及缺氧 引起或加重炎癥 降低肺的順應性判斷濕化效果的標準濕化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內

3、有干鳴音；導管內可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。判斷濕化效果的標準濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內痰鳴音多；病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變.恒溫濕化器 人工鼻的應用模擬人體解剖濕化系統(tǒng)與呼吸機連接，將呼出氣體的熱量和水氣收集和利用，以溫熱和濕化吸入的氣體。24小時更換一次。 人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。 溫濕交換過濾器不適用于：分泌物粘稠的患者非常大或非常小潮氣量的患者呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者，如氣管食管瘺低體溫（T32）的患者注意霧化治

4、療時，應從通氣機管路中摘除人工鼻 濕化液的選擇過去：生理鹽水現(xiàn)在：0.45%的氯化鈉。濕化液的量：根據(jù)病情、痰液的粘稠度調整。 一般每天在250-500毫升左右。目標：病人分泌物稀薄、痰液易咳出 吸 痰保持氣道通暢清除氣道分泌物獲得化驗標本適時吸痰淺層吸痰有關吸引的推薦方法適時吸痰吸痰時機距病人50cm左左右聽到痰鳴音肺部聽診呼吸機高壓報警適時吸痰過去：定時每12小時1次現(xiàn)在：必要時再操作。適應癥：（1）呼吸音減弱； （2）呼吸困難； （3）在氣道導管可看 到分泌物 （4）痰嗚音或呼吸哮嗚音； （5）氣道壓力增高； （6）不明原因的SPO2下降。 淺層吸痰是指吸痰管插入的深度以氣管內導管長度加

5、0.51cm為準，輕輕旋轉吸痰管，邊吸邊提，直到吸痰管退出氣管導管，吸痰時間不超過15秒。 傳統(tǒng)吸痰是操作者憑感覺插入吸管的深度，通常是插到有阻力為止。易導致心律失常、氣道粘膜損傷、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。評估：吸引前后聽診肺呼吸音。解釋：吸引是一種恐懼又不舒適的過程，所以吸引前后均給病人解釋與安慰。吸引前給氧：吸引可引起低氧血癥，從而導致心律失常、低血壓、吸引前給氧可防此類并發(fā)癥。感染控制：吸引增加了感染的危險，吸引前后均應洗手，有條件時穿一次性圍裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。吸痰管的選擇：大的吸痰管可引起不必要的損傷，而小的吸痰管有可能不能有效地清除分泌物。應小于導管直徑的1/2

6、負壓的選擇：壓力過高易損傷氣管內壁，壓力過低，使吸痰不凈，負壓應保持在80150mmHg。吸引的的停留時間：每次吸引在815秒，以防止低氧血癥及創(chuàng)傷。吸痰次數(shù)：每次吸痰時，吸引的次數(shù)不應超過3次。氧氣的再連接：每次吸引后，應盡快將氧氣連接病人，最好在10秒鐘之內。有關吸引的注意點吸痰過程中的監(jiān)測生命體征：血壓、SpO2、心率、心律、呼吸頻率和呼吸型態(tài)吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無氣道內出血的表現(xiàn)吸痰的方式開放式 密閉式 1. 有利于感染的控制 2. 減少肺容積的下降 3. 維持較好氧合狀態(tài) 4. 保持血流動力學穩(wěn)定 5. 提高工作效率痰液粘稠度的判別標準度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，

7、吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留度（中度粘痰）痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易于被水沖洗干凈度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈 氣囊的管理以往：常規(guī)定時放氣充氣。目前：氣囊定時放氣是不需要的。非常規(guī)性的放氣或調整仍然十分必要的。每48小時監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力應保持在2.45Kpa以下。檢查氣囊是否有故障： 聽：有無漏氣聲。看：口鼻有無氣體漏出。 試：氣囊放氣量與充氣量是否相等。 查：導管位置有無改變致漏氣。氣囊的充氣方法為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用2種方法： - 最小漏氣技術（M

8、LT） - 最小閉合容量技術（MOV）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力一定要保持在18mmHg(25cmH2O)以下 最小閉合容量技術（MOV） 定義當氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出 步驟將聽診器置于氣管處，向氣囊內注氣直到聽不到漏氣聲為止抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止最小漏氣技術（MLT）定義氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出步驟同MOV然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時聽到少量漏氣為止 MOV優(yōu)點:不易發(fā)生誤吸不影響潮氣量有助于氣道內導管的固定缺點:比MLT易發(fā)生氣道損傷MLT優(yōu)點:減少潛在的氣道損傷（與MOV相比）缺點:易發(fā)生誤吸對潮氣量

9、有影響導管移位氣囊上氣管粘膜干燥定時檢測氣囊壓力氣囊上分泌物清理聲門下吸引通氣效果觀察神志末梢循環(huán)血壓脈搏胸廓起伏血氣分析TV和MV人機協(xié)調常見報警的處理氣道壓下限-脫管、氣囊破裂、充氣不足氣道壓上限-痰、折、對抗、順應性低、積水杯氣源報警-空氣、氧氣壓力電源報警-斷電、蓄電池TV或MV低限-漏氣、輔助通氣不足、自主呼吸弱TV或MV高限-自主呼吸強、報警限不當氧濃度報警-氣源、氧電池呼吸暫停-自主呼吸停止、觸發(fā)靈敏度不當預防呼吸機相關性肺炎（VAP) 是最常見的并發(fā)癥。引起的因素：1、人工氣道建立，濕化、霧化裝置的應用及吸痰與氣道內滴注均增加了病原菌侵入的機會。2、分泌物排出不暢。3、局部和全

10、身的免疫防御功能減弱。4、全身營養(yǎng)狀況減退。5、廣譜抗生素的應用等。危險因素氣管插管：拔、插管使口咽部定植菌進入下呼吸道再插管經(jīng)鼻插管氣管切開：屏障功能下降鼻胃管：鼻飼液返流仰臥位：胃液返流誤吸先前使用抗生素：敏感菌被殺滅耐藥菌存活止酸藥：降低胃液酸堿度殺菌力下降昏迷：咳嗽排痰能力下降誤吸：肺部感染腸內營養(yǎng)：返流誤吸用肌松劑：咳嗽排痰能力下降年齡0歲：年老體弱器官衰竭預防VAP的有效措施盡早去除胃管或人工氣道洗手半臥位避免不必要的重復插管營養(yǎng)支持處理冷凝水持續(xù)聲門下吸引合適的氣囊壓力控制應激性潰瘍預防用藥洗必泰漱口液其他病室的要求：1、經(jīng)常通風。2、減少或謝絕探視。3、床頭柜、床欄、床頭椅每日用250-500mg / L有效氯擦拭。4、地面每日用250mg -500mg/ L有效氯拖擦2次。5、空氣消毒。6、每月對空氣、物體表面進行細菌培養(yǎng)、監(jiān)測。操作要求：醫(yī)護人員任何操作前后均要認真進行有效的洗手。操作前帶好口罩、帽子、戴手套。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。定時做呼吸道分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏檢查。 預防感染 加強口腔護理,根據(jù)口腔pH選用口腔清洗液,減少口腔細菌定植。3-4次/天吸痰時嚴格無菌操作,遵循先氣道后口腔的原則,吸引連接管一人一用.細菌培養(yǎng)呼吸機管路氣管深部的分泌物 預防感染吸入性肺炎的預防病人病情允